楊波，張玉玲，常鑫

（內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020)

0 引言

維生素D（vitamin D,VD）是人體常見微量元素之一，近年來發(fā)現(xiàn)它參與人體許多新的生物學功能。VD 是通過VD 受體（VD receptor,VDR）發(fā)揮作用，VD 廣泛存在于人體的組織和細胞中[1]，它不僅對骨骼系統(tǒng)有重要作用，還具有免疫調(diào)節(jié)功能，并與肺炎等呼吸道疾病有密切關(guān)系[2]，VD 缺乏可降低機體抵抗力，增加兒童社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）的風險[3]。

由于VD 的半衰期僅約4h，因此不易被檢測出；它發(fā)揮生物學效應是通過肝臟和腎臟的2 次羥化反應轉(zhuǎn)化成1，25-二羥基維生素D[1,25(OH)2D]，而從肝細胞中釋放入血的25(OH)D3 半衰期可達2 周左右，因此國際上通常采用25(OH)D 來代替體內(nèi)VD 水平。

全球嬰幼兒死亡的首要病因是重癥肺炎，為了避免因VD 缺乏而引起的重癥肺炎，本研究監(jiān)測患兒25(OH)D 水平作為依據(jù)，來指導家長給予嬰幼兒合理補充VD。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019 年9 月至2020 年9 月PICU 收治的嬰幼兒重癥肺炎患者(29d-3 歲)63 例、同期同齡普通型肺炎52 例及健康對照組46 例，監(jiān)測三組入院時血清25(OH)D水平。對檢測指標進行比較分析。重癥肺炎依據(jù)《諸福棠實用兒科學(第7 版)》診斷標準。排除標準：近3 個月使用影響VD 代謝的藥物、糖皮質(zhì)激素以及患有甲狀腺疾病者。該項目已獲得患兒家屬同意以及醫(yī)院倫理審查委員會批準。

1.2 儀器與試劑

研究對象入院時采集2 ml 促凝血液標本，進行25(OH)D 檢測（采用電化學發(fā)光法）；采樣標本均在采集后立即冷凍在-80℃，以便研究樣本量達標后采用25(OH)D試劑盒（羅氏公司）統(tǒng)一測量其濃度。

1.3 診斷標準

參照2016 年世界衛(wèi)生組織制訂的《全球營養(yǎng)性佝僂病防治建議》中定義：25(OH)D3＜12ng/ml 為VD 水平缺乏，12-20ng/ml 為不足，＞20ng/ml 為正常。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。經(jīng)檢驗，25(OH)D 近似服從正態(tài)分布，以（）表示，組間總體比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD 檢驗；計數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準為雙側(cè)α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料分析

115 例患兒中，男65 例，女50 例，男女比為1.3：1，平均年齡（11.3±7.7）個月；其中重癥63 例，普通52 例；VD缺乏28 例，不足23 例，充足64 例。46 例健康對照組中，男27 例，女19 例，男女比為1.4：1，平均年齡（12.8±6.9）個月；VD 缺乏4 例，不足8 例，充足34 例。三組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，α=0.05）。見表1。

表1 三組一般資料分析（n）

2.2 三組血清25(OH)D 水平對比

重癥肺炎組25(OH)D 水平低于普通組（t=3.67，P＜0.05），且普通組低于健康對照組（t=3.88，P＜0.05），見表2。

表2 三組血清25(OH)D 水平對比[（），ng/ml]

表2 三組血清25(OH)D 水平對比[（），ng/ml]

2.3 重癥肺炎組和普通肺炎組VD 水平比較

重癥肺炎組VD 充足構(gòu)成比低于普通肺炎組，不足、缺乏構(gòu)成比均顯著高于普通肺炎組（P＜0.05），見表3。

表3 重癥肺炎組和普通肺炎組VD 水平比較[n（%）]

