鄭棟權(quán)，王 軍，范 婷

皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000

銀屑病是一種遺傳與環(huán)境作用共同誘發(fā)的的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，在世界范圍內(nèi)流行，發(fā)病率高，其中紅皮病型銀屑?。╡rythrodermic psoriasis，EP）是銀屑病中一種罕見且嚴(yán)重的類型［1］。紅皮病型銀屑病以泛發(fā)紅斑及鱗屑為特征，起病可為漸進(jìn)，也可急性發(fā)病，在其發(fā)生前常有典型的銀屑病皮損。為系統(tǒng)分析紅皮病型銀屑病的發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)和治療轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)對(duì)36例于皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院住院的EP患者進(jìn)行臨床總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 EP診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)為皮膚彌漫性潮紅或暗紅色，上覆片狀或糠秕狀鱗屑，皮損面積累計(jì)超過全身皮膚90%，且有銀屑病臨床表現(xiàn)和（或）經(jīng)過組織病理學(xué)檢查證實(shí)為銀屑?。?］。

1.1.2 病例選擇：將2012年10月—2019年6月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院皮膚性病科住院的46人次，36例患者納入研究，所有患者病史資料完整。其中男33例，女3例。年齡22～70歲，平均年齡（51.8±13.9）歲。女性患者平均年齡（38.3±13.1）歲，男性患者平均年齡（52.9±13.4）歲，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.807，P=0.618）。將患者按年齡分為中青年組（18～59歲）和老年組（≥60歲），中青年組23例，男20例，女3例，平均年齡（43.6±9.6）歲。老年組13例，男13例，女0例，平均年齡（66.9±4.8）歲。中青年組及老年組男女性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.850，P=0.174）。所有患者的病程1月～396月，平均病程（158.2±130.1）個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 觀察方法：分析兩組患者性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、初次發(fā)病部位、誘發(fā)加重因素、伴發(fā)疾病、伴發(fā)癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方法、療效及不良反應(yīng)等。

1.2.2 治療藥物、劑量及方案：紅皮病型銀屑病患者住院后完善相關(guān)輔助檢查進(jìn)行病情評(píng)估，先給予“復(fù)方甘草酸苷注射液、白芍總苷膠囊”等抗炎藥及保濕潤膚劑外用治療，根據(jù)病情評(píng)估、及醫(yī)患溝通結(jié)果，再給予：方案A：（1）阿維A：成人20～40 mg/d。方案B：（1）+（2）糖皮質(zhì)激素：相當(dāng)于潑尼松0.5～1.0 mg/（kg.d）。

1.2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀消失，皮損明顯消退，皮損消退面積＞80%；有效：仍有部分癥狀，能夠耐受，皮損減輕，皮損消退面積50%～80%；無效：臨床癥狀改善不明顯，皮損消退面積＜50%。顯效例數(shù)在總例數(shù)中的占比計(jì)算有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病季節(jié)

所有患者四季發(fā)病比例為：春季（3～5月）9例（25%），夏季（6～8月）11例（30.6%），秋季（9～11月）3例（8.3%），冬季（12～2月）13例（36.1%），見表1。

表1 發(fā)病季節(jié) 例

2.2 誘因及加重因素

36例患者中，有明確誘因者22例（63.9%）。其中上呼吸道感染誘發(fā)者為5例，藥物誘發(fā)者為17例（其中因?qū)こＰ豌y屑病應(yīng)用中草藥治療后誘發(fā)7例，驟然停用糖皮質(zhì)激素7例，外擦刺激性藥膏后誘發(fā)3例）。

2.3 伴發(fā)疾病、伴發(fā)癥狀及體征

36例患者均有不同程度的皮膚瘙癢癥狀，其中9例（25.0%）出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱。21例（58.3%）出現(xiàn)伴發(fā)疾病，其中5例高血壓病，7例上呼吸道感染，3例低蛋白血癥，2例高尿酸血癥，2例單純皰疹，高脂血癥、淺表性胃炎、腦出血后遺癥、冠心病、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后、肝硬化失代償期、敗血癥、心臟擴(kuò)大各1例。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:患者入院后進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能等生化檢驗(yàn)。36例紅皮病型銀屑病患者中，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高4例（11.1%）；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例升高9例（25.0%）；紅細(xì)胞沉降率升高14例（38.9%）；C反應(yīng)蛋白升高23例（63.9%）；肝功能示轉(zhuǎn)氨酶異常2例（5.6%）；腎功能異常10例（其中血尿酸升高7例，血尿素升高3例）；血清白蛋白下降31例（86.1%）；

2.5 治療結(jié)果

36例中，顯效26例（72.2%），有效8例（22.2%），無效2例（5.6%）。臨床有效率為72.2%。不同的治療方案的治療效果，見表2。

治療方案方案A方案B顯效16 10有效無效4 4 1 1有效率（%）76.2 66.7住院（d）19.8±6.7 17.7±6.1

2組治療方法有效率經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher精確檢驗(yàn)結(jié)果P＝0.71）。2種治療方法的住院天數(shù)單因素方差分析比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.86，P＝0.36）。

2.6 不良反應(yīng)

36例患者中有4例患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，停用白芍總苷膠囊后腹瀉癥狀緩解。1例出現(xiàn)顏面部紅腫，停用復(fù)方甘草酸苷注射液后癥狀緩解。36例服用阿維A患者均出現(xiàn)不同程度的口干及皮膚干燥，指導(dǎo)患者多飲水和局部應(yīng)用保濕劑，癥狀緩解；5例患者出現(xiàn)血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白不同程度的升高。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的15例患者，2例出現(xiàn)血鉀降低，經(jīng)補(bǔ)鉀治療后，復(fù)查血鉀恢復(fù)正常。

