劉思琴，王小梅，劉姍姍，李 霞，梁露文

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010

肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）是肝硬化病人最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，研究表明，30%～45%的病人在疾病進(jìn)展的不同階段會(huì)發(fā)生肝性腦病[1]。研究表明，伴有肝性腦病的病人跌倒和再入院發(fā)生率會(huì)增加[2?3],1年內(nèi)病死率由17%上升到64%[4],生存率明顯降低，預(yù)示著病人不良結(jié)局。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療改善肝硬化病人的臨床結(jié)局至關(guān)重要。近年來，國(guó)際肝病和氮代謝協(xié)會(huì)根據(jù)肝硬化神經(jīng)認(rèn)知功能變化譜（spectrum of neuro?cognitive impairment in cirrhosis,SONIC）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將肝性腦病分為顯性肝性腦病（overt hepatic encephalopathy,OHE）和隱匿型肝性腦?。╟overt hepatic encephalopathy,CHE）兩 大 類[5?6]。CHE被定義為沒有明顯臨床表現(xiàn)，但注意力、警惕性和綜合功能下降的神經(jīng)認(rèn)知障礙[7]，發(fā)病率為30%～85%[8]，是OHE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9?10]，也是病人住院和死亡的重要原因[11]，增加病人1年內(nèi)病死率，影響高達(dá)50%以上的病人[12]。因此，《肝硬化肝性腦病指南（2018版）》[13]建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)CHE的篩查和管理，以改善肝硬化病人的臨床結(jié)局。CHE是肝性腦病的一種特殊類型，被認(rèn)為是OHE的臨床前期，近年來受到國(guó)內(nèi)越來越多研究者的關(guān)注[14]。但現(xiàn)有研究多聚焦于疾病本身或?qū)Σ∪祟A(yù)后的影響，關(guān)于醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝硬化CHE認(rèn)知和篩查行為的現(xiàn)狀調(diào)查尚未見報(bào)道，篩查CHE是預(yù)防肝性腦病發(fā)生的關(guān)鍵，認(rèn)知是影響篩查實(shí)踐最重要的因素，而醫(yī)護(hù)人員是實(shí)施篩查的主力軍，若能了解我國(guó)醫(yī)護(hù)人員對(duì)CHE的認(rèn)知現(xiàn)狀，找到影響CHE篩查的主要因素，將有利于制定合理策略提高CHE的篩查率，為下一步制定肝性腦病管理方案提供借鑒。本研究對(duì)重慶市二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的肝病相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員展開調(diào)查，了解CHE的篩查現(xiàn)狀?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用方便抽樣法，于2019年9月―10月抽取重慶市7所三級(jí)醫(yī)院、5所二級(jí)醫(yī)院感染科、消化內(nèi)科、肝膽外科的醫(yī)護(hù)人員為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得執(zhí)業(yè)資格證書；臨床工作時(shí)間≥1年；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)和規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生和護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 醫(yī)護(hù)人員一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、學(xué)歷、科室、職業(yè)、職稱及工作年限、醫(yī)院等級(jí)、是否接受過健康教育等。

1.2.2 隱匿型肝性腦病認(rèn)知、態(tài)度及實(shí)踐現(xiàn)狀調(diào)查問卷 課題組在參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)問卷,邀請(qǐng)7名專家對(duì)問卷進(jìn)行評(píng)審和修訂，形成終稿。主要包括認(rèn)知、態(tài)度及臨床實(shí)踐現(xiàn)況3部分，共20個(gè)條目。①認(rèn)知部分：包括發(fā)病率、誘發(fā)因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防、治療、對(duì)象等6個(gè)條目，每個(gè)條目選擇正確計(jì)1分，選擇錯(cuò)誤計(jì)0分，總分為0～6分。問卷經(jīng)7名專家審定評(píng)價(jià)，Cronbach'sα系數(shù)為0.83，于2周后重復(fù)調(diào)查，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.98，表明重測(cè)信度高。②態(tài)度部分：包含9個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)計(jì)分法進(jìn)行評(píng)定,采用正向計(jì)分法,總分9～36分,分?jǐn)?shù)越高,態(tài)度越積極。問卷經(jīng)7名專家審定評(píng)價(jià)，Cronbach'sα系數(shù)為0.80，于2周后重復(fù)調(diào)查，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.97，表明重測(cè)信度高。③臨床實(shí)踐現(xiàn)況：結(jié)合臨床實(shí)踐情況,并經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理專家評(píng)審后,形成問卷。主要調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對(duì)CHE的篩查情況、篩查頻率、常用方法及影響篩查實(shí)施的相關(guān)因素。