3 討論

兒童體內(nèi)VD 由陽光照射、食物攝取兩方面獲得，其中光照約占50%[4]，其余由食物攝取。VD 通過1，25(OH)2D3和VDR 間的相互作用調(diào)節(jié)機體免疫；由于VDR 不僅表達于各類氣道免疫細胞上，還作為經(jīng)典的核類固醇激素受體起作用，因此可以調(diào)節(jié)許多基因的轉(zhuǎn)錄（炎癥和免疫）。研究表明，VDR 廣泛存在于人體組織中，尤其激活免疫細胞后，VDR 表達水平顯著上升[5]。

研究顯示VD 可通過與各類細胞膜和細胞核的VDR結(jié)合，刺激機體產(chǎn)生抗菌肽、β-防御素，促進單核吞噬細胞的轉(zhuǎn)化和吞噬能力等，從而減輕多種疾病的嚴重程度[6,7]。近來研究已經(jīng)證實，樹突狀細胞、B 淋巴細胞、T 淋巴細胞以及NK 細胞均由VD 直接調(diào)節(jié)[8]。1，25(OH)2D3一方面與單核-巨噬細胞中的VDR 結(jié)合去破壞病原體，另一方面通過抑制單核細胞表面的TOLL 樣受體而改變VDR 的表達，以減少致病性細胞因子的產(chǎn)生、防止炎癥的發(fā)生[9]。

此外VD 通過加強氣道上皮的纖毛運動來促進氣道清除各種病原體，加強上皮細胞角化變性，促進局部免疫防御力。因此當重癥肺炎患兒血清VD 減少，造成病原體積聚，這些病原體、炎癥介質(zhì)侵襲發(fā)育不全的患兒肺部時，引發(fā)感染加重[10]。Larkin 等[11]做的一項有關(guān)VD 與5 歲以內(nèi)兒童急性下呼吸道感染性疾病（acute lower respiratory infection,ALRI）相關(guān)性的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，VD 缺乏與發(fā)生ALRI 的風險和嚴重程度呈正相關(guān)；當25(OH)D 水平升高4ng/ml 時，呼吸道感染風險可降低7%。因此及早了解患兒血清VD 水平，能夠更好的判斷患兒病情、治療及預后。

本研究結(jié)果顯示：普通肺炎組VD 缺乏率明顯低于重癥肺炎組，而健康兒童組VD 缺乏率明顯低于這兩組。這與彭東紅等[12]研究結(jié)論相仿：超過半數(shù)患兒體內(nèi)VD 水平缺乏，且患兒性別、年齡與之無關(guān)；VD 值的高低直接影響重癥肺炎的感染風險及預后。

當太陽較垂直于地球表面時（10：00-15：00），此時人體1/3 的皮膚在太陽光下照射15-30min，即可激活表皮中7-脫氫膽固醇，便能產(chǎn)10000-20000IU 的VD[13]。同時研究表明每日給予嬰兒500ml 配方奶即相當于200IU 的維生素D 攝入。本區(qū)處于北半球，冬季寒冷、光照時間短，兒童普遍缺少戶外活動，體內(nèi)VD 由光照攝取量即減少，影響了25(OH)D 的攝入；同時進入秋冬季后，嬰幼兒容易感染呼吸道疾患，重癥肺炎病例亦隨之增多。劉曉微[14]研究顯示：患兒血清25(OH)D 水平在日照充足季節(jié)（春夏秋）高于日照時間短季節(jié)（冬季）。因此臨床工作中應重視監(jiān)測肺炎患兒的25(OH)D 水平；目前所做的試驗雖然未明確指出重癥肺炎患兒積極補充VD 有良好的治療效果，但對缺乏25(OH)D 的患兒進行及時補充可能對病情轉(zhuǎn)歸有益處。因此，醫(yī)務工作者在對家長進行宣教時，建議在秋、冬季加強戶外活動的同時，給予嬰幼兒服用適量的VitD，能夠有效預防呼吸道疾病的發(fā)生，促進重癥肺炎的轉(zhuǎn)歸。