高錦萍 ，韓世范 2*，曹 妍 3，朱瑞芳 2，王亞萍 ，劉夢玥

1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)學(xué)期刊社

傳統(tǒng)上，醫(yī)生被認為是醫(yī)療保健領(lǐng)域的主導(dǎo)者，開處方也一直被視為是醫(yī)生的特有權(quán)力[1?2]。而近年來，護士的角色和職能發(fā)生重大變化，尤其是在藥物管理方面[3]。自1969年美國為緩解醫(yī)療資源不足，率先賦予護士處方權(quán)后，越來越多的國家開始從立法層面授予護士處方權(quán)，迄今為止已有40個國家（或地區(qū)）賦予護士處方權(quán)[4?5]。推動護士處方權(quán)的因素包括解決醫(yī)生短缺的需求和減少醫(yī)生工作量，病人更快、更有效地獲得治療，更好地利用醫(yī)療保健專業(yè)人員的知識和技能以及護士高級角色發(fā)展的需求[4?6]。我國尚未在法律層面賦予護士處方權(quán)。根據(jù)我國《護士條例》規(guī)定[7]，在危急情況下，護士有對病人進行緊急處理的權(quán)力，并有對醫(yī)囑審查和報告的權(quán)力。我國于2000年已進入老齡化社會，同時慢性病已成為我國主要的死亡原因[8?9]。老齡化和慢性病的增加促使我國衛(wèi)生健康需求不斷增加，但是由于醫(yī)生培養(yǎng)周期較長，基層醫(yī)療團隊出現(xiàn)較大的缺口，醫(yī)生的短缺無法滿足龐大的治療性和預(yù)防性的醫(yī)療需求。近年來，我國護理隊伍不斷擴大，截至2019年我國注冊護士為444.5萬人[10]，隨著高等教育的普及，護士學(xué)歷和專業(yè)技能知識也得到提升。我國面臨的健康挑戰(zhàn)為我國護士處方權(quán)提供了發(fā)展契機，我國護士專業(yè)技術(shù)能力的提升為發(fā)展護士處方權(quán)提供人才準備。前期課題組已對護士呼吸系統(tǒng)[11]、內(nèi)分泌系統(tǒng)[12]、心血管系統(tǒng)[13]等多個系統(tǒng)藥物處方權(quán)的內(nèi)容進行了研究，本研究旨在對符合護士處方權(quán)申請資格[14]的燒傷整形科護士可開具的處方藥物及處方形式進行研究，以期為我國今后護士處方權(quán)政策制訂提供參考。

1 方法

1.1 成立研究小組 由8名成員組成研究小組，其中臨床醫(yī)學(xué)教授1名、護理博士2名、護理碩士研究生5名。小組成員的主要任務(wù)為查詢國內(nèi)外文獻，參考國外護士處方集以及通過訪談燒傷整形科的專家制定護士外科用藥問卷內(nèi)容，采用德爾菲法開展兩輪論證，并對每輪結(jié)果進行統(tǒng)計分析與處理。

1.2 德爾菲法的實施過程

1.2.1 遴選專家 函詢專家的代表性、廣泛性和權(quán)威性是德爾菲法的關(guān)鍵，人數(shù)一般以15～50人為宜[15]。因此本研究選取福建、湖北、山西等10個省/直轄市三級甲等醫(yī)院燒傷整形科醫(yī)療專家和護理專家各18名，共36名專家，全程參與的專家為32名。入選的專家均為同意授予護士處方權(quán)。專家入選標準沿用前期研究的標準[16?18]：①副高級及以上職稱；②從事本專業(yè)10年及以上；③本科及以上學(xué)歷；④具有嚴謹求實態(tài)度，自愿參與。前3項符合兩項即可。

1.2.2 編制專家咨詢問卷 根據(jù)國外護士處方集和我國《臨床藥物手冊》（第5版）進行護士外科藥物處方權(quán)內(nèi)容的編制。首先，以護士、護士處方權(quán)、外科等作為關(guān)鍵詞在Pub Med、CINAHL、Scopus等外文數(shù)據(jù)庫以及中國知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫查找護士處方權(quán)的相關(guān)文獻以及在國外護士處方權(quán)的官網(wǎng)查找美國（俄亥俄州）、英國、澳大利亞及南非護士處方集，翻譯以上處方集中外科藥物，并以兩個及以上國家的護士可開具的外科藥物（見表1）作為本次問卷制訂的參考依據(jù)，但由于不同國家的臨床實踐范圍存在差異，因此，同時參考由我國上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版的第5版《臨床藥物手冊》制定初步問卷。其次，根據(jù)專家納入標準（同德爾菲法專家納入標準）遴選燒傷整形科醫(yī)療專家和護理專家各4名對問卷內(nèi)容進行半結(jié)構(gòu)訪談。5名專家建議增加美寶濕潤燒傷膏、新的膚醫(yī)用硅酮凝膠、馬粟種子提取物片，通過課題組討論認為美寶濕潤燒傷膏和新的膚醫(yī)用硅酮凝膠為燒傷整形科常用藥物，馬粟種子提取物片常用于解除術(shù)后的腫脹，因此將這3種藥物納入外科用藥中進行咨詢，最終形成包括六大類42種藥物的護士外科用藥咨詢問卷。