1.3 調(diào)查方法 本研究通過微信以電子問卷展開調(diào)查。調(diào)查前，向各負(fù)責(zé)人說明本研究的目的、意義和注意事項(xiàng)。調(diào)查時(shí),研究者將問卷鏈接或二維碼發(fā)送給護(hù)士長(zhǎng),再由護(hù)士長(zhǎng)轉(zhuǎn)發(fā)至工作群,同時(shí)說明填寫注意事項(xiàng),強(qiáng)調(diào)如實(shí)作答。被調(diào)查者通過手機(jī)、計(jì)算機(jī)等電子設(shè)備訪問問卷鏈接或掃描二維碼在線答題,完成后直接提交即可，共回收問卷1 039份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)收集后雙人核對(duì)，采用Excel軟件雙人錄入并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若服從正態(tài)分布組間比較則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；若不服從正態(tài)分布采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員一般資料 年齡20～56（32.33±7.49)歲，其他資料見表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員一般資料（n=1 039）

2.2 醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝硬化病人CHE認(rèn)知情況 醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝硬化病人CHE認(rèn)知得分為(2.15±1.11)分，得分在3分以上的有335人（32.24%）。不同科室、職業(yè)、職稱、學(xué)歷、工作年限、醫(yī)院等級(jí)以及是否接受過相關(guān)健康教育對(duì)CHE認(rèn)知得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。將醫(yī)生和護(hù)士對(duì)肝硬化病人CHE認(rèn)知各條目回答正確率比較發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病率、誘發(fā)因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療、干預(yù)方法方面正確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表2 不同類型醫(yī)護(hù)人員對(duì)CHE認(rèn)知得分情況比較(x±s) 單位：分

表3 醫(yī)生和護(hù)士對(duì)CHE認(rèn)知問題回答正確率比較 單位：人（%）

2.3 醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝硬化病人CHE態(tài)度情況 醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝硬化病人CHE態(tài)度得分為(20.41±2.56)分，得分在18分以上的有910人（87.58%）。不同科室、職業(yè)、職稱、學(xué)歷、工作年限、醫(yī)院等級(jí)以及是否接受過相關(guān)健康教育對(duì)CHE態(tài)度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。將醫(yī)生和護(hù)士對(duì)肝硬化病人CHE態(tài)度各條目得分比較發(fā)現(xiàn)，了解程度、交流、指南、是否有必要治療、是否影響生活質(zhì)量、是否適合精細(xì)工作的得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表4 不同類型醫(yī)護(hù)人員對(duì)CHE態(tài)度得分情況比較(x±s) 單位：分

表5 醫(yī)生和護(hù)士對(duì)CHE態(tài)度得分情況比較(x±s) 單位：分

2.4 醫(yī)護(hù)人員對(duì)CHE篩查的臨床實(shí)踐現(xiàn)況（見表6）

表6 醫(yī)護(hù)人員對(duì)CHE篩查的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀（n=1 039）

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝硬化CHE的認(rèn)知不足 據(jù)報(bào)道，多數(shù)肝硬化病人在病程的某一時(shí)期會(huì)發(fā)生一定程度的CHE，患病率為25%～80%[13]，常導(dǎo)致病人再入院率增加[15]、生活質(zhì)量下降[16]、跌倒或死亡[17?18]發(fā)生率增加，與病人不良生活結(jié)局相關(guān)。自2014年美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)和歐洲肝病研究協(xié)會(huì)聯(lián)合推薦后，CHE的篩查開始在西方國(guó)家受到重視。但本研究調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝硬化CHE篩查認(rèn)知平均得分處于較低水平（2.15分），說明醫(yī)護(hù)人員對(duì)CHE篩查認(rèn)知不足。不同職業(yè)、學(xué)歷及職稱等的醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝硬化病人CHE的認(rèn)知存在差異。并且進(jìn)一步將醫(yī)生和護(hù)士對(duì)CHE認(rèn)知的各條目回答正確率比較發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在發(fā)病率、誘發(fā)因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療、干預(yù)方法方面的正確率均高于護(hù)士。肝性腦病神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試是診斷CHE的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，但接受本調(diào)查的1 039名醫(yī)護(hù)人員中僅有10.8%的人能正確回答，同時(shí)64%的被調(diào)查者具有5年以上的工作經(jīng)驗(yàn)，但僅10.8%的調(diào)查者知道CHE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)CHE管理和治療的認(rèn)知嚴(yán)重不足?？赡苁且?yàn)楝F(xiàn)有研究大多來自國(guó)外，國(guó)內(nèi)對(duì)CHE的研究較少，使得我國(guó)關(guān)于CHE的治療、護(hù)理方法較為落后。因此，亟須在我國(guó)積極地開展CHE相關(guān)研究。

