劉珊珊 王岳恒 趙卉霖

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟超聲科，河北 石家莊 050000)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是以左室壁非對稱性肥厚為主要特征的高度異質(zhì)性的常見遺傳性心臟病[1]，各個(gè)年齡段均可發(fā)病，自然病程不盡相同，預(yù)后差別極大。左室流出道梗阻是HCM患者的重要特征，且其梗阻程度是動態(tài)變化的。根據(jù)左室流出道梗阻程度可將HCM分為三類[2]：梗阻性HCM即靜息狀態(tài)下左室流出道壓力階差(left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTPG)≥30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)；隱匿梗阻性HCM即靜息狀態(tài)下LVOTPG<30 mm Hg，但負(fù)荷狀態(tài)下LVOTPG≥30 mm Hg；非梗阻性HCM即靜息及負(fù)荷狀態(tài)下LVOTPG均<30 mm Hg，其中梗阻性、隱匿梗阻性及非梗阻性HCM患者約各占1/3。左室流出道梗阻因其動態(tài)性一直備受關(guān)注?，F(xiàn)就HCM左室流出道動態(tài)梗阻的病理生理學(xué)機(jī)制、相關(guān)臨床表現(xiàn)、治療方式選擇及預(yù)后評估做一綜述。

1 概述

左室流出道動態(tài)梗阻是指LVOTPG的不穩(wěn)定性，即梗阻在靜息狀態(tài)下可能并不存在，而在某些誘發(fā)因素下發(fā)生。自20世紀(jì)50年代，Brock[3]首次在HCM患者中觀察到左室流出道梗阻以來，左室流出道梗阻就一直被認(rèn)為是HCM的臨床標(biāo)志。早期，左室流出道梗阻被認(rèn)為是診斷HCM的重要前提條件，后來隨著M型超聲心動圖的出現(xiàn)，非梗阻性HCM才逐漸得到人們的關(guān)注[4]。1962年Braunwald等[5]首次發(fā)現(xiàn)了左室流出道梗阻的動態(tài)性，隨后人們逐漸意識到LVOTPG受左室大小、心肌收縮力、左室負(fù)荷狀態(tài)及外周血管阻力影響[6]，在某些藥物或生理動作刺激下會發(fā)生不同程度的改變，甚至在大量飲食后也有所改變[7]。Maron等[8]首次證明了負(fù)荷狀態(tài)下研究LVOTPG的價(jià)值，之后涌現(xiàn)了大量的關(guān)于HCM患者負(fù)荷狀態(tài)下LVOTPG的研究，證實(shí)了評估左室流出道動態(tài)梗阻的重要性[9-10]。

目前負(fù)荷超聲心動圖檢查是評估左室流出道動態(tài)梗阻的重要手段，主要包括運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)及藥物負(fù)荷試驗(yàn)，其中運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)常采用平板運(yùn)動的Bruce方案，藥物負(fù)荷試驗(yàn)常采用多巴酚丁胺試驗(yàn)[11]。

2 病理生理學(xué)機(jī)制

左室流出道動態(tài)梗阻是HCM患者重要的病理生理學(xué)特征。二尖瓣前葉收縮期前向活動(systolic anterior motion，SAM)征是造成梗阻的主要原因。

早期，室間隔肥厚被認(rèn)為是SAM征形成的主要原因。室間隔的異常肥厚造成左室流出道橫截面積減小，導(dǎo)致收縮期左室流出道血流速度增快，從而產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，使二尖瓣前葉向室間隔側(cè)移位，進(jìn)一步加重左室流出道狹窄，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致左室流出道梗阻，即常說的Venturi機(jī)制。然而，這并不能解釋在無室間隔肥厚時(shí)出現(xiàn)的SAM征[12]，而且SAM征形成于等容收縮期，此時(shí)左室流出道的血流流速是正常的，并不能產(chǎn)生顯著的虹吸效應(yīng)[13]，這進(jìn)一步推翻了Venturi機(jī)制。基于此，提出了左室流出道梗阻形成的另一種機(jī)制，即二尖瓣瓣葉冗長、乳頭肌移位和腱索松弛等繼發(fā)性改變導(dǎo)致二尖瓣移位至左室流出道內(nèi)，因此收縮期左室流出道內(nèi)前向血流被迫分為二尖瓣前、后兩部分，位于二尖瓣后的血流以一定角度沖擊二尖瓣，迫使其向前移位，形成SAM征[14]。

