袁育濤，梁科峰

(1.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院腎病風(fēng)濕科； 2.平頂山煤業(yè)(集團(tuán))十二礦醫(yī)院內(nèi)科，河南 平頂山 467000)

目前我國慢性腎功能衰竭的發(fā)病率為1.7%，而尿毒癥是腎功能衰竭的終末期表現(xiàn)，需要依靠維持性血液透析(MHD)來延長患者生命，但長期MHD會(huì)引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，腎臟促紅細(xì)胞生成素分泌減少，進(jìn)而縮短紅細(xì)胞壽命，引起腎性貧血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[1]。臨床以重組人促紅素(rhEPO)促進(jìn)骨髓內(nèi)紅系祖細(xì)胞分化釋放來糾正腎性貧血，但部分患者會(huì)出現(xiàn)rhEPO抵抗，且劑量累積可導(dǎo)致血壓升高等不良反應(yīng)的發(fā)生，整體治療效果有待提高[2]。近年研究[3]發(fā)現(xiàn)，腎功能衰竭患者體內(nèi)缺乏左卡尼汀，予以外源性左卡尼汀治療可改善機(jī)體代謝與微環(huán)境狀態(tài)。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討rhEPO聯(lián)合左卡尼汀在尿毒癥腎性貧血MHD中的應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院2019年1月至2020年1月收治的尿毒癥腎性貧血MHD患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對照組41例，男23例、女18例，年齡35～74歲、平均(53.02±8.75)歲，原發(fā)疾?。耗I小球腎炎22例、高血壓腎病9例、糖尿病腎病7例、其他3例，MHD時(shí)間9～37個(gè)月、平均(22.45±6.58)個(gè)月。研究組43例，男24例、女19例，年齡33～73歲、平均(51.67±9.14)歲，原發(fā)疾?。耗I小球腎炎21例、高血壓腎病10例、糖尿病腎病8例、其他4例，MHD時(shí)間8～36個(gè)月、平均(21.39±6.41)個(gè)月。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[4]中尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，行MHD治療時(shí)間≥3個(gè)月；2)血細(xì)胞比容(Hct)<25%、血紅蛋白(Hb)<80 g·L-1、紅細(xì)胞壓積(PCV)≤27%、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)≤10 mL·min-1、血肌酐(Scr)≥707 μmol·L-1；3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；2)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者；3)惡性腫瘤者；4)入組前1個(gè)月有溶血史、感染史者；5)不可控高血壓者；6)嚴(yán)重心力衰竭等心功能不全者；7)免疫功能異常者；8)對rhEPO、左卡尼汀等過敏或過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法

2組均使用血液透析機(jī)(德國貝朗Dialog+)及血液透析濾過器(德國費(fèi)森尤斯Fx80)進(jìn)行MHD治療，每周2～3次，每次透析4 h，并常規(guī)使用蔗糖鐵注射液(成都天臺(tái)山制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：21201207)、葉酸(福州海王福藥制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20121910)等進(jìn)行輔助治療。

1)研究組予以rhEPO(Kyowa Kirin Co.,Ltd.，生產(chǎn)批號(hào)：202012YE17)聯(lián)合左卡尼汀(ALFASIGMA S.p.A.，生產(chǎn)批號(hào)：201103)治療。rhEPO皮下注射，100～150 U·kg-1，每周分3次注射；每次MHD結(jié)束后靜脈推注1 g左卡尼汀+20 mL 0.9%氯化鈉注射液；治療過程中檢測患者Hct、Hb，當(dāng)Hct>30%或Hb>100 g·L-1時(shí)，rhEPO在原基礎(chǔ)上減量1/4至1/3，若未至上述標(biāo)準(zhǔn)，rhEPO在原基礎(chǔ)上增加15～30 U·kg-1，但需保證每周總劑量<220 U·kg-1。2)對照組予以rhEPO治療，rhEPO用藥方法同研究組。2組均治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組治療前后腎性貧血指標(biāo)及左室重構(gòu)指標(biāo)、rhEPO用量及不良反應(yīng)情況。

1)腎性貧血指標(biāo)，于治療前后采集2組清晨空腹靜脈血6 mL，使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測Hb、Hct水平，離心取血清后，使用全自動(dòng)生化儀檢測血清白蛋白(ALB)水平。2)左室重構(gòu)指標(biāo)，使用心臟超聲檢查治療前后2組左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。3)rhEPO用量，統(tǒng)計(jì)首次、治療1、2、3個(gè)月2組rhEPO用量。4)不良反應(yīng)，包括血壓升高、發(fā)熱、肝功能異常等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后腎性貧血指標(biāo)比較