3.2 醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝硬化CHE的態(tài)度積極 本調(diào)查結(jié)果顯示，有87.58%的醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝硬化CHE態(tài)度處于中等水平以上（得分>18分），說明醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝硬化病人CHE態(tài)度較為積極，還發(fā)現(xiàn)不同職業(yè)、科室、學(xué)歷及職稱對(duì)肝硬化病人CHE態(tài)度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)全國(guó)13個(gè)省市共16家三級(jí)甲等醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn),住院病人中CHE的發(fā)病率高達(dá)39.9%[6],且影響病人的生活質(zhì)量，增加機(jī)動(dòng)車事故風(fēng)險(xiǎn),并增加OHE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。但本研究發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)護(hù)人員不知道CHE影響病人生活質(zhì)量，部分不知道CHE病人不宜從事精細(xì)工作，可能是由于本研究中有60.5%的人不熟悉國(guó)內(nèi)外肝性腦病相關(guān)指南，這提示肝病相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)肝性腦病相關(guān)指南和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，及時(shí)了解國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展，提高對(duì)CHE的認(rèn)知，增加自身綜合知識(shí)，為實(shí)施CHE篩查提供理論基礎(chǔ)。同時(shí)為進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)CHE的認(rèn)識(shí)，45.2%的人表示愿意接受繼續(xù)教育培訓(xùn)。進(jìn)一步將醫(yī)生和護(hù)士對(duì)CHE態(tài)度的各條目比較發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和護(hù)士在了解程度、交流、指南、治療及是否影響生活質(zhì)量、是否適合精細(xì)操作等條目比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.3 醫(yī)護(hù)人員缺乏肝硬化CHE篩查的臨床實(shí)踐 盡管大量文獻(xiàn)報(bào)道了CHE的負(fù)面影響，但目前臨床實(shí)踐中大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員還是忽略了對(duì)CHE的篩查。德國(guó)一項(xiàng)研究顯示，93.6%胃腸病學(xué)家中只有46.3%的人熟悉CHE的臨床特征，有1/3的消化科醫(yī)生不知道CHE[20]。而本研究對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CHE篩查的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有35.3%的人不知道由誰(shuí)來篩查肝硬化病人的CHE，79.9%的醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中沒有對(duì)肝硬化病人實(shí)施過CHE篩查。盡管指南建議對(duì)所有肝硬化病人進(jìn)行CHE篩查，但美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)的調(diào)查結(jié)果表明只有少數(shù)人對(duì)肝硬化病人進(jìn)行了定期篩查[21]。本研究結(jié)果顯示僅有20.1%的醫(yī)護(hù)人員在工作中篩查過CHE，其中只有2.1%的醫(yī)護(hù)人員對(duì)所有病人進(jìn)行了CHE篩查,而對(duì)CHE篩查執(zhí)行頻率為偶爾或很少的醫(yī)護(hù)人員為10.7%。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)最常用的篩查方法為肝性腦病神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試（10.8%），可能是由于該測(cè)試敏感性和特異性達(dá)96%和100%[22]，且不依賴其他特殊的儀器和設(shè)備。印度一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，75%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為CHE影響病人生活質(zhì)量，但卻只有6.3%的人篩查了所有肝硬化病人的CHE，有64.7%的醫(yī)護(hù)人員從未篩查過或篩查了不到10%的肝硬化病人[23]，原因是需要特定方法和缺乏篩查時(shí)間[24]。而在本研究中，未實(shí)施篩查最常見的原因?yàn)槿狈HE的教育和培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)了解較少，這提示各醫(yī)院應(yīng)積極組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝性腦病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝硬化病人的治療和護(hù)理能力，特別是感染科、消化內(nèi)科、肝膽外科等肝病相關(guān)科室，這對(duì)提高肝硬化CHE篩查的臨床實(shí)踐至關(guān)重要。同時(shí)本次調(diào)查也反映在CHE篩查實(shí)踐與指南推薦之間存在巨大差距，我國(guó)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極開展這一具有臨床實(shí)踐性的技術(shù)，縮短與指南推薦之間的差距。

4 小結(jié)

本調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝硬化CHE的態(tài)度積極,但認(rèn)知不足，只有極少數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝硬化病人實(shí)施CHE篩查實(shí)踐。由此可見，重慶市肝病相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員無(wú)論是在CHE的認(rèn)知還是實(shí)踐上，都存在不足。肝硬化病人的CHE篩查和管理在我國(guó)尚處于早期階段，需要干預(yù)措施來提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝硬化CHE篩查的知識(shí)、態(tài)度和臨床實(shí)踐能力。由于本次調(diào)查主要針對(duì)重慶市的醫(yī)護(hù)人員，調(diào)查結(jié)果可能存在一定的局限性，期待今后組織全國(guó)范圍的調(diào)查研究,進(jìn)一步了解CHE的管理現(xiàn)狀。