蔣方清，莫曉潮，朱少偉

江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江第四人民醫(yī)院普外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001

由甲狀腺過(guò)度切除術(shù)引起的甲狀腺功能減退癥是一種特殊類(lèi)型的甲狀腺功能減退癥，主要由血清甲狀腺激素（Thyroid hormone，TSH）水平升高引起［1-2］。目前，術(shù)后甲狀腺功能減退癥的治療仍參照治療原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的方法，而使甲狀腺激素升高是其唯一有效的手段［3］。左旋甲狀腺素鈉（Levothyroxine，L-T4）具有口服吸收緩慢而穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，可根據(jù)體內(nèi)生理需要轉(zhuǎn)化為T(mén)3［4］，并可每日一次以維持相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度，L-T4的參考單位重量劑量（Per/kg body mass dosing，PBMD）通常為1.6μg/kg/d，而現(xiàn)階段，臨床上關(guān)于該參考值在外科領(lǐng)域的適用性有眾多爭(zhēng)議。L-T4是目前治療各類(lèi)甲狀腺功能減退癥都是首選藥物，臨床上，L-T4用于術(shù)后甲狀腺功能減退通常以原發(fā)性甲狀腺功能減退的經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定劑量。它通常長(zhǎng)期對(duì)患者進(jìn)行隨訪來(lái)調(diào)整劑量，不能夠僅一次就確定其替代治療的方案［5］。L-T4劑量使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者的心血管系統(tǒng)造成影響，還可能影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)和物質(zhì)代謝功能等［6］。給患者帶來(lái)疼痛和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我院旨在探討術(shù)后甲狀腺的殘留量和性別對(duì)甲狀腺功能減退患者L-T4替代治療劑量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年3月在江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江第四人民醫(yī)院治療的甲狀腺切除術(shù)后甲狀腺功能減退癥患者77例，其中行甲狀腺全切除術(shù)患者18例（全切組），甲狀腺非全切除術(shù)換59例（非全切組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在我院行甲狀腺切除術(shù)；（2）術(shù)后甲狀腺組織≤4 g；（3）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾??；（2）術(shù)前有控制甲狀腺激素及促甲狀腺激素水平者。全切組和非全切組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 全切組和非全切組一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者術(shù)后第一天開(kāi)始服用L-T4（Ultrale，德國(guó)默克），初始劑量為25μg/d。早晨空腹單次口服，并在服藥后30 min內(nèi)禁食。第兩周增加劑量25μg，并根據(jù)需要調(diào)整劑量。全切組和非全切組患者分別于術(shù)后第6周和第4周進(jìn)行復(fù)查。根據(jù)血清TSH水平值調(diào)整L-T4劑量，然后每1個(gè)月檢測(cè)TSH水平直至其測(cè)量值保持在正常范圍（0.35～4.40 mIU/L）內(nèi)，隨訪3～6個(gè)月。觀察并記錄患者的L-T4替代治療劑量的，并計(jì)算PBMD。

1.3 檢測(cè)方法

在治療期間，檢測(cè)當(dāng)日抽取患者空腹靜脈血用于測(cè)量甲狀腺激素等相關(guān)指標(biāo)，采集到患者血樣標(biāo)本后需立即送檢，用美國(guó)雅培公司產(chǎn)的Abbott Architect i 2 000試劑盒，以化學(xué)發(fā)光微粒免疫分析技術(shù)測(cè)定血清TSH水平［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，比較使用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全切組和非全切組PBMD值、替代治療劑量比較

全切組PBMD值和替代治療劑量明顯高于非全切組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 全切組和非全切組PBMD值、替代治療劑量比較（±s）

表2 全切組和非全切組PBMD值、替代治療劑量比較（±s）

組別全切組（n=18）非全切組（n=59）t P PBMD（g/kg）1.77±0.24 1.43±0.21 5.814 0.000替代治療劑量（g）125.51±10.06 96.65±12.26 9.085 0.000

2.2 全切組不同性別患者PBMD值、替代治療劑量比較

全切組男女患者PBMD值和替代治療劑量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 全切組不同性別患者PBMD值、替代治療劑量比較（±s）

表3 全切組不同性別患者PBMD值、替代治療劑量比較（±s）

性別男（n=6）女（n=12）t P年齡（歲）43.06±6.10 43.45±7.02-0.116 0.909 PBMD（g/kg）1.79±0.30 1.76±0.35 0.179 0.860替代治療劑量（g）130.08±11.15 123.23±13.30 1.082 0.295

2.3 非全切組不同性別患者PBMD值、替代治療劑量比較

非全切組男女患者PBMD值和替代治療劑量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 非全切組不同性別患者PBMD值、替代治療劑量比較（±s）

表4 非全切組不同性別患者PBMD值、替代治療劑量比較（±s）

性別男（n=11）女（n=48）t P年齡（歲）43.92±6.92 45.24±8.11-0.499 0.620 PBMD（g/kg）1.46±0.26 1.42±0.30 0.408 0.685替代治療劑量（g）98.81±10.41 95.57±11.62 0.849 0.399