左室流出道梗阻的形成是一個(gè)復(fù)雜繁瑣的過程。簡言之，HCM患者二尖瓣及其附屬結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性改變與左室內(nèi)異常的血流模式共同作用，最終導(dǎo)致左室流出道梗阻。

3 相關(guān)臨床表現(xiàn)

HCM患者臨床表現(xiàn)變異性大，部分患者可無癥狀或僅輕微癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心房顫動(房顫)、心力衰竭(心衰)，甚至心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)，其中最常見的為心衰癥狀，即勞力性呼吸困難，左室流出道梗阻患者因左室充盈壓增高和二尖瓣反流，呼吸困難更為明顯。

盡管HCM患者左室射血分?jǐn)?shù)正?；蛟龈撸猿３霈F(xiàn)無法解釋的心衰癥狀[15]。目前對HCM患者心衰癥狀的解釋主要有[16]：左室舒張功能障礙、左室壁僵硬和左室充盈壓增高導(dǎo)致的心功能受損。左室流出道梗阻引起的左室壓力負(fù)荷增大及二尖瓣反流會進(jìn)一步增加左室充盈壓，導(dǎo)致癥狀加重。另一方面，微循環(huán)障礙可能是HCM患者癥狀惡化的另一機(jī)制。心肌纖維化、心肌細(xì)胞排列紊亂、血管重構(gòu)及室壁肥厚導(dǎo)致心肌血管密度相對降低，引起心肌灌注不足[16]。

4 治療方式選擇

目前，HCM的治療目標(biāo)主要是緩解左室流出道梗阻，改善心功能，延緩疾病進(jìn)展。

治療方法主要包括一般治療、藥物治療、室間隔減容治療及起搏器植入治療。

4.1 一般治療

一般治療的主要目的在于避免誘發(fā)或加重左室流出道梗阻，降低猝死率。梗阻性HCM患者應(yīng)少食，限制碳水化合物的攝入，避免大量飲酒，同時(shí)鼓勵(lì)減重治療[17]，而且應(yīng)注意避免高強(qiáng)度的體育運(yùn)動，但有研究表明中等強(qiáng)度的個(gè)性化鍛煉可改善患者的運(yùn)動耐量[18]。另外，血管擴(kuò)張劑如硝酸鹽類和磷酸酯酶抑制劑，可加劇左室流出道梗阻，因此梗阻性HCM患者應(yīng)盡可能避免血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用[1]。

4.2 藥物治療

藥物治療是HCM患者的首選治療方案，其目的主要是緩解臨床癥狀，現(xiàn)主要包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑和丙吡胺等。

4.3 室間隔減容治療

室間隔減容術(shù)包括外科室間隔心肌切除術(shù)、經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)和室間隔射頻消融術(shù)三種方法。

對于藥物治療無效的有癥狀的梗阻性HCM患者，室間隔心肌切除是首選治療方法。已證實(shí)室間隔心肌切除可減輕左室流出道梗阻，緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，預(yù)后良好[19]。2019年Anita等[20]通過對2 956例行外科手術(shù)治療的梗阻性HCM患者進(jìn)行隨訪分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后由HCM導(dǎo)致的死亡不足20%，再次證實(shí)了室間隔心肌切除術(shù)后良好的生存率。然而，室間隔心肌切除術(shù)需開胸和體外循環(huán)，創(chuàng)傷大，而且手術(shù)需由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師實(shí)施[21]，這使得外科室間隔心肌切除術(shù)的普及存在一定困難。

