趙 俐 鐘 鑫 郭義紅 劉珮瑜 岳乾軍

1.廣東省東莞市婦幼保健院中醫(yī)婦科，廣東東莞 523000；2.廣東省東莞市婦幼保健院生殖免疫科，廣東東莞 523000；3.廣東省東莞市婦幼保健院康復(fù)科，廣東東莞 523000

正常妊娠狀態(tài)下，胚胎擁有的父方基因相當(dāng)于母體的外來抗原，母體免疫系統(tǒng)對其產(chǎn)生妊娠免疫耐受，但是當(dāng)該平衡被打破時，則會使胚胎受到來自母體的免疫攻擊，導(dǎo)致自然流產(chǎn)的發(fā)生[1]。連續(xù)自然流產(chǎn)兩次或兩次以上稱為反復(fù)自然流產(chǎn)，其中原因不明者稱為原因不明性流產(chǎn)[2]。近年來有學(xué)者提出經(jīng)中醫(yī)治療免疫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)療效顯著，且能明顯改善患者臨床不適癥狀，但還缺少深入研究[3-4]。本研究選取我院收治的同種免疫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者106例作為研究對象，探討加味定經(jīng)湯治療同種免疫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的機制?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2—9月來我院就診的同種免疫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者106例為研究對象，根據(jù)治療方法分為觀察組和對照組各53例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷指南，流產(chǎn)2次或以上；②夫妻和(或)胚胎染色體正常，無遺傳病史；③婦檢、超聲檢查等檢查排除器質(zhì)性病變和生殖器官解剖畸形；④月經(jīng)周期正常，基礎(chǔ)體溫雙相，超聲監(jiān)測排卵正常；⑤男方精液分析正常；⑥性激素、甲狀腺功能等內(nèi)分泌檢查均正常；⑦排除生殖道感染性疾病；⑧自身抗體如抗核抗體等均為陰性,女方優(yōu)生四項陰性；⑨與血凝有關(guān)檢查如血小板聚集實驗等均正常；⑩巨細(xì)胞病毒等病原體檢查均陰性；?封閉抗體陰性、NK細(xì)胞數(shù)量達(dá)到或超過15%、輔助型 T細(xì)胞1（T helper 1 cell，Th1）/輔助型T細(xì)胞2（T helper 2 cell，Th2）平衡向Th1偏移。腎虛肝郁血瘀證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》和《中醫(yī)婦科學(xué)》擬定[6]。嚴(yán)格按照入選標(biāo)準(zhǔn)入組病例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入和雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后不配合的病例需予剔除。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①納入后未按方案規(guī)定進(jìn)行檢查、服藥者；②試驗中依從性差而影響試驗的有效性評價者；③試驗中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或特殊情況不宜繼續(xù)接受試驗者；④受試者本人或配偶要求退出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診自身免疫疾??；②明確子宮解剖結(jié)構(gòu)異常；③感染；④高凝傾向。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》辨證符合肝郁腎虛血瘀證表現(xiàn)。主癥：孕早期屢孕屢墮2次及以上者。次癥：①腰膝酸軟；②神疲乏力，精神萎靡；③小腹疼痛下墜；④胃脘或脅肋脹痛、腹脹；⑤情緒抑郁或急躁易怒；⑥眼眶黯黑或面色晦暗；⑦善太息，食少納呆；⑧月經(jīng)量少或后期。舌脈：舌質(zhì)淡紅或暗紅、苔薄白、有瘀斑，脈沉、細(xì)弦或沉弦。辨證：以上主癥具備，次癥具備一項或以上，結(jié)合舌脈。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。觀察組53例，年齡23～37歲，平均（28.53±6.29）歲，平均體重為（45.16±6.58）kg，平均流產(chǎn)次數(shù)為（3.37±1.64）次；對照組53例，年齡24～39歲，平均（28.19±7.34）歲，平 均 體 重 為（44.76±6.85）kg，平 均 流 產(chǎn) 次 數(shù) 為（3.27±1.59）次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組：對中醫(yī)診斷辨證為肝郁腎虛血瘀型患者，運用《傅青主女科》定經(jīng)湯加減化裁進(jìn)行治療?；颊咦匀脒x之日起口服定經(jīng)湯為主的中藥，組成：菟絲子15 g，熟地黃10 g，杭白芍15 g，炒當(dāng)歸15 g，柴胡 6 g，淮山藥 10 g，茯苓 10 g，荊芥穗（后下）8 g，丹參10 g。并按證情加減：偏肝腎陰虛者加枸杞、山茱萸、覆盆子、制黃精等；偏腎陽虛者加肉蓯蓉、杜仲、桑寄生、仙靈脾；兼有脾氣虛者加黨參、五爪龍；血瘀兼血虛明顯者增加白芍用量加三七、雞血藤；失眠、心神不寧者加遠(yuǎn)志、石菖蒲、珍珠母；兼有帶下多者加薏苡仁、蒼術(shù)等；同時隨月經(jīng)周期有所加減變化，1劑/d，水煎分2次口服，3個月為1個療程。

