陳雪梅，李 麗，伍 燕，段 燕

腦卒中（stroke）是最常見的腦血管病，是我國致死和致殘的首位原因，且隨著社會老齡化和城市化進程加速，居民不健康生活方式流行，心血管病危險因素普遍暴露，我國腦卒中疾病負擔有爆發(fā)式增長的態(tài)勢，目前，我國40～74 歲居民首次腦卒中標化發(fā)病率平均每年增長8.3%[1]。2016 年全球疾病負擔(GBD)數據顯示，腦卒中是造成我國壽命年損失（YLL）的第一位病因[2-3]，遠高于美英日等一些發(fā)達國家。腦心健康管理師，是在循證醫(yī)學的基礎上，綜合運用多種現代管理方法與手段，針對個體和群體的健康狀況和危險因素，開展健康管理的新興職業(yè)。研究表明，具有良好的藥物依從性的腦卒中患者，臨床預后更好[4]，不斷提升腦卒中的早期治療效果，有效的二級預防是減少腦卒中復發(fā)率和病死率的重要手段[5]。本研究旨在探索全方位腦心健康管理模式對腦卒中患者預后的效果極其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究共納入2020 年5 月～2021年2 月在宜賓市第一人民醫(yī)院住院的腦卒中患者200 例。納入標準為：（1）符合國家衛(wèi)健委規(guī)定的腦卒中篩查與干預項目入組標準（包括新發(fā)腦梗死、TIA、腦出血、自發(fā)性蛛網膜下腔出血患者），經臨床輔助檢查（顱腦核磁共振成像或CT）確診為腦卒中疾病；（2）神經內科、神經外科、心內科、等相關科室住院既往腦卒中患者；（3）符合“腦卒中高危人群干預適宜技術研究” 入組標準的對象的腦卒中患者；（4）年齡＞18 歲。排除標準：（1）有精神障礙者；（2）認知功能障礙者；（3）惡性腫瘤患者；（4）有嚴重影響患者預后基礎疾病的患者；（5）基線資料或隨訪資料不完整的患者。本研究方案經宜賓市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 信息收集 記錄患者年齡、性別等人口學信息，卒中既往史，受教育程度，居住情況，收入情況等基線資料。

1.3 分組與治療 最終共納入200 例患者，按照隨機數字表法分為兩組，對照組（共88 名）給與常規(guī)腦卒中護理與治療，觀察組（共112 名）除常規(guī)護理治療外，采用腦心健康管理師進行全方位健康管理，綜合干預、規(guī)范卒中二級預防以及全方位護理。具體流程如下。

1.3.1 成立腦心健康管理師團隊 宜賓市第一人民醫(yī)院為腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院，本研究依托該院成立的腦卒中篩查與防治工程領導小組建立腦心健康管理師團隊，推進腦卒中全方位護理管理、規(guī)范二級預防等工作有序開展，每月底召開質控會。

1.3.2 腦心健康管理師對腦卒中患者進行綜合干預 利用評分量表篩選并監(jiān)測腦卒中高危患者進行全面評估，了解患者的病情及診療情況，建立個性化卒中檔案，設計健康指導卡、復診卡等；定期維護患者健康管理和隨訪電子檔案，出院患者回醫(yī)院進行復診提供全流程的咨詢。參與醫(yī)生晨間查房，根據患者的疾病情況給予綜合評估和個性化指導，包括運動管理處方、營養(yǎng)管理處方、康復管理處方等。

1.3.3 培訓指導患者進行主動自我監(jiān)測，提高患者自我管理能力 指導患者嚴格遵醫(yī)囑用藥，提高患者治療的依從性。住院期間，指導和協(xié)助患者開展檢查診療工作，全面了解患者的各項檢查結果，進行動態(tài)健康指導與分析。加強心理護理及溝通，給予患者預后效果預估，促進患者心情穩(wěn)定、緩解不良情緒。

1.3.4 腦心健康管理師規(guī)范卒中患者的二級預防 床旁個體化健康教育；患者及家屬面對面建群，定期在群聊里發(fā)布相關科普知識并解疑答惑，并形成就地卒中管理群組；制定多樣化腦卒中健康教育宣傳模式，提高患者對腦卒中防治的認識和重視。腦心健康管理師與隨訪復診醫(yī)生共同出診，開展門診健康教育和咨詢，提供個體化慢病管控及健康生活方式指導。