1995年Sigwart[22]首次報(bào)道了3例因藥物治療無效而選擇經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)的梗阻性HCM患者，證實(shí)了經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)在治療梗阻性HCM中的應(yīng)用價(jià)值。隨后多項(xiàng)研究證實(shí)了經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)的安全性及有效性[23-24]，逐步成為外科手術(shù)治療的可行的替代療法。薈萃分析顯示室間隔心肌消融術(shù)與室間隔心肌切除術(shù)后的HCM患者全因死亡率、心血管死亡率及SCD均無顯著差異[25]，表明由左室流出道梗阻引起的惡性心血管事件可通過治療緩解。然而與外科手術(shù)治療相比，室間隔心肌消融術(shù)后室性心律失常、心臟壓塞和死亡的發(fā)生率較高[26]，且常常需植入起搏器治療及重新行手術(shù)或心肌消融進(jìn)行再干預(yù)治療[25]，其主要原因是手術(shù)受間隔支血管解剖變異[27]與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)[28]的影響。

1984年，Armistead等[29]首次在外科手術(shù)中利用射頻能量治療左室流出道梗阻，發(fā)現(xiàn)其可顯著降低LVOTPG。雖然有研究表明，室間隔射頻消融術(shù)中有發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯或心臟壓塞的風(fēng)險(xiǎn)[30]，但最近已有多項(xiàng)研究驗(yàn)證了射頻消融治療梗阻性HCM的有效性及安全性[30-32]，成為治療梗阻性HCM的另一種有效手段。

目前，對藥物治療無效的梗阻性HCM的最佳治療方案一直存在爭議，指南推薦[1]外科室間隔切除術(shù)作為首選治療方法，對不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)者考慮經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)。因此臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者具體情況，綜合分析各種室間隔減容術(shù)的優(yōu)劣勢，從而選擇合適的室間隔減容術(shù)。

4.4 起搏器植入治療

起搏器植入治療對有嚴(yán)重癥狀的梗阻性HCM患者的治療效果說法不一。因此起搏器植入治療主要用于因各種原因不能行室間隔減容治療的HCM患者[1]。

5 預(yù)后評估

HCM患者的預(yù)后具有高度異質(zhì)性，其中主要的致死原因包括猝死、心衰及卒中。靜息狀態(tài)下左室流出道梗阻是HCM患者全因死亡及SCD的有效預(yù)測因子[33]，其并發(fā)癥的嚴(yán)重程度與左室流出道梗阻的持續(xù)時(shí)間相關(guān)，而與嚴(yán)重程度無關(guān)[34]。因此動態(tài)分析左室流出道梗阻對HCM患者的預(yù)后評估意義重大。Finocchiaro等[35]研究發(fā)現(xiàn)左室流出道隱匿梗阻與HCM患者臨床癥狀惡化顯著相關(guān)，負(fù)荷狀態(tài)下LVOTPG≥30 mm Hg是臨床癥狀惡化強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測因子。這一發(fā)現(xiàn)提示要重點(diǎn)關(guān)注LVOTPG介于30～50 mm Hg的HCM患者。另外，有研究表明非梗阻性HCM患者惡性心律失常事件的發(fā)生率遠(yuǎn)高于梗阻性及隱匿梗阻性HCM患者，但三組患者在死亡率方面未見明顯差異[36]。然而，后來的薈萃分析顯示雖然非梗阻性HCM患者SCD的發(fā)生率低于梗阻性HCM，但也是很常見的，且長期死亡率與梗阻性HCM患者并無顯著差異[4]。同時(shí)還有學(xué)者認(rèn)為，在HCM患者中，隱匿梗阻性HCM患者預(yù)后最好[37]。

綜上所述，左室流出道動態(tài)梗阻對HCM患者預(yù)后的影響尚無統(tǒng)一定論。因此，對于HCM患者，無論其是否存在左室流出道梗阻，均建議其應(yīng)接受全面和綜合的風(fēng)險(xiǎn)評估。

6 總結(jié)

正確認(rèn)識左室流出道動態(tài)梗阻對于緩解HCM患者癥狀，改善心功能，提高生活質(zhì)量尤為重要。目前對于左室流出道動態(tài)梗阻的形成機(jī)制、治療措施及預(yù)后評估仍存在爭議，因此急需大量關(guān)于左室流出道動態(tài)梗阻的相關(guān)研究。

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