對照組：行淋巴細(xì)胞主動免疫治療：取男方空腹靜脈血20 ml進(jìn)行淋巴細(xì)胞分離（需嚴(yán)格在無菌條件下操作）制成淋巴細(xì)胞混懸液。使用注射器抽取適量淋巴細(xì)胞懸液在患者前臂內(nèi)側(cè)多點皮下注射，每側(cè)注射三針。孕前每3周1次，4次為1個療程，治療4次后試受孕，若未受孕，重復(fù)1個療程治療。受孕后進(jìn)行2周1次的淋巴細(xì)胞懸液注射至孕14周。上述干預(yù)治療以癥狀明顯改善/妊娠滿14周為干預(yù)終點。兩組均隨訪至患者妊娠結(jié)束或分娩后。

1.3 觀察指標(biāo)

將各組空腹采集的靜脈血進(jìn)行常規(guī)肝素抗凝后進(jìn)行離心分離，采用FC500流式細(xì)胞儀處理，并計算兩組治療前、治療14周后、妊娠后的自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）細(xì)胞及Th1/Th2細(xì)胞因子比例。比較治療前、治療后（治療14周后）觀察組中醫(yī)證候評分，包括腰膝酸軟、情緒抑郁焦慮、神疲乏力等8項，其中腰酸膝軟、情緒抑郁焦慮、神疲乏力為10分/項，其余各項5分/項，共55分。妊娠活產(chǎn)率（%）=足月活產(chǎn)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在治療14周前后的NK、Th1/Th2比較

治療前兩組NK、Th1/Th2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組NK、Th1/Th2比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療14周前后的NK、Th1/Th2比較（）

表1 兩組治療14周前后的NK、Th1/Th2比較（）

組別 n NK細(xì)胞（%）Th1/Th2治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組 53 18.84±7.62 12.34±5.12 5.155 0.000 31.23±10.26 23.24±7.58 4.560 0.000對照組 53 18.56±7.23 14.89±6.63 2.724 0.008 30.98±9.89 26.32±8.12 2.651 0.009 t值 0.194 2.216 0.128 2.019 P值 0.847 0.029 0.899 0.046

2.2 觀察組治療14周前后中醫(yī)證候評分比較

治療后觀察組中醫(yī)證候總評分比治療前低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組在治療14周前后中醫(yī)證候評分比較（，分）

表2 觀察組在治療14周前后中醫(yī)證候評分比較（，分）

觀察組 n 情緒抑郁焦慮 腰酸膝軟 神疲乏力 小腹疼痛下墜 食少納呆治療前 53 8.24±1.76 8.47±2.26 8.53±2.13 3.43±1.15 3.41±1.06治療后 53 3.27±1.05 4.82±1.36 4.24±1.25 1.36±0.52 1.24±0.49 t值 17.655 10.074 12.646 11.940 13.528 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000觀察組 n 胃脘或脅肋脹痛、腹脹 眼眶黯黑或面色晦暗 月經(jīng)量少或后期 總評分治療前 53 3.24±1.26 3.17±1.12 3.38±1.13 41.84±8.45治療后 53 1.27±0.43 1.23±0.51 1.94±0.83 17.39±4.98 t值 10.772 11.476 7.477 18.148 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組妊娠后NK、Th1/Th2、妊娠活產(chǎn)率比較

妊娠后觀察組NK、Th1/Th2比對照組低，妊娠活產(chǎn)率比對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組妊娠后NK、Th1/Th2、妊娠活產(chǎn)率比較

