謝 佳，胡 曉，夏宛廷，江若蘭，鄧琳雯

(1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科，四川 成都 610072；2.成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，四川 成都 611130；3.成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，四川 成都 610072)

正常月經(jīng)是子宮內(nèi)膜周期性脫落并伴有卵巢周期性變化，具有明顯規(guī)律性和自我局限性，而無排卵型異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)患者月經(jīng)周期頻率、規(guī)律性、出血量均出現(xiàn)異常[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學一般需結(jié)合患者的病史、體溫、婦科檢查、內(nèi)分泌測定和其他結(jié)果綜合分析，確診AUB后,根據(jù)患者的具體情況采取相應的治療方案，性激素是最常用的止血、調(diào)經(jīng)藥物[3]。但單純西藥治療容易導致病情反復，中遠期治療效果不理想，中西醫(yī)結(jié)合治療AUB在臨床中備受關(guān)注。AUB在祖國醫(yī)學中屬于“崩漏”范疇，病因可細分為脾虛、腎虛、血瘀、血熱四類，腎脾為人元氣本源，脾氣虧虛導致中氣不足、攝血無力，血氣外溢、運行遲滯、滯久則瘀；腎氣不足則引起經(jīng)血不固，遂呈瘀血，因此，脾腎虧虛是誘發(fā)崩漏的原因[4]。本研究以脾腎虧虛型崩漏患者為研究對象，應用四逆散合壽胎丸加減治療，取得較好成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年6月至2020年6月醫(yī)院收治的76例生育期崩漏脾腎虧虛證患者作為研究對象，隨機數(shù)字表分為兩組。對照組38例，年齡20～33歲，平均(26.14±3.01)歲，病程1個月至2年，平均(6.08±2.33)個月，平均體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)(22.91±2.67)kg/m2。觀察組38例，年齡18～35歲，平均(25.83±3.61)歲；病程1個月至2年，平均(6.42±2.68)個月；平均BMI(22.71±2.49)kg/m2，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。病例納入標準：①符合《婦產(chǎn)科學》[5]無排卵性異常子宮出血的西醫(yī)診斷標準：子宮不規(guī)則出血，經(jīng)查體和影像學檢查排除腫瘤等其他疾病導致的異常子宮出血；符合《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[6]崩漏診斷標準，辨證為脾腎虧虛證，主癥：經(jīng)血非時而下，經(jīng)量或多或少，淋漓不盡，神疲乏力，腰骶酸痛；次癥：面浮肢腫，四肢不溫、納呆、便溏；舌脈：舌質(zhì)淡暗或淡胖、苔薄白、脈沉細或沉緩。其中主癥完全符合、次癥至少符合1項即可確診。②患者及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①對研究用藥過敏；②有智力或精神障礙；③妊娠；④子宮內(nèi)有節(jié)育器。脫落標準：①治療過程合并嚴重不良反應；②治療期間因自身原因終止試驗或失訪者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：口服地屈孕酮片(注冊證號：H20170221)，10 mg/次，2次/d，月經(jīng)期間連續(xù)服用10 d，共治療3個月經(jīng)周期。

