楊 柳，任媛媛，吳玉龍，王 聰，韓 昕

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安710021)

運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)又稱(chēng)Broca失語(yǔ)，臨床癥狀以口語(yǔ)表達(dá)障礙為主，表現(xiàn)為非流利性、電報(bào)式語(yǔ)言，發(fā)音障礙，說(shuō)話費(fèi)力，找詞困難，僅可以表達(dá)簡(jiǎn)單的詞句或個(gè)別語(yǔ)音，另外患者的復(fù)述、命名、閱讀及書(shū)寫(xiě)功能均有不同程度受損[1]。中風(fēng)損傷了位于大腦優(yōu)勢(shì)半球額下回后部的語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)中樞，導(dǎo)致語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)中樞不能支配對(duì)語(yǔ)言的表達(dá)功能，則出現(xiàn)上述臨床癥狀。目前臨床中針刺療法以及現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)已取得顯著療效，但存在針刺操作手法各異、對(duì)照組不統(tǒng)一、樣本量少等不足，本文通過(guò)收集國(guó)內(nèi)外近10年來(lái)運(yùn)用針刺療法治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的RCT并做系統(tǒng)評(píng)價(jià)，探討其有效性和安全性，以便更好的為臨床提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型：近10年國(guó)內(nèi)外運(yùn)用針刺療法治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)。

1.1.2 觀察對(duì)象：經(jīng)CT或MRI確診的中風(fēng)患者，參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》進(jìn)行診斷[2]；以北京醫(yī)院漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法或波士頓失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)檢查法為標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者。

1.1.3 干預(yù)措施：治療組采用針刺療法為主要治療手段，對(duì)照組統(tǒng)一以言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練為主，針刺聯(lián)合其他療法對(duì)比相關(guān)療法亦可納入。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①2010年1月之前發(fā)表的文章或研究類(lèi)型為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或假隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(分組隱藏不充分)；②對(duì)照組治療方法不統(tǒng)一；③以個(gè)人或團(tuán)隊(duì)重復(fù)發(fā)表的則選用數(shù)據(jù)充分、質(zhì)量較高的文章；④會(huì)議論文、學(xué)位論文和數(shù)據(jù)資料無(wú)法提取的文章；⑤研究進(jìn)展類(lèi)、回顧性研究等綜述類(lèi)文獻(xiàn)或有摘要而無(wú)全文的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、CNKI、CSPD、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集以針刺療法為主要方法治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的RCT。檢索時(shí)間限定為2010年1月1日至2020年5月20日，同時(shí)，追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以獲取遺漏的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：針刺、頭針、舌針、針灸療法、中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、腦卒中、Broca失語(yǔ)、表達(dá)性失語(yǔ)等；英文檢索詞包括：Acupuncture、head needle、tongue needle、acupuncture therapy、motor aphasia after stroke、Broca aphasia、expressive aphasia等。

1.4 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名評(píng)價(jià)員依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行兩輪篩選，提取資料，如出現(xiàn)不同意見(jiàn)，則通過(guò)商議解決或咨詢專(zhuān)家。質(zhì)量評(píng)價(jià)采用 Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件對(duì)納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，具體方法參照 Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估準(zhǔn)則。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3軟件做Meta分析。數(shù)據(jù)結(jié)果以二分類(lèi)變量、連續(xù)性變量為測(cè)量指標(biāo)，分別以RR(相對(duì)危險(xiǎn)度)和WMD(加權(quán)均數(shù)差)作為統(tǒng)計(jì)量，并以95%置信區(qū)間(Confidence interval,CI)進(jìn)行表示。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.1,I2>50%時(shí)，表明所納入的研究間存在較大異質(zhì)性。存在異質(zhì)性者，先逐篇尋找異質(zhì)性來(lái)源，無(wú)臨床或方法學(xué)異質(zhì)性后以隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，無(wú)異質(zhì)性數(shù)據(jù)，用固定效應(yīng)模型分析。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反之無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)充足，則以漏斗圖形式檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共得458篇文獻(xiàn)，其中CNKI(n=182)，Wanfangdata(n=152)，VIP(n=67)，Pubmed(n=38)，Cochrane Library(n=7)，追溯參考文獻(xiàn)獲得(n=12)，閱讀篇名及摘要后初步剔除346篇(n=112)，再按照排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行剔除(n=73)，繼續(xù)閱讀全文提取數(shù)據(jù)后進(jìn)行剔除(n=35)，最終納入27篇中文RCT。具體信息見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)信息表

2.2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。所納入的27篇[3-29]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，有27項(xiàng)[3-6,8,10-15,17-19,21-29]研究使用了“隨機(jī)數(shù)字表法”，1項(xiàng)[28]研究使用“不透明信封”隨機(jī)，4項(xiàng)[7,9,16,20]研究?jī)H提及隨機(jī)字樣，有2項(xiàng)[9,28]研究使用了盲法，全部RCT均以公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)為診斷，描述基線均具有一致性，并且均使用了信效度較好的結(jié)局指標(biāo)。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2，風(fēng)險(xiǎn)偏倚總結(jié)見(jiàn)圖1。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)偏倚總結(jié)圖