表1 兩個及以上國家護士可開具的外科用藥

1.2.3 專家咨詢 咨詢問卷分為3個部分，第一部分為致專家信，主要介紹此次研究的目的及內(nèi)容；第二部分為問卷正文，即護士外科用藥處方權(quán)內(nèi)容的研究；第三部分為專家基本情況調(diào)查表。

1.2.4 專家函詢過程 本研究采用德爾菲法于2020年6月—2020年9月對三級甲等醫(yī)院燒傷整形科專家進行兩輪專家函詢，問卷發(fā)放形式以電子問卷和紙質(zhì)問卷為主，問卷回收時間為2周，共回收32份，醫(yī)療專家和護理專家各16名。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Microsoft Excel和SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比表示，定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，檢驗水準α=0.05。處方形式的確定根據(jù)專家人數(shù)比例來判斷，即選擇專家人數(shù)最多的兩種形式，計算專家人數(shù)的比值（大∶小），≥1.5時處方形式選擇前者，<1.5時兩種處方形式均可[13]。

2 結(jié)果

2.1 專家基本信息 兩輪專家函詢共包括32名專家，其中醫(yī)療專家和護理專家各16名，醫(yī)療專家年齡（41.06±4.34）歲，平均工作年限17.31年；護理專家年齡（38.63±6.28）歲，平均 工作年限15.69年。兩組專家年齡、工作年限及職稱比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），性別及學(xué)歷比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。專家基本信息見表2。

表2 函詢專家基本信息（n=32）

2.2 專家積極系數(shù)及權(quán)威程度 專家積極系數(shù)用問卷回收率來表示，以此反映對研究的關(guān)心程度，當回收率大于70%，即可認為專家積極性較高[19]。第1輪專家函詢共發(fā)放36份問卷，回收32份有效問卷，有效回收率為88.89%。第2輪專家函詢共發(fā)放32份問卷，回收32份有效問卷，有效回收率為100.00%。

專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）來表示，由專家判斷依據(jù)（Ca）和專家對內(nèi)容的熟悉程度（Cs）共同決定，計算方式為Cr=（Ca+Cs）/2，以此反映專家對研究內(nèi)容的把握度，一般Cr>0.80即可認為可信度較高[20]。本研究中兩輪專家判斷依據(jù)皆為0.85，熟悉程度分別為0.78和0.77，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.82和0.81。

2.3 專家咨詢結(jié)果 第1輪專家函詢條目刪除標準為專家認同率低于51%[21]，共刪除三大類中的13種藥物。①燒傷整形科用藥：注射用重組人生長激素（42.86%）、外用重組人表皮生長因子（39.29%）、重組牛堿性成纖維細胞生長因子（46.43%）、馬粟種子提取物片（46.43%）；②骨傷科局部用藥：雙氯芬酸二乙胺鹽乳膠劑（42.86%）、欣維可（32.14%）、玻璃酸鈉注射液（46.43%）；③痔瘡用藥：地奧司明（37.50%）、羥苯磺酸鈣（46.88%）、復(fù)方角菜酸酯（43.75%）、復(fù)方磺酸氫黃連素軟膏（46.88%）、波特利（43.75%）、強力脈痔靈（37.5%）。

第2輪專家函詢條目刪除標準為專家認同率低于80%[21]，共刪除3大類中的3種藥物。①消毒防腐劑：甲醛溶液（62.50%）；②腸道清潔及準備藥：復(fù)方硫酸鎂灌腸液（75.00%）；③骨傷科局部用藥：硫酸氨基葡萄糖（78.13%）。

經(jīng)過兩輪專家函詢，最終保留五大類26種藥物，其中11種藥物處方形式傾向于協(xié)議處方，9種藥物傾向于協(xié)議處方或延長處方，4種藥物傾向于獨立或協(xié)議處方，1種藥物分別傾向于獨立處方，1種藥物傾向于獨立處方或延長處方。見表3。

表3 護士外科用藥處方權(quán)內(nèi)容及處方形式 單位：人

3 討論

3.1 咨詢結(jié)果的可靠性及科學(xué)性 本研究遴選的專家多為本科以上學(xué)歷、10年及以上燒傷整形科臨床工作經(jīng)驗、副高職稱以上，表明參加函詢的專家有較豐富的臨床經(jīng)驗，對燒傷整形科藥物有較好的了解，可以為本次研究提供較可靠的咨詢意見。兩輪問卷的有效回收率分為88.89%和100.00%，說明專家具有較高的積極性。兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.82和0.81，說明此結(jié)論可信度較強。從專家的積極性和權(quán)威性可得出本研究的結(jié)論具有一定的科學(xué)性。兩組專家學(xué)歷和性別差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，首先在性別方面，具體表現(xiàn)為護理專家組的男性（0名）明顯少于醫(yī)療組專家（11名），這可能是由于男護士作為一種新興的職業(yè)，且受傳統(tǒng)思想束縛及女性心細的特點，目前男護士數(shù)量較少，約占我國注冊護士總數(shù)的1%[22]。另外，由于我國護理事業(yè)發(fā)展遲于臨床醫(yī)學(xué)，第一批護理學(xué)碩士招生始于1990年，因此護士學(xué)歷低于醫(yī)生。