1.3 療效標準 依據(jù)文獻[7]，將停藥3個周期內(nèi)月經(jīng)周期、經(jīng)量完全恢復正常評估為治愈；將月經(jīng)周期、經(jīng)量基本恢復正常，停藥3個周期內(nèi)存在周期縮短或經(jīng)量變少評估為有效；將停藥3個周期內(nèi)陰道出血無明顯減少評估為無效?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標 ①兩組療效比較。②兩組中醫(yī)癥狀積分比較。統(tǒng)計兩組患者治療前、治療3個周期后的中醫(yī)癥狀，3項主癥：月經(jīng)量(衛(wèi)生巾20片內(nèi)、21～25片、26～35片、36片及以上)、月經(jīng)持續(xù)天數(shù)(7 d內(nèi)、7～20 d、21～35 d、36 d及以上)、面色(紅潤、淡白、暗淡、蒼白)，分別計0、2、4、6分；3項次癥：面浮肢腫(無、面略腫、面明顯腫、面浮身腫)、四肢不溫(無、偶有、時感、長期)、便溏(成型、不成型、稀溏、稀薄水樣)，分別計0、1、2、3分。③兩組凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、部分活化凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time，APTT)水平比較。全部受試者在治療前、3個周期后，抽靜脈血2.5 ml，3000 r/min離心，持續(xù)5 min，采用日本Sysmes CA6000全自動血凝分析儀以及配套試劑盒檢測APTT、PT水平，全部檢測在2 h內(nèi)完成，利用美國貝克曼DxH800血細胞分析儀測試Hb水平。④兩組出血天數(shù)和子宮內(nèi)膜厚度比較，記錄兩組治療前、治療3周期后陰道持續(xù)出血天數(shù)，應用彩色多普勒超聲(美國Zonare)，探頭頻率為3.5 MHz，觀察子宮內(nèi)膜厚度。⑤兩組藥物安全性比較，治療期間，記錄患者出現(xiàn)惡心、失眠等不良反應的例次。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 見表1。治療期間，觀察組2例患者未按時按量服藥，中途退出研究，共36例完成研究，對照組全部完成研究。停藥3個周期后，兩組治療有效率比較未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表2。治療3個周期后，觀察組患者月經(jīng)量、月經(jīng)持續(xù)天數(shù)、面色和次癥面浮肢腫、四肢不溫、便溏的癥狀積分均顯著低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分)

2.3 兩組治療前后Hb、PT、APTT水平比較 見表3。治療3個周期后，觀察組Hb水平顯著高于對照組，PT、APTT均顯著低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后Hb、PT、APTT水平比較

2.4 兩組治療前后出血天數(shù)和子宮內(nèi)膜厚度比較 見表4。治療3個周期后，觀察組出血天數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度均顯著低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后出血天數(shù)和子宮內(nèi)膜厚度比較

2.5 兩組藥物安全性比較 觀察組惡心1例，對照組無不良反應，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。

3 討 論

研究[8-10]指出，AUB是多發(fā)于生育期、圍絕經(jīng)期的婦科疾病之一，西醫(yī)常用激素類藥物進行止血調(diào)經(jīng)治療。例如月經(jīng)前應用小劑量孕激素，當子宮內(nèi)膜進入分泌期后停藥，使之脫落，繼而出血，利用機體自身雌激素修復子宮內(nèi)膜，達到止血目的；對于急性出血AUB患者，大量應用雌激素亦可達到顯著的止血效果；除激素類藥物外，氨甲環(huán)酸、非甾體類消炎藥亦可通過抗纖維蛋白溶解及減少前列腺素的作用方式減少出血量；若藥物治療效果欠佳，還可采取手術(shù)止血[11-13]。西醫(yī)藥物治療后病情易反復，手術(shù)療法對患者生育能力的影響存在爭議，因此，探索中遠期療效顯著的治療方式對減輕AUB患者身心壓力、提升生活質(zhì)量而言非常必要。