與治療前比較，2組治療后Hb、Hct與血清ALB水平均顯著升高，且研究組各指標(biāo)升高更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后腎性貧血指標(biāo)比較

2.2 2組治療前后左室重構(gòu)指標(biāo)比較

與治療前比較，2組治療后LVEDD與LVESD水平顯著降低，且研究組治療后LVEDD與LVESD水平降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后左室重構(gòu)指標(biāo)比較

2.3 2組不同治療時(shí)間點(diǎn)rhEPO用量比較

與同組首次比較，2組不同治療時(shí)間點(diǎn)(1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月)rhEPO用量均顯著減少，且研究組同時(shí)間點(diǎn)rhEPO用量減少更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組不同治療時(shí)間點(diǎn)rhEPO用量比較 周-1

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

與對照組比較，研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例

3 討論

尿毒癥患者由于腎組織損害、腎結(jié)構(gòu)逐漸纖維化，導(dǎo)致患者腎功能進(jìn)展性下降，MHD可通過彌散等作用進(jìn)行物質(zhì)交換，清除毒性物質(zhì)，發(fā)揮腎臟替代作用，但透析期間伴隨的腎性貧血及心血管病變等并發(fā)癥同樣不可忽視，提高其治療效果對患者整體生命健康有重要意義[5-6]。

腎性貧血是由于尿毒癥產(chǎn)生的毒性分子干擾紅細(xì)胞合成、代謝而導(dǎo)致的并發(fā)癥，臨床常予以rhEPO進(jìn)行糾正，其可加強(qiáng)紅細(xì)胞生成，外源性補(bǔ)充促紅素以糾正貧血，但研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，其治療效果并不十分理想，此與左卡尼汀缺乏有關(guān)，由于患者長期低蛋白飲食、腎小管重吸收功能受損、血液透析喪失等導(dǎo)致，缺乏左卡尼汀打破患者能量代謝平衡，影響促紅素生成與紅細(xì)胞壽命，故而補(bǔ)充左卡尼汀可促進(jìn)人體脂類代謝，延長紅細(xì)胞壽命，是臨床治療的合理選擇。本研究將rhEPO、左卡尼汀聯(lián)合應(yīng)用于尿毒癥腎性貧血MHD患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后研究組Hb、Hct與血清ALB水平顯著高于對照組(均P<0.05)，說明兩者聯(lián)合可發(fā)揮rhEPO補(bǔ)充促紅素、左卡尼汀改善機(jī)體合成促紅素的環(huán)境，從而促進(jìn)蛋白質(zhì)代謝，提高紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性，從整體上改善患者腎性貧血。此外，貧血是心室重構(gòu)的危險(xiǎn)因素，臨床中左室重構(gòu)也是尿毒癥腎性貧血MHD患者的常見并發(fā)癥，患者心肌結(jié)構(gòu)代償性肥大，是引起患者死亡的重要原因。而本研究應(yīng)用rhEPO聯(lián)合左卡尼汀治療后發(fā)現(xiàn)，研究組LVEDD、LVESD水平顯著低于對照組(均P<0.05)，表明在rhEPO糾正貧血基礎(chǔ)上，左卡尼汀可提高紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性，紅細(xì)胞釋氧能力得以改善，可維持心肌供氧供血，提高心肌收縮功能，進(jìn)而改善患者LVEDD、LVESD指標(biāo)。另外，本研究結(jié)果顯示，治療1、2、3個(gè)月研究組rhEPO用量均顯著少于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)，表明rhEPO聯(lián)合左卡尼汀可在確保治療效果的同時(shí)降低rhEPO用藥量，進(jìn)而降低rhEPO應(yīng)用產(chǎn)生的血壓升高等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以提高用藥安全性。

綜上所述，rhEPO聯(lián)合左卡尼汀應(yīng)用于尿毒癥腎性貧血MHD患者，在糾正患者腎性貧血、改善左室重構(gòu)、減少rhEPO用量、降低不良反應(yīng)發(fā)生率方面具有顯著優(yōu)勢，臨床療效與安全性均有保障。