1.4 隨訪及效果評價 分別于住院前，出院前，出院后1 月、6 月、12 月對兩組患者進行門診隨訪，收集患者日常生活能力評估量表（Barthel 指數），神經功能缺損情況評分量表（NIHSS），焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。分類數據表示為絕對數加百分比，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗比較兩組差異；連續(xù)數據表示為平均值±標準差，采用Mann-Whitney或t檢驗比較差異。影響因素采用多元Logistics回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線水平比較 患者基線比較見表1。所有入組患者的年齡、性別、受教育程度、居住情況、卒中既往史、收入情況等比較無顯著差異（P＞0.05）。患者入院時的出血情況差異顯著（P＜0.05）。

表1 入組患者基線特征比較

2.2 干預前后量表評分比較 兩組患者神經受損情況（NIHSS 評分），日常生活能力（Barthel 指數）、焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）評分結果見表2。腦心健康管理師全方位健康管理介入后，觀察組在出院后1 月，6 月，12 月進行門診復診及調查，兩組各指標情況在入院時差異不顯著。隨著腦心健康管理介入，觀察組患者的神經受損情況在出院后6 月、12 月顯著改善，日常生活能力評分在出院后6 月、12 月>80 分的病例數也顯著高于對照組（P<0.05）。兩組患者焦慮和抑郁發(fā)病率也顯著降低，觀察組腦卒中6 月內復發(fā)率顯著低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組患者干預前后NlHSS、Barthel、SAS及SDS情況比較

2.3 出院后生活質量評分影響因素比較 采用Logistics回歸分析患者腦心健康師全方位管理介入后生活質量的影響因素，結果見表3。對于單因素分析表明，建立卒中檔案（OR=2.86，1.63～5.11，P=0.001），加入就地卒中管理群組（OR=2.92，1.48～5.83，P=0.002），短暫性腦缺血發(fā)作（OR=2.33，1.24～4.25，P=0.010），具備專業(yè)陪護（OR=0.32，0.07～0.84，P=0.019）是出院后患者生活質量的影響因素；多因素的結果表明加入卒中管理群組（OR=2.51，1.09～5.89，P=0.03）和具有專業(yè)陪護（OR=2.51，0.074～0.759，P=0.03）是患者患者出院后生活質量的獨立相關因素。

表3 生活質量Logistics 回歸分析

3 討論

本研究充分體現了腦心健康管理師在腦卒中患者心理健康及生理預后中的積極作用。腦心健康管理師對患者的全方位健康管理是一個連續(xù)的多維過程，囊括了從入院到出院以及出院后長期監(jiān)測與回訪，涉及患者生理、心理認知、康復等多方面的干預措施，干預后1 個月、6 個月、12 個月神經受損情況（NIHSS 評分），日常生活能力（Barthel 指數）、焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）評分與對照組比較差異顯著(P＜0.05) 。各量表評分結果表明腦心健康管理師從患者住院到出院后康復計劃的制定及長期的監(jiān)測、隨訪和健康管理可降低卒中復發(fā)率，提高患者日常生活能力，提高生活質量，改善患者心理狀況和神經功能缺損情況。該結果與既往研究結果一致[6-8]。

究其原因，主要是患者入院后由腦心健康管理師建立個性化檔案，實現面對面建群，將患者加入就地卒中管理群組，區(qū)別于局限院內的護理，出院后再次跟蹤，全程管理，針對問題給予個性化指導，及時關注患者心理狀況，有利于提高患者的依從性和參與積極性，對患者的焦慮情緒和抑郁傾向皆有改善。另外，腦卒中疾病的預后與專業(yè)的護理密不可分，本研究表明，腦卒中患者具有專業(yè)陪護人員，其預后顯著優(yōu)于其他患者，其生活質量也可得到顯著提高。

綜上所述，腦心健康管理師對腦卒中患者實施規(guī)范化的全程健康管理對于促進患者病情轉歸和改善預后方面具有良好的效果。然而，腦心健康管理是是一個新興職業(yè)，從入院到出院的全程干預到出院前個性化康復檔案的建立，再到出院后長期康復過程的指導尚需要在不斷摸索中改進和規(guī)范化。