3 討論

甲狀腺功能減退癥是一組由各種原因引起的血清甲狀腺激素缺乏的臨床常見(jiàn)體征。根據(jù)疾病的位置，它分為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥和外周性甲狀腺功能減退癥，后兩者在臨床上極為罕見(jiàn)。原發(fā)性甲狀腺功能減退癥是甲狀腺本身的一種病變，占甲狀腺功能減退癥的90%以上。其特征在于血清T3，T4，游離三碘甲腺原氨酸和游離甲狀腺素降低［8-9］。

L-T4是穩(wěn)定性良好的一種藥物，人體血液甲狀腺素T3、T4中T4占90%，T3的量雖少，但生物活性強(qiáng)，L-T4在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成T3，對(duì)甲狀腺功能減退癥產(chǎn)生治療作用。L-T4可通過(guò)人體內(nèi)分泌的反饋?zhàn)饔脵C(jī)制，抑制TSH的分泌，減少甲狀腺TSH受體和血液中的TSH受體拮抗，預(yù)防甲亢復(fù)發(fā)。用時(shí)抑制腦垂體TSH的過(guò)度分泌，從而有效的預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā)。亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥可發(fā)展為甲狀腺功能亢進(jìn)，引起心血管并發(fā)癥和骨質(zhì)疏松癥，尤其是更年期婦女［10］。因此，有必要根據(jù)患者的年齡，身體治療和心臟功能調(diào)整L-T4劑量，并從小劑量逐步調(diào)整，以達(dá)到最佳劑量。本研究的初始劑量為25μg/d，2周后根據(jù)需要增加劑量，臨床上，甲狀腺功能減退的替代治療的用藥劑量和控制目標(biāo)有差異［11］。

甲狀腺組織被切除將使機(jī)體合成甲狀腺激素變少，導(dǎo)致甲狀腺機(jī)能減退。L-T4易口服，吸收后，大部分與血漿蛋白牢結(jié)合，是臨床治療甲狀腺功能減退癥的首選藥物［12］。然而，在用L-T4治療甲狀腺切除術(shù)后甲狀腺功能減退癥時(shí)，需要注重根據(jù)患者情況調(diào)整和控制L-T4劑量。否則，長(zhǎng)期不合理服用L-T4會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害。因此，對(duì)患者制定正確的替代藥物治療計(jì)劃對(duì)患者預(yù)后意義重大。

本研究為患者選擇替代治療的目的是將TSH控制在正常范圍（0.35～4.40 mU/L），這可以取得良好的效果。主要原因是：另一方面，甲狀腺素替代療法增加了心臟的需氧量，增加了心臟的負(fù)擔(dān)；另一方面，甲狀腺素可以改善心臟功能，增加室間隔和后壁厚度，降低血管阻力，降低心臟衰退和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生概率。

研究報(bào)道［13-14］了關(guān)于L-T4替代劑量與年齡，體重，體表面積，激素水平和術(shù)后病理類(lèi)別等因素的關(guān)聯(lián)的研究。此外，長(zhǎng)期使用鈣，硫酸亞鐵，質(zhì)子泵抑制劑，硫糖鋁等藥物會(huì)影響LT4的吸收，這些研究使得術(shù)后甲狀腺功能減退的調(diào)整劑量變得極為復(fù)雜。因此，在外科手術(shù)中，迫切需要一種簡(jiǎn)單有效的方法來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后甲狀腺功能減退癥患者的L-T4替代劑量。

本研究分別對(duì)兩組患者進(jìn)行L-T4替代治療，計(jì)算了PBMD和治療劑量。探討術(shù)后甲狀腺的殘留量和性別對(duì)甲狀腺功能減退患者L-T4替代治療劑量的影響。結(jié)果顯示，全切組PBMD值和替代治療劑量分別明顯顯著高于非全切組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而全切組男女患者PBMD值和替代治療劑量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)結(jié)果一致。這可能是因?yàn)槿薪M患者失去了內(nèi)源性甲狀腺素，需要得到外界充分補(bǔ)充。

因此，單位重量劑量更高。此外，接受甲狀腺惡性腫瘤全甲狀腺切除術(shù)的患者通常需要長(zhǎng)期大劑量L-T4替代療法，以控制血清TSH在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，以避免腫瘤復(fù)發(fā)。甲狀腺功能減退與TSH和T3減少有關(guān)，低T3是由于T4在神經(jīng)末梢區(qū)切換到T3的能力下降，有研究顯示［15］，肥胖與瘦的患者相比，TSH和T3輕度升高，游離T3的發(fā)生率更高，手術(shù)后L-T4治療的PBMD值較大的患者，T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3的能力更強(qiáng)。大多數(shù)非全切組患者術(shù)前甲狀腺功能紊亂，殘留的甲狀腺組織未造成持續(xù)性損傷，補(bǔ)償能力強(qiáng)，甲狀腺組織切除較少的患者不需要長(zhǎng)期服藥。此外，兩組男女患者的替代治療劑量無(wú)顯著差異，說(shuō)明L-T4替代治療劑量與患者性別無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。

本研究雖然取得了理想的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但也存在不足之處，本研究樣本例數(shù)較少，且都來(lái)自于本院，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在一定程度的偏倚，在今后的研究中擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更加深入的研究。

綜上所述，術(shù)后甲狀腺的殘留量對(duì)甲減患者L-T4替代治療劑量有明顯影響，而性別影響不明顯。