3 討論

同種免疫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的主要原因是母胎免疫平衡被打破，使胎兒受到免疫系統(tǒng)的攻擊，最后導(dǎo)致流產(chǎn)[7]。淋巴細(xì)胞主動免疫治療通過注射與女方無血緣的男方淋巴液細(xì)胞給原因不明復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（URSA）患者，刺激其免疫系統(tǒng)應(yīng)答，促進(jìn)封閉抗體分泌，使妊娠后封閉抗體與胚胎中男方抗原結(jié)合，發(fā)揮封閉效應(yīng)，保證胎兒發(fā)育生長[8-9]。而我國中醫(yī)學(xué)歷代中醫(yī)文獻(xiàn)對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)早有充分的認(rèn)識，其中也記載有豐富而寶貴的診治經(jīng)驗和經(jīng)驗名方。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于“滑胎”“屢孕屢墮”，主要病因是腎虛不固，發(fā)生氣血虧虛，導(dǎo)致血脈瘀阻，郁熱內(nèi)結(jié)[10-11]。胎兒居于母體，營養(yǎng)依賴腎氣、精血。若腎虛、氣血虧虛，則胎兒不固，故孕前主張以滋腎養(yǎng)血之法為主，有利于母體調(diào)和 。

加味定經(jīng)湯以菟絲子、熟地黃補腎養(yǎng)肝，以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝以調(diào)經(jīng)，以柴胡、荊芥穗解郁疏肝、理氣調(diào)血，以淮山藥、茯苓補腎健脾，丹參活血化瘀，達(dá)到養(yǎng)腎護(hù)肝、健脾活血的效果[12-13]。

本研究中，經(jīng)治療14周后觀察組NK、Th1/Th2比對照組低，提示經(jīng)加味定經(jīng)湯治療后觀察組患者免疫平衡達(dá)到有效調(diào)節(jié)。已有研究表明，菟絲子多糖能促進(jìn)Th2因子IL-10的表達(dá)，下調(diào)Th2因子TNF-α的表達(dá)，調(diào)節(jié)Th1/Th2從而促進(jìn)母胎界面內(nèi)分泌-免疫平衡[14]。而菟絲子對Th1/Th2的調(diào)節(jié)，減少Th1分泌IFN-γ，減少NK細(xì)胞活化增殖[15-16]。經(jīng)治療14周后觀察組中醫(yī)證候評分比治療前低，說明觀察組有效改善了同種免疫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者整體癥狀，主要由于：定經(jīng)湯補腎益肝養(yǎng)血的作用在《傅青主女科·調(diào)經(jīng)篇·經(jīng)水先后無定期》中早有相關(guān)描述，對肝郁腎虛血瘀型患者治療效果顯著[17]。方中以菟絲子補益肝腎，熟地黃補血滋陰，當(dāng)歸活血補血，白芍柔肝調(diào)經(jīng)，輔以柴胡、茯苓等疏肝健脾[18-20]。而本方加味定經(jīng)湯針對患者個人癥狀進(jìn)行加減化裁，對肝郁腎虛血瘀型患者，輔以丹參，在補腎健脾的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)血活血中藥，有助于改善“滑胎”后患者的氣血損傷及血瘀停滯狀態(tài)，使患者身體得到更有效的調(diào)理[21-22]。在妊娠后觀察組NK、Th1/Th2比對照組低，妊娠活產(chǎn)率比對照組高，提示觀察組免疫系統(tǒng)在妊娠中達(dá)到良好平衡。加味定經(jīng)湯為腎肝脾同治、精氣血并調(diào)之理，根據(jù)患者癥狀變化調(diào)整藥方，更有效對個體對癥下藥，使患者處于免疫良好狀態(tài)進(jìn)行妊娠，有助于妊娠正常發(fā)展，胚胎正常發(fā)育。而對照組淋巴細(xì)胞主動免疫治療雖也有一定成效，但與觀察組加味定經(jīng)湯治療效果相比略低，另外該法價格較昂貴，操作較繁瑣，不利于普及推廣[23]。本研究為單中心對照研究，樣本例數(shù)較少，還有待后續(xù)探討。

綜上，加味定經(jīng)湯治療同種免疫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可有效調(diào)節(jié)母體的免疫狀態(tài)，降低NK，Th1/Th2向Th2偏移，改善母體整體身體機能，有助于妊娠成功，提高妊娠活產(chǎn)率，為同種免疫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的治療提供臨床依據(jù)。