祖國醫(yī)學將崩漏的致病因素概括為虛、熱、瘀，由于臟腑、經(jīng)絡(luò)之間關(guān)系密切，崩漏的發(fā)生及發(fā)展過程涉及多個臟器，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曾載“陰虛陽搏謂之崩”，這是對崩漏的初次描述，而后《景岳全書》指出“先損脾胃，次及沖任”，認為臟腑虧虛與崩漏的發(fā)生存在聯(lián)系[14-16]。馬媛媛等[12]研究指出，崩漏患者多見病因兼夾，塞流止血后補腎兼調(diào)肝脾，調(diào)周期復舊，以絕崩漏之患。脾腎氣虛，導致攝血無力、經(jīng)血不固是誘發(fā)崩漏的根本[17]，腎依賴脾的滋養(yǎng)，而脾可通過腎的溫化維持強盛，二者互相促進，若脾氣虛虧，無法為腎提供滋養(yǎng)，腎氣日益虛弱，反之腎氣虛虧無法為脾提供動力，久之引起脾氣衰敗，脾腎虧虛導致氣血運行受阻，血液停滯則成瘀，瘀血是崩漏發(fā)展過程的產(chǎn)物，加重崩漏病情，與氣虛互為因果，共同加重病情的發(fā)展。筆者認為崩漏應根據(jù)病情緩急調(diào)整治療方案，出血量大、病情急需優(yōu)先治標，病情緩則優(yōu)先治本，四逆散合壽胎丸加減施治，其中黃芪為君藥，入脾胃經(jīng)，補氣健脾，黨參、白術(shù)補益脾肺之氣，又能補血生津；川續(xù)斷、炮附子、菟絲子、桑寄生為臣藥能補肝腎、調(diào)理沖任，溫散兼之活血；柴胡、枳殼、阿膠(珠)為佐藥，利于補血止血、滋陰潤燥，最后輔以甘草調(diào)和。諸藥共奏可先后并調(diào)，祛瘀止血、健脾益腎?，F(xiàn)代藥理學表明，黃芪對核酸代謝有促進作用，有增強造血功能兼具調(diào)節(jié)免疫、抗衰老和抗應激的作用；菟絲子、桑寄生、阿膠可提升造血功能，白術(shù)、甘草可增強機體免疫功能；川續(xù)斷可止血[18]。

本研究中，停藥3個周期后，觀察組治療有效率91.67%與于對照組81.58%比較未見統(tǒng)計學差異，提示四逆散合壽胎丸加減可一定程度提升短期療效，與單獨西藥治療差異不顯，考慮與樣本較小及觀察隨訪時間較短有關(guān)。此外，治療3個周期后，觀察組患者月經(jīng)量、月經(jīng)持續(xù)天數(shù)、面色和次癥面浮肢腫、四肢不溫、便溏的癥狀積分均顯著低于對照組，說明四逆散合壽胎丸加減可顯著改善生育期崩漏患者的月經(jīng)量、持續(xù)天數(shù)等中醫(yī)癥狀，與王妍等[19]研究結(jié)論相似，考慮與方中黃芪、白術(shù)等藥物補脾益腎及止血，阿膠、黨參等藥物補血的功效相關(guān)，可以幫助崩漏患者盡快止血達到治標效果，增補脾腎之氣達到治本效果，標本兼治改善其中醫(yī)癥狀積分。本研究中，治療3個周期后，觀察組血清PT、APTT、出血天數(shù)和子宮內(nèi)膜厚度均顯著低于對照組，Hb水平顯著高于對照組，提示四逆散合壽胎丸加減可顯著提升生育期崩漏患者凝血功能及血紅蛋白水平，減少子宮內(nèi)膜厚度及出血天數(shù)，考慮原因為：黃芪等藥物增強免疫，菟絲子等改善造血功能的功效有關(guān)，與既往研究[20]結(jié)論一致。本研究僅在觀察組中出現(xiàn)1例惡心的不良反應，考慮是因為初次服用中藥有關(guān)，兩組不良反應發(fā)生率比較未見統(tǒng)計學差異，以上結(jié)果提示四逆散合壽胎丸加減安全性較高。本研究仍存不足之處，選取病例來自同一醫(yī)院，樣本容量小，有待擴大樣本選取范圍及容量并延長隨訪時間至少1年，探究四逆散合壽胎丸加減對生育期崩漏的中遠期療效。

綜上所述，四逆散合壽胎丸加減可顯著減少生育期崩漏患者出血持續(xù)天數(shù)，改善中醫(yī)癥狀和凝血功能，提升Hb水平，是一種較為安全的治療方案。