劉薇 楊玲 張玉梅 馬雙林 袁波琴 何欣

[摘要]目的：對音樂干預聯(lián)合常規(guī)護理治療重度燒傷成年患者的有效性進行系統(tǒng)評價。方法：計算機檢索包括英文數(shù)據(jù)庫[PubMed、EMbase、Medline、The Cochrane Library（2019年10期）]和中文數(shù)據(jù)庫（中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網、維普和萬方），同時檢索中國臨床試驗注冊中心（www.chictr.org.cn），收集關于音樂干預聯(lián)合常規(guī)護理治療重度燒傷成年患者的隨機對照試驗（Randomized controlled trial，RCT）。檢索時間均從建庫至2019年10月。采用RevMan 5.4統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)合并分析。結果：納入研究包括10項RCT，患者共計758例。Meta分析結果顯示：①疼痛：相比對照組，試驗組患者疼痛改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.99，95%CI（-1.70，-0.28），P=0.006];②情緒：試驗組患者焦慮[SMD=-1.03，95%CI（-1.79，-0.26），P=0.009]、抑郁[SMD=-0.60，95%CI（-1.00，-0.20），P=0.003]情緒較對照組明顯緩解，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;③血壓：治療后兩組血壓較治療前均有所降低，但組間比較治療前后血壓改變均不明顯，收縮壓[SMD=-0.47，95%CI（-1.07，0.13），P=0.12]、舒張壓[SMD=-0.44，95%CI（-0.95，0.07），P=0.09]），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;④心率：兩組患者治療前后心率改變均不明顯[SMD=-0.56，95%CI（-1.14，0.02），P=0.06]，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：當前證據(jù)表明，音樂干預聯(lián)合常規(guī)治療重度燒傷成年患者治療效果較常規(guī)治療有一定優(yōu)勢，且能夠改善患者疼痛，緩解焦慮、抑郁情緒，幫助維持血壓、心率的平穩(wěn)。鑒于納入研究的局限性，上述結論有待進一步驗證。

[關鍵詞]音樂干預;重度燒傷;成年患者;隨機對照試驗;Meta分析;系統(tǒng)評價

[中圖分類號]R473? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）04-0153-06

Application Effect of Music Intervention Combined with Conventional Nursing in Adult Patients with Severe Burn： A Meta-analysis

LIU Wei，YANG Ling，ZHANG Yu-mei，MA Shuang-lin，YUAN Bo-qin，HE Xin

（Department of Burns，the First Affiliated Hospital of Army Military Medical University，Chongqing 400038，China）

Abstract： Objective? To systematically evaluate the effectiveness of music intervention combined with conventional nursing in the treatment of adult patients with severe burn. Methods? We searched Pubmed， EMbase， Medline， The Cochrane Library （Issue 10， 2019）， CBM， CNKI， VIP and WanFang Data and the Chinese clinical trial registration center （www.chictr.org.cn） to collect Randomized controlled trials （RCT） of music therapy combined with conventional therapy for adult patients with severe burn from inception to October 2019. Meta-analysis was performed using RevMan 5.4 software. Results? A total of 10 RCT were included for a total of 758 patients. The results demonstrated that： the music therapy group exhibited significant treatment effect on pain [SMD=-0.99， 95% CI（-1.70， -0.28）， P=0.006]， anxiety [SMD=-1.03， 95% CI （-1.79， -0.26）， P=0.009]， and depression [SMD=-0.60， 95% CI（-1.00， -0.20）， P=0.003]. But there were no significant differences between two groups on changes of blood pressure {systolic pressure [SMD=-0.47， 95% CI（-1.07， 0.13）， P=0.12]， diastolic blood pressure [SMD=-0.44， 95% CI （-0.95，0.07）， P=0.09]}， heart rate[SMD=-0.56， 95% CI（-1.14，0.02）， P=0.06]. Conclusion? The overall results indicate that music therapy combined with conventional treatment for severe burn patients has certain advantage compared with regular treatment. It can significant relieve pain， anxiety and depression， and help maintain blood pressure and heart rate. However， due to limitations in the quality and quantity of enrolled researches， studies of higher quality are needed to verify the conclusion described above.