3 討論

紅皮病型銀屑病是銀屑病的一種特殊類型，病情嚴(yán)重，可與其他各種類型銀屑病相互轉(zhuǎn)變，即尋常性銀屑病、膿皰性銀屑病在各種誘發(fā)因素作用下轉(zhuǎn)變而成，臨床表現(xiàn)為剝脫性皮炎，同時(shí)可伴發(fā)畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，EP治療困難，治療不當(dāng)可導(dǎo)致死亡［3］。

紅皮病型銀屑病占銀屑病患者總數(shù)的1%～2.25%［4］，占紅皮病患者總數(shù)的44.9%，多發(fā)生于40歲以上的中年男性［5］。本研究中男性患者明顯多于女性，男女比例11:1，其中60歲以上患者占36.1%。國外最近報(bào)道的發(fā)病平均年齡為48～53.7歲［6］，與本文的平均發(fā)病年齡（51.61歲）符合。本研究中患者銀屑病病程長短不等，反復(fù)發(fā)生，平均病程約13年。

本研究中36例EP患者夏秋季較冬春季發(fā)病人數(shù)少，這與尋常型銀屑病患者冬重夏輕的發(fā)病特點(diǎn)相符，因感染為EP患者的主要誘因之一，可能與冬春季上呼吸道感染患者較夏秋季增加有關(guān)［7］。但老年組患者夏秋發(fā)病人數(shù)較冬春季節(jié)多，這與武瀟琪等［8］報(bào)道的膿皰型銀屑病發(fā)病季節(jié)一致。紅皮病型銀屑病由諸多誘發(fā)因素引起，收住入院的36例患者均由尋常型銀屑病演變而來，不規(guī)則應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、不合理應(yīng)用中藥及上呼吸道感染是主要誘因，這些均與國內(nèi)研究報(bào)道相符合［9］。

本研究中36例EP患者中9例伴發(fā)畏寒、發(fā)熱，4例出現(xiàn)血白細(xì)胞升高，9例出現(xiàn)血中性粒細(xì)胞百分比及計(jì)數(shù)升高，國內(nèi)研究有認(rèn)為EP患者WBC總數(shù)和中性粒細(xì)胞的顯著增多可能與全身炎癥明顯相關(guān)［10］，Rocha-Pereira等通過研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞（主要為中性粒細(xì)胞）通過參與細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)和蛋白水解反應(yīng)，在銀屑病的炎癥反應(yīng)中起著重要作用［11］。本研究中多數(shù)紅皮病型銀屑病患者伴發(fā)低蛋白血癥，低蛋白血癥可能與紅皮病型銀屑病患者大量脫屑，導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失過多有關(guān)。此外老年患者肝臟合成白蛋白功能降低，則更易出現(xiàn)蛋白水平的減低。

紅皮病型銀屑病的治療方案及藥物有很多種，需根據(jù)患者的病情進(jìn)行個(gè)體化治療［12］，維A酸類藥物、甲氨蝶呤、環(huán)孢素是治療EP的有效藥物，近期的研究證明生物制劑對(duì)EP也有很好的療效［13-14］。本研究中36例患者在使用復(fù)方甘草酸苷注射液、白芍總苷膠囊后均加用阿維A治療，總有效率72.2%，阿維A對(duì)于過度增殖的上皮組織具有抗增殖作用，使異常分化的角質(zhì)形成細(xì)胞正常化等作用，對(duì)于改善皮疹，作用明顯。僅5例出現(xiàn)不同程度的血脂升高，予以調(diào)脂、控制飲食等對(duì)癥處理后，在隨訪中停藥后患者血脂均恢復(fù)正常。通過本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：相對(duì)于單獨(dú)應(yīng)用阿維A，本研究中對(duì)于全身癥狀顯著的15例患者加用糖皮質(zhì)激素治療，在1～2周內(nèi)發(fā)熱等全身癥狀控制后，即對(duì)激素進(jìn)行減量，雖不能縮短患者的住院天數(shù)，然而對(duì)于控制病情效果顯著，但因其可能引起較多的不良反應(yīng)，如銀屑病“反跳”現(xiàn)象等，故目前糖皮質(zhì)激素并非治療紅皮病性銀屑病的首選藥物。因此，對(duì)EP的治療目前首選藥物仍是阿維A，當(dāng)患者病變范圍廣，且全身癥狀嚴(yán)重時(shí)，可選用阿維A+糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。

本研究顯示6例紅皮病型銀屑病患者反復(fù)發(fā)生并入院治療，其中1例反復(fù)4次入院治療，6例中2例復(fù)發(fā)原因不明，余4例均因自行停用治療藥物而誘發(fā)，因此除對(duì)患者進(jìn)行有效的治療外，健康教育亦十分必要，加強(qiáng)患者的健康教育，正規(guī)就醫(yī)，避免驟然撤減治療藥物，避免濫用糖皮質(zhì)激素或成分不明的藥物、避免上呼吸道感染等從而減少疾病的復(fù)發(fā)至關(guān)重要。本文結(jié)果中患者治療總有效率72.2%，說明經(jīng)正規(guī)治療后患者病情多能得到控制，預(yù)后較好。