彭兵鋒，周斌鋒，王志強(qiáng)

（鷹潭市人民醫(yī)院胸外科，江西 鷹潭 335000）

肺癌屬于臨床常見呼吸系統(tǒng)的惡性腫瘤，患病率和病死率居于首位，而75%～80%患者為非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）[1-2]。臨床對(duì)NSCLC治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)手術(shù)主要以大切口為主，具有手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥發(fā)生率高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高及術(shù)后疼痛顯著等特點(diǎn)[3]。伴隨胸腔鏡技術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)及器械發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)已逐漸成為臨床肺癌的治療主流術(shù)式，且經(jīng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)等研究將三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)定義為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[4]。隨著術(shù)者技術(shù)成熟及手術(shù)器械改進(jìn)，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療，且具有較高安全性、廣泛性。但由于老年患者伴有多種基礎(chǔ)慢性病，因此，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)應(yīng)用于老年患者的臨床效果仍需進(jìn)一步研究?；诖?，本研究回顧性分析本院60例老年NSCLC患者的臨床資料，旨在探討單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2018年1月至2019年10月收治的60例老年NSCLC患者的臨床資料，依據(jù)不同治療術(shù)式分為單孔組（n=32）與三孔組（n=28）。單孔組男14例，女18例；年齡60～78歲，平均年齡（69.03±4.47）歲；臨床分期：Ⅰa期8例，Ⅰb期7例，Ⅱa期8例，Ⅱb期9例；病理類型：腺癌11例，鱗癌9例，其他12例。三孔組男11例，女17例；年齡61～80歲，平均年齡（70.58±4.69）歲；臨床分期：Ⅰa期6例，Ⅰb期5例，Ⅱa期7例，Ⅱb期10例；病理類型：腺癌13例，鱗癌6例，其他9例。兩組臨床資料（年齡、性別、病理類型、臨床分期）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穿刺活檢確診為NSCLC，并符合《2017 ESMO臨床實(shí)踐指南：早期和局部進(jìn)展非小細(xì)胞肺癌的診斷，治療和隨訪》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡均≥60歲；臨床分期均符合Ⅰa～Ⅱb期。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受手術(shù)者；合并胸部外傷史者；合并其他腫瘤者；合并嚴(yán)重臟器器質(zhì)性病變者。

1.2 方法 三孔組予以三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)。具體步驟如下：雙腔行氣管插管及全身麻醉，單肺通氣，采用健側(cè)臥位，上肢外展90°并予以固定；于腋中線和腋后線處第7肋間做15 cm左右切口作為觀察孔，內(nèi)置套管針；于腋前線和腋中線間做3～5 cm切口作為副操作孔，內(nèi)置切口保護(hù)套；于腋后線處第4肋間做約1.5 cm切口作為副操作孔，對(duì)已明確病理依據(jù)可直接切除肺葉，并予以淋巴結(jié)清掃術(shù)；若無病理依據(jù)可楔形切除病灶，并送冰凍切片，后實(shí)施肺葉切除術(shù)，并實(shí)施淋巴結(jié)清掃術(shù)，結(jié)合術(shù)中實(shí)際情況放置引流管，處理切口，手術(shù)結(jié)束。

單孔組予以單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)。其麻醉方式及體位均與三孔組一致，將葉裂及肺門位置作為依據(jù)，在患側(cè)腋中線和前腋線位置第4肋間或第5肋間做3～5 cm切口，內(nèi)置切口保護(hù)套后，內(nèi)置胸腔鏡，并觀察病灶情況，于胸腔內(nèi)分離部分組織，后切除肺葉，其方法和三孔組一致，后予以淋巴結(jié)清掃術(shù)，內(nèi)置引流管，并處理切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃量、術(shù)后引流量、胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間等。②比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。取肘靜脈血5 mL，3000 r/min離心20 min，取血清，利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CRP水平，利用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清PCT水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃量、術(shù)后引流量、胸腔引流時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單孔組手術(shù)時(shí)間大于三孔組，住院時(shí)間短于三孔組（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d血清CRP、PCT水平變化比較 術(shù)前，兩組血清CRP、CPT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 d，單孔組血清CRP、PCT水平均低于三孔組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d血清CRP、PCT水平變化比較（±s）Table 2 Comparison of changes in serum CRP and PCT levels before and 3 d after operation between the two groups(±s)

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d血清CRP、PCT水平變化比較（±s）Table 2 Comparison of changes in serum CRP and PCT levels before and 3 d after operation between the two groups(±s)

注：CRP，C反應(yīng)蛋白；PCT，降鈣素原

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3 討論

肺癌發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人類健康。臨床傳統(tǒng)治療手術(shù)方式屬于開放性手術(shù)，雖具有較好治療效果，但創(chuàng)傷較大，進(jìn)而提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是老年患者[6-7]。因此，需優(yōu)化手術(shù)方案以減輕患者痛苦。近年來，腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，由原來三孔、四孔到目前單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，受到胸外科醫(yī)生廣泛認(rèn)可，但仍有部分醫(yī)生質(zhì)疑單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)運(yùn)用于老年NSCLC治療效果[8]。因此，本研究針對(duì)老年患者行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的療效進(jìn)行回顧性研究。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃量、術(shù)后引流量、胸腔引流時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單孔組住院時(shí)間短于三孔組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于三孔組（P＜0.05），說明單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但手術(shù)效果與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)一致，且可縮短住院時(shí)間，整體效果較好。分析原因?yàn)椋簡(jiǎn)慰仔厍荤R肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷較小，利于老年患者術(shù)后康復(fù)，且三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)肋間神經(jīng)和胸部肌肉影響高于單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，此外，三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)觀察孔位置偏低，于手術(shù)過程中在暴露上縱隔、上肺過程中需扶鏡手增加角力下壓強(qiáng)，進(jìn)而加劇對(duì)肋間神經(jīng)損傷，進(jìn)一步延緩術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，且增強(qiáng)術(shù)后疼痛；另外腋后線位置副操作孔擠壓肋間神經(jīng)，而此位置胸部肌肉層次較多，極易出血，且疼痛感較明顯，尤其是術(shù)后可誘發(fā)感覺異常及輕度運(yùn)動(dòng)障礙，影響患者預(yù)后[9]。單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在臨床運(yùn)用時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①最大限度于患側(cè)胸壁腋中線位置和腋前線位置間做切口，可有效規(guī)避手術(shù)器械間干擾；②手術(shù)過程中利用彎曲吸引器實(shí)施推吸，有助于解剖暴露，經(jīng)雙關(guān)節(jié)胸腔鏡的器械予以解剖分離，可達(dá)到拓寬手術(shù)視野效果。本研究具有一定不足：不屬于隨機(jī)分組，且較缺乏患者的長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)，無法評(píng)估長(zhǎng)期效果。

CRP屬于肝臟合成物，屬于非特異性免疫反應(yīng)，處于炎性反應(yīng)感染時(shí)，CRP呈高水平從而反映機(jī)體受損程度，而PCT由細(xì)菌脂多糖分泌，發(fā)生細(xì)菌、真菌感染時(shí)，呈高水平；有研究[10]顯示，CRP、PCT水平與機(jī)體損傷程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，單孔組血清CRP、PCT水平均低于三孔組（P＜0.05），說明單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)患者損傷較小。

綜上所述，與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)比較，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療老年NSCLC患者手術(shù)效果較一致，但可縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛及炎性反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。