Key words： music intervention; severe burn; adult patients; randomized controlled trials; Meta analysis; systematic review

燒傷（Burn）是由高熱蒸汽、化學品、火焰或炙熱液體等造成的肉體或皮膚黏膜傷害，目前已成為一項全球性公共衛(wèi)生問題[1]。燒傷作為臨床急癥，可誘發(fā)機體應激反應，包括生理和心理狀態(tài)的改變，重度燒傷患者隨之產生的焦慮、抑郁等異常心理不但增加治療難度，更會對預后造成嚴重影響[2-3]。因此，燒傷患者應更加強調整體、全面的統(tǒng)籌治療，創(chuàng)面修復與身心治療相結合，尤其在重度燒傷患者治療過程中，心理干預應貫穿始終[4]。20世紀中葉以來，音樂治療已成為一種具體醫(yī)療手段在臨床中應用。將具有一定治療作用的音樂以傾聽欣賞的方式播放給患者，以改善疾病和修復創(chuàng)傷[5]。近期，隨著音樂干預的推廣與普及，如何通過音樂干預有效控制疼痛，調節(jié)情緒，改善預后已成為燒傷治療的關注熱點。目前，雖對音樂用于燒傷治療有一定報道，但未系統(tǒng)性地對已發(fā)表的各項研究進行合并分析，其具體作用機制仍有待驗證。鑒于此，本文將整合目前證據(jù)，合并分析國內外相關隨機對照研究（Randomized controlled trial，RCT）[6-15]各項指標，以期為該療法在重癥燒傷患者中的應用提供依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 文獻檢索、篩選及資料提?。簷z索式見圖1（Pubmed為例）。英文數(shù)據(jù)庫[The Cochrane Library（2019年10期）、PubMed、Embase]、中文數(shù)據(jù)庫[中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、知網（CNKI）、維普（VIP）和萬方（Wanfang）]的檢索均包括主題詞和自由詞，分別以“music therapy”，“burns”，“燒傷”，“音樂療法”等為檢索詞進行檢索，時限設置由建庫至2019年10月。同時補充檢索灰色文獻。

通過“EndNote X9”對文獻進行合并與剔重后，由2位研究者對全文進行人工判讀，方式為：按照制定的納入和排除標準進行背對背文獻篩選、資料提取，最后對結果進行交叉核對，若有分歧，通過第3位研究人員協(xié)商解決。數(shù)據(jù)缺失問題采用包括郵件聯(lián)系等方式與原文作者獲得聯(lián)系以獲取更多信息。數(shù)據(jù)提取內容包括：來源國家/地區(qū)、樣本量、年齡、測量工具、TBSA%等內容。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 研究類型：國內外公開發(fā)表的隨機對照研究（Randomized controlled trial，RCT）。

1.2.2 研究對象：①臨床明確診斷的重度燒傷患者;②年齡≥18歲;③無呼吸系統(tǒng)損傷;④燒傷后72h;⑤無溝通障礙;⑥無聽力障礙;⑦住院時間不低于3d。

1.2.3 干預措施：對照組采用常規(guī)護理模式，主要包括清理創(chuàng)面及處理、抗休克與感染、植皮及其他常規(guī)護理措施;試驗組在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合音樂干預。同一研究中試驗組與對照組常規(guī)治療方案必須保持一致，給藥劑量、療程不限。音樂干預內容包括現(xiàn)場或錄制音樂，音樂風格、時間不限。

