田錦衛(wèi) 蘇澤春

文山州中醫(yī)醫(yī)院外科，云南 文山 663099

近年來，隨飲食習(xí)慣改變，膽囊疾患發(fā)病率呈逐步上升趨勢，常規(guī)治療手段為手術(shù)，現(xiàn)今腹腔鏡技術(shù)在膽囊切除術(shù)中已廣泛應(yīng)用，具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)效果受到諸多因素影響，使得術(shù)后膽漏發(fā)生概率增加，嚴(yán)重威脅患者的生命安全及身心健康，影響療效。以2016年10月至2019 年07月來所在醫(yī)院收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者72例為研究對象，以探究腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽漏的臨床預(yù)防及診療。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取72例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，采取回顧性分析，所選病患均滿足相關(guān)手術(shù)操作指征和診療標(biāo)準(zhǔn)[1]，并排除肝內(nèi)膽囊及膽總管梗阻情況，所選患者本人及家屬對手術(shù)知情同意。本組患者中，男性33例，女性39例，年齡29～76歲，中位年齡(50.36±3.14)歲，住院時(shí)間為12-42天，中位病程(17.48±2.03)天。擇期手術(shù)69例、急診手3例。其中15例發(fā)生膽漏。

1.2方法

1.2.1膽漏原因分析 統(tǒng)計(jì)72例納入患者基本、病歷及手術(shù)資料，分析膽漏原因。

1.2.2治療分析 根據(jù)患者的臨床具體情況，施以個體化治療方案，予腸外營養(yǎng)支持、預(yù)防感染、膽汁分泌抑制、禁食、胃腸減壓等對癥治療，關(guān)注腹部體征、大便性狀、引流量，及時(shí)針對膽汁的排出情況，調(diào)整方案。

1.3觀察指標(biāo) 對本組72例患者所有資料進(jìn)行分析，對術(shù)后并發(fā)膽漏者的病因?qū)W診斷及治療進(jìn)行總結(jié)，探析膽漏的原因、診療及預(yù)防。

2 結(jié) 果

2.1膽漏的診斷 因術(shù)后均行引流，如膽漏量較少影響疾病檢出，故以膽漏發(fā)生的嚴(yán)重程度為術(shù)后膽漏發(fā)生的主要依據(jù)[1]，本組15例膽漏患者，術(shù)后7天內(nèi)膽汁引流量未見明顯減少，引流量不減反增，其中5例患者術(shù)后2周依舊存在大量膽汁引出。采用MRCP或者ERCP診斷，進(jìn)一步觀察膽漏或膽管損傷情況；通過CT、彩超等影像學(xué)資料判斷盆腹腔是否出現(xiàn)積液，可施以診斷性腹穿[2]。部分患者出現(xiàn)腹膜刺激征及高熱等表現(xiàn)，對膽漏診斷提供依據(jù)，化驗(yàn)室血檢對膽漏診斷亦有意義。

2.2膽漏的病因 72例患者中，膽漏病例數(shù)15例，占比20.83%，5例膽囊床剝離過深，1例膽囊管鈦夾脫落，5例肝內(nèi)外膽管損傷，3例右肝管側(cè)壁電鉤灼傷，1例十二指腸球部病變壓力過大。如下表1所示。

表1 患者膽漏的致病原因臨床資料[n/%]

2.3膽漏的治療 因15例膽漏患者的病因不一致，且患者基礎(chǔ)情況亦不同，故應(yīng)用個體化治療。選擇右側(cè)臥位休息，保持引流管較好的引膽汁，并予營養(yǎng)支持、抗感染、抑制消化酶分泌、提高引流袋等治療，拔管時(shí)間因情況而定，全面觀察引流、腹膜炎癥狀，大部分病例經(jīng)3周以內(nèi)的治療，引流液逐減，腹膜炎癥狀緩解出院，2例病例未緩解，引流量呈波狀變化，基礎(chǔ)疾病多，故轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，所有病例無二次手術(shù)。

3 討 論

膽漏是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，加重患者術(shù)后身心痛苦同時(shí)，還影響手術(shù)治療效果，如若處理不及時(shí)，易致繼發(fā)感染，甚則危及生命[3-4]。本次研究結(jié)果顯示，膽漏病例15例，5例膽囊床剝離過深，1例膽囊管鈦夾脫落，5例肝內(nèi)外膽管損傷，3例右肝管側(cè)壁電鉤灼傷，1例十二指腸球部病變壓力過大?？梢娔懧┑牟∫蚨酁槟懙雷儺愃碌母文懝軗p傷，多保守治療，若損傷較重，則需手術(shù)治療[5]。值得注意的是其中有1例膽漏伴消化道病變，術(shù)前胃鏡檢查示十二指腸病變，術(shù)前輸血3次，手術(shù)過程順利并視野清晰，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重膽漏，經(jīng)久不愈，考慮十二指腸球部病變致膽汁排泄壓力過大而致漏。

膽漏病因諸多如：術(shù)中止血誤傷肝膽總管；術(shù)者誤傷副肝管、迷走膽管；膽囊管暴露不充分、膽囊水腫、膽壁肥厚、膽囊管擴(kuò)張等情況，不全性夾閉或鈦夾脫落；患者Calot嚴(yán)重粘連及水腫，在分離切斷膽囊管時(shí)損害肝膽總管；術(shù)中組織切割過多或電凝鉤功率較大[6]；患者基礎(chǔ)病多、胰十二指腸病變，致膽汁排泄不暢、術(shù)口愈合不良；炎癥感染未控制，組織水腫等。

為降低膽漏發(fā)生，術(shù)前應(yīng)有效預(yù)防，術(shù)后嚴(yán)密觀察。因此，術(shù)前加強(qiáng)抗炎抗感染，積極治療基礎(chǔ)病，若病情允許，盡量不在急性期手術(shù)[7]；術(shù)前行肝膽磁共振水成像，密切注意膽總管解剖結(jié)構(gòu)，詳盡掌握病人資料；放置合適引流管并保證引流通暢；術(shù)中若膽囊三角炎癥粘連重、解剖模糊，切不可強(qiáng)行游離，應(yīng)行膽囊部分切除術(shù)、膽囊造瘺術(shù)；若術(shù)中出血，切不可盲目進(jìn)行鉗夾；腹腔鏡術(shù)式屬精細(xì)操作，高標(biāo)準(zhǔn)、高要求[8]，需能嫻熟操作；術(shù)后密切觀察，并根據(jù)實(shí)際情況對引流進(jìn)行調(diào)整[9-10]。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)式并發(fā)膽漏與患者基礎(chǔ)、機(jī)體炎癥、解剖異常、術(shù)中操作等存在一定相關(guān)性，在預(yù)防時(shí)，術(shù)前全面分析評估，積極抗炎抗感染治療，術(shù)中規(guī)范操作、熟悉解剖，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、癥狀及引流量，綜合分析并合理選擇治療手段，促進(jìn)患者康復(fù)。