林錦才，李成林，葉原森

（廣東省茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，廣東 茂名 525000）

顱咽管瘤屬于常見顱內(nèi)蝶安區(qū)先天性腫瘤，多數(shù)為良性腫瘤，且常與垂體柄、視交叉神經(jīng)、下丘腦及第三腦室等神經(jīng)結(jié)構(gòu)粘連，臨床治療主要以手術(shù)全切腫瘤為最佳方案，但手術(shù)切除對神經(jīng)外科醫(yī)師而言是重大挑戰(zhàn)。當(dāng)前治療該病的經(jīng)顱入路方式包含翼點、額下及顳下入路、聯(lián)合入路等，但上述入路方式均不能充分顯露視交叉神經(jīng)下方、后方區(qū)域，在直視下難以完全分離下丘腦等結(jié)構(gòu)與腫瘤間的粘連，極易導(dǎo)致重要組織損傷[1]。近年來伴隨醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路可降低組織損傷，完整切除病灶，手術(shù)安全性高[2]?；诖耍狙芯恐荚谔骄可窠?jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療原發(fā)性顱咽管瘤的臨床療效及對術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2020年6月本院收治的原發(fā)性顱咽管瘤患者60例，據(jù)手術(shù)入路方式不同分為研究組與對照組，各30例。對照組男13例，女17例；年齡12～61歲，平均（36.2±3.5）歲；病程1周～12年，平均（3.9±0.3）年；病理分型：造釉細胞型14例，鱗狀乳頭型11例，過渡型5例；改良Yasargil分型：鞍上腦室外型13例，蝶鞍內(nèi)型6例，鞍上腦室型8例，腦室內(nèi)型3例。研究組男14例，女16例；年齡11.5～60歲，平均（35.8±3.2）歲；病程2周～13年，平均（3.6±0.4）年；病理分型：造釉細胞型14例，鱗狀乳頭型10例，過渡型6例；改良Yasargil分型：鞍上腦室外型12例，蝶鞍內(nèi)型7例，鞍上腦室型7例，腦室內(nèi)型4例。兩組年齡、病理分型及改良Yasargil分型等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

納入標準：均經(jīng)顱腦CT、磁共振成像（MRI）及數(shù)字減影腦血管造影（DSA）等檢查確診為顱咽管瘤；均符合《臨床診療指南?神經(jīng)外科學(xué)分冊》[3]中顱咽管瘤相關(guān)診斷標準；符合手術(shù)指證；患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：伴有精神疾病或意識障礙者；合并其他惡性腫瘤者；合并心、肺、肝、腎等臟器功能不全者；其他原因?qū)е轮型就Ｖ怪委熣撸话橛心δ苷系K者；手術(shù)、麻醉禁忌證者；臨床資料不全者。

1.2 方法 對照組行經(jīng)顱入路手術(shù)：入院后問詢病史，癥狀及起始時間，常規(guī)行血常規(guī)、血生化指標檢測。使用增強CT等診斷病情，且在術(shù)前預(yù)先剃頭、清潔患者頭皮。主刀醫(yī)師具有豐富臨床經(jīng)驗，經(jīng)顱入路前，固定患者頭部，常規(guī)行麻醉、氣管插管及術(shù)區(qū)鋪設(shè)消毒巾等。