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 ABC量表評(píng)分分析：納入研究中共15項(xiàng)以ABC量表評(píng)分作為分析指標(biāo)，異質(zhì)性分析顯示存在較大異質(zhì)性，因而用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：在復(fù)述得分方面，10項(xiàng)研究分析顯示針刺治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)有效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=6.24，95%CI[5.52,6.97]，P<0.00001。在自發(fā)言語(yǔ)得分方面，8項(xiàng)研究分析顯示針刺療法有效，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=4.13，95%CI[3.65,4.61]，P<0.00001。在命名得分方面，8項(xiàng)研究分析顯示針刺療法有效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=2.13，95%CI[1.58,2.69]，P<0.00001。在理解得分方面，8項(xiàng)研究分析顯示針刺療法有效，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=3.26，95%CI[2.77,3.75]，P<0.00001。在ABC量表總得分方面，4項(xiàng)研究分析顯示針刺療法有效，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=30.26，95%CI[28.30,32.22]，P<0.00001。具體見(jiàn)圖2。

圖2 針刺治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的ABC量表評(píng)分森林圖

2.3.2 CRRCAE量表評(píng)分分析：所納入的研究中共有8項(xiàng)以CRRCAE量表評(píng)分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，異質(zhì)性分析顯示各研究間存在較大異質(zhì)性，故用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：在閱讀能力得分方面，5項(xiàng)研究分析顯示針刺療法有效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=4.27，95%CI[3.67,4.88]，P<0.00001。

在復(fù)述能力得分方面，4項(xiàng)研究分析顯示針刺有效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=10.36，95%CI[9.68,11.05]，P<0.00001。在說(shuō)能力得分方面，5項(xiàng)研究分析顯示針刺有效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=2.77，95%CI[2.18,3.36]，P<0.00001。在CRRCAE量表總得分方面，4項(xiàng)研究分析顯示針刺有效，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=15.52，95%CI[11.73,19.32]，P<0.00001。具體見(jiàn)圖3。

圖3 針刺治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的CRRCAE量表評(píng)分森林圖

2.3.3 倒漏斗圖分析：通過(guò)三項(xiàng)不同指標(biāo)(ABC、BDAE、CRRCAE)總有效率所繪制倒漏斗圖評(píng)價(jià)納入的研究是否存在潛在的發(fā)表偏倚，圖4顯示三項(xiàng)指標(biāo)總有效率所形成的圖形基本集中分布于中間線，但整體分布不對(duì)稱(chēng)，提示所納入的研究存在發(fā)表偏倚可能。

圖4 倒漏斗圖分析

3 討 論

中風(fēng)屬于急性腦血管疾病，又稱(chēng)腦卒中，可分為缺血型與出血型卒中，發(fā)病急速，病后所遺留的一系列癥狀稱(chēng)為中風(fēng)后遺癥，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)屬于中風(fēng)后遺失語(yǔ)癥中最常見(jiàn)的類(lèi)型?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，將傳統(tǒng)中醫(yī)診療手段和現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)二者相融合，使中西互補(bǔ)互調(diào)，可顯著提高中風(fēng)后遺癥的康復(fù)療效。針刺可通過(guò)整體、雙向調(diào)節(jié)作用于卒中原發(fā)病灶部位，促進(jìn)局部水腫的吸收，刺激梗死部位神經(jīng)的再傳導(dǎo)以及促進(jìn)局部血液再循環(huán)，使中風(fēng)后遺的語(yǔ)言中樞得到一定恢復(fù)，改善患者的言語(yǔ)功能。

納入風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源：所納入的27篇[3-29]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量均比較低，有18項(xiàng)[1,5-11,14-15,20,22-23,25-29]研究在基礎(chǔ)治療上做了試驗(yàn)對(duì)比，有24項(xiàng)[3-6,8,10-15,19-19,21-29]研究使用了“隨機(jī)數(shù)字表法”，1項(xiàng)[28]研究使用“不透明信封”隨機(jī)，有2項(xiàng)[9,28]研究使用了盲法，其中全盲和單盲各一例，余研究均未描述是否采用盲法；僅有1項(xiàng)[4]研究使用假針刺作為對(duì)照組，余研究不能有效排除針刺的安慰作用，導(dǎo)致存在一定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。全部文獻(xiàn)都未提及是否采用分配隱藏，是否存在選擇性報(bào)道結(jié)果和其他偏倚，所有研究均提及描述基線均具有一致性。

本研究的局限性：①納入的RCT中所含的樣本量數(shù)目較少，單個(gè)組別樣本量最多為60例[7]，最少為15例[21]，且質(zhì)量較低，研究過(guò)程中質(zhì)量控制較差，使RCT的可靠性有所降低；②納入的RCT中僅有4例提及隨訪，進(jìn)而導(dǎo)致不能評(píng)估針刺療法對(duì)中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的長(zhǎng)期療效；③納入的RCT中未見(jiàn)多中心臨床試驗(yàn)，均未報(bào)道藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，影響了RCT的外部真實(shí)性；④全部RCT中治療組針刺的手法、選穴、針具、時(shí)間、配伍等沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組中的言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這可能是用相關(guān)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析時(shí)異質(zhì)性較大的根源。

綜上所述，本研究對(duì)27篇RCT進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示針刺療法治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)結(jié)果總體有效，無(wú)論從ABC量表、BDAE量表，還是CRRCAE量表的不同結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析，皆可得出此結(jié)論，并且有25篇RCT是以針刺結(jié)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練為治療組，以單純語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練為對(duì)照組，可證明針刺療法在緩解中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)各方面指標(biāo)的同時(shí)，配合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)則可產(chǎn)生協(xié)同增效的作用。筆者建議在今后應(yīng)注重開(kāi)展多中心、大樣本的研究，對(duì)研究過(guò)程中的質(zhì)量嚴(yán)格控制，統(tǒng)一治療過(guò)程中可能影響結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的因素，進(jìn)而開(kāi)展高質(zhì)量的臨床研究。