何雙雙

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院設(shè)備與物資采購(gòu)處，上海 200080)

前列腺癌是僅次于肺癌的男性第二大常見(jiàn)癌癥。男性前列腺外科切除手術(shù)的精度要求很高，而達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在技術(shù)方面具有視野清晰、機(jī)械臂靈活、術(shù)者不易疲勞等顯著優(yōu)勢(shì)[1-2]。本研究將本院2019年1月1日至2020年11月30日的79例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)(簡(jiǎn)稱：達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù))和114例傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)(簡(jiǎn)稱：腹腔鏡手術(shù))的前列腺癌患者進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，通過(guò)對(duì)比達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)療安全、住院指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等，對(duì)相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療指標(biāo)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究將為推動(dòng)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在前列腺癌領(lǐng)域的發(fā)展提供衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)上的決策依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源和觀察指標(biāo)研究回顧性選取上海某三甲醫(yī)院2019年1月1日至2020年11月30日進(jìn)行達(dá)芬奇機(jī)器人和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的前列腺癌根治術(shù)患者資料，比較兩組患者的基線一般資料(年齡、身高、體重、身體治療指數(shù)BMI、術(shù)前TPSA、Gleason評(píng)分和腫瘤分期)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用明細(xì)等指標(biāo)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用EpiData3.0雙人雙遍核對(duì)錄入數(shù)據(jù)，用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。分類資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基礎(chǔ)情況對(duì)比分析對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組兩組患者的年齡、身高、體重、BMI、術(shù)前TPSA、Gleason評(píng)分和腫瘤分期的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示均衡可比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組患者一般資料比較

2.2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)對(duì)比分析針對(duì)兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于腹腔鏡手術(shù)組，但是在術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間4個(gè)指標(biāo)上均顯著優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)組(P<0.05)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白(Hb)下降水平和術(shù)前術(shù)后紅細(xì)胞壓積(HCT)下降水平3個(gè)指標(biāo)上兩組均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的衛(wèi)生費(fèi)用對(duì)比分析針對(duì)兩組患者醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)組的治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和手術(shù)總費(fèi)用均顯著低于腹腔鏡手術(shù)組(P<0.05)，而衛(wèi)生材料費(fèi)、住院總費(fèi)用和自費(fèi)部分均顯著高于腹腔鏡手術(shù)組(其中自費(fèi)部分包含開(kāi)機(jī)費(fèi)30 000元)(P<0.05)。兩組患者的疾病診斷和檢查費(fèi)、西藥費(fèi)無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組患者衛(wèi)生費(fèi)用比較(單位：元)

3 討 論

3.1 達(dá)芬奇機(jī)器人和腹腔鏡組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)差異分析從醫(yī)療指標(biāo)來(lái)看，表1所展示的兩個(gè)手術(shù)組一般資料均衡可比的前提下，本研究觀察到達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于腹腔鏡手術(shù)組，這主要由于達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)需花費(fèi)一定時(shí)間來(lái)安裝機(jī)械臂，但也有研究提示隨著手術(shù)醫(yī)師操作達(dá)芬奇機(jī)器人的經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)的不斷提高，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)會(huì)接近甚至短于腹腔鏡組。本研究也發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間指標(biāo)上，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)組顯著為優(yōu)，仔細(xì)回顧病史，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)組甚至沒(méi)有輸血案例，腹腔鏡組則有4例。