研究組行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：患者入院后問詢病史，癥狀及起始時間，術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、血生化指標檢測。將患者推入手術(shù)室后，取仰臥體位，并固定其頭部，呈仰頭15°角，且向左偏10°角，常規(guī)行鼻腔、口腔、額頭及面部清潔消毒，預(yù)先配置含10 mL 0.9%氯化鈉溶液與1 mL腎上腺的溶液，后將無菌棉片浸滿溶液，填塞患者鼻孔。為有效降低術(shù)后并發(fā)癥中腦脊液漏的發(fā)生率，患者均于腰蛛網(wǎng)膜下腔放置引流管引流，且常規(guī)行右側(cè)中鼻甲切除，預(yù)先制作鼻中隔帶蒂黏膜瓣，后經(jīng)鼻孔儲備于鼻咽部。以蝶竇開口，蝶竇前壁磨除，將此處鼻中隔切除，去除骨性間隔及蝶竇內(nèi)黏膜。磨開鞍底斜坡上1/2骨質(zhì)，去除骨質(zhì)直至鞍結(jié)節(jié)，后使用0.9%氯化鈉溶液滴注鞍結(jié)節(jié)并磨薄，繼續(xù)去除鞍結(jié)節(jié)及蝶骨平臺直至篩竇后邊緣。距海綿前間竇2 mm處作“工”字形切口使用電凝橫向切開硬膜，切開后電凝硬膜瓣，充分顯露視交叉神經(jīng)與垂體區(qū)，從兩者間隙處進入。挑開蛛網(wǎng)膜后，腫瘤減壓使用雙吸引術(shù)，并嚴格遵循手術(shù)室顯微操作規(guī)程，于包膜外分離腫瘤，在內(nèi)鏡直視術(shù)野下，分離病灶與視交叉神經(jīng)、視交叉-下丘腦間的粘連組織。待切除腫瘤后，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗，后進行顱底重建，后在鼻內(nèi)充水球囊中注入8 mL 0.9%氯化鈉溶液，以此加強術(shù)區(qū)支撐及固定，給予雙鼻腔填塞膨脹海綿以止血。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、切除腫瘤時間、術(shù)中出血量、住院時間。②比較兩組臨床療效。評價標準：優(yōu)，術(shù)后復(fù)查各方面癥狀均顯著改善，且影像學(xué)檢查腫瘤消失；良，術(shù)后復(fù)查癥狀等明顯好轉(zhuǎn)，且影像學(xué)等檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞明顯減少；可，術(shù)后復(fù)查，手術(shù)治療效果一般，癥狀有所緩解，腫瘤組織部分切除；差，手術(shù)治療效果不明顯，且癥狀未緩解或加重，且腫瘤組織大部分存在[4]?？傆行?（優(yōu)+良+可）/本組總例數(shù)×100%。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦脊液漏、創(chuàng)口裂開、短暫性尿崩癥、視神經(jīng)損傷、顱內(nèi)感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 研究組手術(shù)時間、切除腫瘤時間、住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

?

2.2 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率為96.67%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，顯著低于對照組的23.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of complications rates between the two groups[n(%)]

3 討論

顱咽管瘤為常見顱腦良性腫瘤，具有一定侵襲性，患病率為顱內(nèi)腫瘤的2%～5%，顱咽管瘤起源于胚胎期殘留Rathke囊組織的上皮細胞，進展中與視交叉神經(jīng)、下丘腦及垂體柄等神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)粘連。目前，臨床對顱咽管瘤的治療原則為全部切除腫瘤，同時避免損傷腫瘤周圍視交叉神經(jīng)、下丘腦等重要神經(jīng)或組織結(jié)構(gòu)[5]。但因顱咽管瘤生理解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，完全切除腫瘤存在一定難度，且術(shù)后并發(fā)癥相對較多。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用愈加廣泛，術(shù)野中能直視病灶區(qū)域，避免誤切導(dǎo)致神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)損傷[6]。

相關(guān)文獻[7]報道內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路治療顱咽管瘤的療效顯著，且安全性高。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作軸與顱咽管瘤的生長軸同向，充分顯露組織后，在內(nèi)鏡術(shù)野中能完整切除腫瘤。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、切除腫瘤時間、住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），提示以經(jīng)鼻蝶入路的治療方式能明顯縮減手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，縮短腫瘤切除時間，加快患者康復(fù)進程，與阮倫亮等[8]研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），術(shù)后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下以經(jīng)鼻蝶入路治療的療效顯著，安全性高，與楊媛等[9]研究結(jié)果相似。傳統(tǒng)經(jīng)顱入路的手術(shù)方式因受神經(jīng)、血管、組織等重要解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性影響，在切除腫瘤時難以對其直視，增加全切困難程度[10]。而以神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，且經(jīng)鼻蝶入路向與腫瘤生長軸同向，能充分顯露腫瘤病灶，且在內(nèi)鏡術(shù)野直視下能清晰顯露腫瘤與其周圍血管、神經(jīng)與組織間的粘連程度，增加腫瘤全切的成功率，降低組織損傷，安全性高，且在手術(shù)過程中使用多角度鏡觀察病灶及周圍關(guān)系，大大提升腫瘤全切率。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療原發(fā)性顱咽管瘤可顯著縮短手術(shù)及切除腫瘤時間，操作方便，且可明顯減少出血量，縮短康復(fù)進程，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。