1.2.4 結局指標：①疼痛（由治療前后評分差異判斷改善程度）;②情緒（包括焦慮、抑郁，由治療前后評分差異判斷緩解程度）;③血壓;④心率。

1.2.5 排除標準：①中、英文之外的其他研究;②有既往音樂治療史;③燒傷急性期患者;④存在急性或慢性精神疾病者;④阿爾茲海默癥者;⑤存在藥物濫用及成癮史者;⑥重復發(fā)表或原始數(shù)據(jù)無法獲得的研究。

1.3 納入研究偏倚評價：Cochrane系統(tǒng)評價員手冊（5.1.0版）對納入的RCTs的偏倚評價共列出了7項參考條目：隨機方法、分配隱藏、盲法實施（過程實施與結果評估）、致盲結果評估、數(shù)據(jù)完整與否、選擇性報道與否以及其他偏倚風險，本研究根據(jù)以上7項條目對納入研究進行嚴格的方法學質量評價，以確保研究結果的可信度。

1.4 數(shù)據(jù)分析：數(shù)據(jù)合并分析采用RevMan 5.4軟件，納入研究的統(tǒng)計異質性評估采用卡方檢驗，顯著性水平為α=0.05，隨機效應模型應用于存在明顯異質性的研究，即定量分析顯示I2≥50%，固定效應模型則應用于I2<50%時，此時認為納入研究間異質性較小。明顯臨床異質性處理方式包括亞組分析或敏感性分析，或僅行描述性分析。采用標準化均數(shù)差（Standard mean difference，SMD）、相對危險度（Risk ratio，RR）表示效應量，區(qū)間估計采用95%可信區(qū)間。

2? 結果

2.1 文獻檢索和篩選結果：采用Endnote X9進行初檢剔重后初步納入文獻124篇，根據(jù)納入和排除標準，通過人工閱讀全文后，最終納入符合標準的文獻共10篇[6-15]。文獻篩選流程見圖2。

2.2 納入研究基本情況：10個RCT研究[6-15]共納入758例患者，試驗組380例，對照組378例。各研究均對患者基本情況，測量工具，結局指標進行了報道

2.3 Meta分析結果

2.3.1 疼痛：6篇文獻[6-9，11，14]研究報道了兩組患者治療前后的疼痛評分，Meta分析結果顯示，相較對照組，試驗組患者疼痛改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.99，95%CI（-1.70，-0.28），P=0.006]

2.3.2 情緒：9篇文獻[6-13，15]研究報道了兩組患者治療前后的焦慮評分，另有兩項研究[12，15]報道了兩組患者的抑郁評分，隨機效應模型（I2=95%，P<0.00001;I2=0%，P=0.95）。Meta分析結果顯示，相較對照組，試驗組患者焦慮、抑郁情緒均明顯緩解，差異具有統(tǒng)計學意義[焦慮：SMD=-1.03，95%CI（-1.79，-0.26），P=0.009;抑郁：SMD=-0.60，95%CI（-1.00，-0.20），P=0.003]

2.3.3 血壓：4篇文獻[7，9-10，13]研究報道了兩組患者治療前后的收縮壓與舒張壓，Meta分析結果顯示，治療后兩組血壓較治療前均有所降低，但組間比較，治療前后血壓改變均不明顯，差異無統(tǒng)計學意義[收縮壓：SMD=-0.47，95%CI（-1.07，0.13），P=0.12;舒張壓：SMD=-0.44，95%CI（-0.95，0.07），P=0.09]

2.3.4 心率：4篇文獻[7，9-10，13]研究報道了兩組患者治療前后的心率，Meta分析結果顯示，兩組患者治療前后心率改變均不明顯，差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.56，95%CI（-1.14，0.02），P=0.06]