從手術(shù)的成熟度看，兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡，無(wú)二次手術(shù)，均在拔出引流管后痊愈出院；以上證實(shí)機(jī)器人手術(shù)的精細(xì)、創(chuàng)口小、愈合性好等特點(diǎn)，當(dāng)然，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)出血量和手術(shù)醫(yī)師熟練程度、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切配合程度等因素相關(guān)[3]。此外，兩組在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量、術(shù)前術(shù)后Hb下降水平、術(shù)前術(shù)后HCT下降水平等手術(shù)安全性指標(biāo)上無(wú)顯著差異，可見(jiàn)相較于已經(jīng)十分成熟的腹腔鏡手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在手術(shù)安全性方面也十分可靠，可以保障患者的手術(shù)安全，并且達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)具有很大的潛力，可以進(jìn)一步提高安全性。根據(jù)文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示[1-2]，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)，可以使血管神經(jīng)解剖清楚，結(jié)扎可靠，對(duì)周圍正常組織損害較少，患者術(shù)后恢復(fù)較快，生活質(zhì)量有明顯提高，與本研究結(jié)果一致，并與相關(guān)手術(shù)患者的術(shù)后回訪結(jié)果顯示吻合。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助系統(tǒng)因圖像分辨率高、精細(xì)度高、不易顫動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，有助于更好完成前列腺癌這種有豐富神經(jīng)和血管且要求在狹小空間進(jìn)行精細(xì)處理的手術(shù)。事實(shí)上，達(dá)芬奇機(jī)器人穩(wěn)定的手術(shù)系統(tǒng)，減少器械故障率，可以有效防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，消除醫(yī)患雙方心理障礙；如能結(jié)合觸覺(jué)反饋系統(tǒng)，可進(jìn)一步降低不確定性和風(fēng)險(xiǎn)性；最后，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線一般較短，通常采取坐姿，不易疲勞，手部不易震顫，利于完成長(zhǎng)時(shí)間而復(fù)雜的手術(shù)，這些優(yōu)勢(shì)是無(wú)法簡(jiǎn)單用數(shù)據(jù)能統(tǒng)計(jì)說(shuō)明的。

3.2 達(dá)芬奇機(jī)器人和腹腔鏡組衛(wèi)生費(fèi)用指標(biāo)對(duì)比分析從衛(wèi)生費(fèi)用評(píng)價(jià)看，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)組和腹腔鏡組總費(fèi)用、自付費(fèi)用差異顯著，達(dá)芬奇機(jī)器人組總費(fèi)用平均高出26 019.37元，自付費(fèi)用平均高出31 209.39元；高出的費(fèi)用主要?dú)w因于手術(shù)當(dāng)天30 000元的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助操作收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且這筆手術(shù)費(fèi)醫(yī)保是無(wú)法報(bào)銷的。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為一個(gè)發(fā)展中的甲類大型醫(yī)用設(shè)備，是一把雙刃劍，依據(jù)本研究的醫(yī)療數(shù)據(jù)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，可認(rèn)為，其并不能完全替代傳統(tǒng)的腔鏡手術(shù)方式。

3.3 達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)的改進(jìn)與完善未來(lái)，達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)仍需在安全性和經(jīng)濟(jì)性方面不斷改進(jìn)與完善：①進(jìn)一步穩(wěn)定和升級(jí)手術(shù)系統(tǒng)(如觸覺(jué)反饋系統(tǒng))，減少器械故障，防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，消除醫(yī)患心理障礙[4-7]；②進(jìn)一步增加達(dá)芬奇機(jī)器人操作培訓(xùn)中心[8-9]，鼓勵(lì)有關(guān)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)資質(zhì)，方便外科醫(yī)師熟練達(dá)芬奇機(jī)器人的操作，增加手術(shù)安全；③加快國(guó)產(chǎn)機(jī)器人操作系統(tǒng)研發(fā)，形成競(jìng)爭(zhēng)，有效降低手術(shù)費(fèi)用，或?qū)⑦_(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)納入醫(yī)保，降低患者負(fù)擔(dān)，提高機(jī)器人技術(shù)在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上的優(yōu)勢(shì)。

總之，本研究驗(yàn)證達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的安全性，但也提示在評(píng)判臨床療效的同時(shí)，不可忽略衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。只有兩相結(jié)合，才能提出相應(yīng)完善達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)開(kāi)展規(guī)范和制度方面的可行性建議，才能為臨床醫(yī)師、患者及其家屬?zèng)Q策是否使用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)提供有益參考。