3? 討論

3.1 音樂干預在重度燒傷患者治療中的效果分析：燒傷是一項全球性公共衛(wèi)生問題，據(jù)報道，中國每年約有2 700萬人承受著不同程度燒傷造成的痛苦，其中大約有13萬人會因燒傷而喪命[16]。燒傷對身體造成傷害的同時，繼發(fā)的創(chuàng)傷后應激與精神壓力更易發(fā)生心理性損傷（如焦慮、抑郁等），需要特別重視和給予積極干預。音樂療法自20世紀末傳入我國，在醫(yī)療領域已取得了一定的發(fā)展。本次采用標準化均數(shù)差SMD（Standerd mean difference）來表示合并效應量，將結果分為疼痛、情緒及生理指標改變三個部分進行分析，通過治療前后測量結果的改變程度判斷療效。本研究Meta分析中，就疼痛而言，納入研究通過NRS、VAS等評分量表對患者治療前后疼痛程度進行統(tǒng)計，合并分析結果顯示，應用音樂干預聯(lián)合常規(guī)治療的試驗組疼痛改善較對照組更加顯著。疼痛作為人體5項生命特征之一，存在于重度燒傷患者治療的全過程，由于頻繁換藥引起的劇烈疼痛不僅降低患者治療依從性，更加深心理恐懼與障礙，音樂治療作為非藥物性疼痛干預措施，主要機制為通過聽覺分散提高痛閾[17]。

在情緒調節(jié)方面，燒傷患者由于環(huán)境改變，長期制動等原因，80%以上存在煩躁、焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒。本研究分析結果顯示，相較對照組，試驗組患者在治療后焦慮、抑郁情緒均得到較大程度改善。這與2017年Jinyi等[18]的研究結果一致。而其原理說法各異，包括其通過降低植物神經興奮性，減少交感神經活動，喚起愉悅感;以及“共振”學說，即使音樂的旋律與身體達到和諧共振，調節(jié)機體細胞的興奮與抑郁程度，從而達到改善內臟、軀體活動，調節(jié)心理狀態(tài)的作用[19]。

在生理指標改善方面，本研究結果顯示，試驗組血壓、心率較治療前略有降低，但改變程度與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義。音樂治療主要通過將聲波信號作用于內分泌調節(jié)中樞，如丘腦等，通過減少腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌，誘導NO的生成和釋放，降低血壓[20]。同時，上調內啡肽及褪黑素的水平，抑制甲狀腺軸的活動，還可以調節(jié)生物節(jié)律，從而產生鎮(zhèn)靜、催眠作用，使心率趨于平穩(wěn)[21-22]。

3.2 研究的局限性及對未來研究的啟示

3.2.1 局限性：本研究經過深入檢索，采用嚴格的納入和排除標準，結果有較高的可信度和穩(wěn)定性。但仍存在以下局限性：①納入研究僅針對重度燒傷患者，存在人群選擇偏倚;②結局指標的測量運用到各項不同的評價量表，是否對結果的一致性產生一定影響無法判斷;③存在患者信息描述不全情況;④納入研究均為RCTs，入組的嚴格標準限制了結果的外推與適用性。

3.2.2 對未來研究的啟示：考慮到本次研究的局限性，未來研究應注重擴展樣本量與人群范圍，并開展真實世界研究，進一步論證。同時，由于國內外研究報告質量及完整性存在差距，導致合并分析存在一定偏倚，未來仍需要多學科專家聯(lián)合制定相關規(guī)范以改善研究文獻的質量。

綜上，音樂干預作為一種整體性的輔助干預措施，具有非侵入性、易獲得、可長期運用等特點，聯(lián)合常規(guī)治療相比單純常規(guī)治療在重度燒傷患者治療過程中表現(xiàn)出較好的療效和安全性，在改善疼痛，調節(jié)情緒，穩(wěn)定機體內環(huán)境等方面具有積極作用。臨床工作者可根據(jù)具體情況，選擇將此療法在燒傷治療實踐應用中進行推廣。

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[收稿日期]2020-05-12

本文引用格式：劉薇，楊玲，張玉梅，等.音樂干預聯(lián)合常規(guī)護理在重度燒傷成年患者中的應用效果的Meta分析[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（4）：153-158.