3.2 燒傷整形科護士處方權(quán)內(nèi)容的結(jié)果分析 護士擁有的處方權(quán)限在國際上各不相同，這其中涉及法律、政治、教育、經(jīng)濟等各方面的原因[23]。此次研究經(jīng)過兩輪專家咨詢，專家建議符合處方權(quán)申請資格[24]燒傷整形科護士可開具五大類26種藥物，處方形式以協(xié)議處方、協(xié)議處方或延長處方為主。此次咨詢結(jié)果消毒防腐藥的認同率較高，消毒防腐藥主要用于體表、器械、排泄物和周圍環(huán)境的消毒，黏膜、創(chuàng)面、腔道的沖洗，以預(yù)防病原體所致的感染，也可作為部分物品的防腐劑。隨著醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，消毒防腐藥的應(yīng)用范圍不斷擴大，如高錳酸鉀治療燒傷（浸泡燒傷面），苯扎溴銨溶液治療小面積淺Ⅱ度燒傷。26種藥物處方形式以協(xié)議處方或延長處方為主，協(xié)議處方是指在醫(yī)生提前授權(quán)并簽署協(xié)議的前提下護士開具處方，延長處方是指醫(yī)生診斷明確并開具藥物后護士根據(jù)病人情況沿用原有處方藥物和劑量，無論是協(xié)議處方還是延長處方都是醫(yī)生提前授權(quán)，鑒于我國護士處方權(quán)處于起步階段，適當?shù)尼t(yī)學(xué)專業(yè)人員的監(jiān)督可對護士處方的安全性提供一定的保障。

英國作為擁有最廣泛處方藥物的國家[3]，允許獨立處方護士獨立開具英國國家處方集（The British National Formulary，BNF）所有的藥物。根據(jù)英國國家處方集，英國護士可開具液狀石蠟、番瀉葉、甘油、硫酸鈉、利那洛肽、聚維酮碘、氯己定、氯丁醇、氨己嘧啶、過氧化氫、乙醇、高錳酸鉀、碘伏、過氧化氫、普羅黃素、甘油與硫酸鎂和苯酚、乙酰氯芬酸、阿西美辛、塞來昔布、右旋布洛芬、右酮洛芬、雙氯芬酸鉀、雙氯芬酸鈉、雙氯芬酸鈉與米索前列醇、依托度酸、聯(lián)苯乙酸、非諾洛芬、氟比洛芬、布洛芬、吲哚美辛、酪洛芬、甲芬那酸、美洛昔康、納布美通、萘普生、吡羅昔康、替諾昔康、噻洛芬酸、苯甲酸芐酯、秘魯香脂、氧化鉍、醋酸氫化可的松、莫匹羅星軟膏。與英國相比，我國燒傷整形科護士可開具的外科藥物范圍較小，英國護士可開具的止痛藥物明顯多于我國護士。

英國為了使衛(wèi)生服務(wù)更加靈活和便捷，同時更好地利用護士的知識和技能、減少病人的等待時間，于1992年立法引入護士處方，1994年開始第一批處方試點，1998年開始推廣護士處方，1999年開始培訓(xùn)社區(qū)?？谱o士允許其開具輔料、器械等有限的藥品，分別于2002年和2003年引入獨立處方護士(independent nurse prescribing,IP)和補充處方護士(supplementary prescribing,SP)[2,25?26]。英國護士處方者的培訓(xùn)資格為學(xué)士學(xué)位且具有3年的臨床經(jīng)驗[27]，培訓(xùn)內(nèi)容為26 d的理論培訓(xùn)和12 d的實踐培訓(xùn)，其中藥理學(xué)是重點的培訓(xùn)內(nèi)容[28]，考核通過的標準之一為成功寫出需要藥物計算的處方。由此可見，英國護士處方權(quán)經(jīng)過幾十年的發(fā)展已形成完整的理論和培訓(xùn)體系。而我國尚未在法律層面授予護士處方權(quán)。雖然隨著高等教育的普及，我國護士的學(xué)歷結(jié)構(gòu)得到改善，但仍存在學(xué)歷參差不齊的現(xiàn)象[29]。另外，雖然我國護士在本科階段就開設(shè)了藥理學(xué)課程，但教學(xué)的重點在于掌握藥物不良反應(yīng)和護理，而不在于如何正確使用藥物[30]，總的來說，護士的藥理學(xué)知識較薄弱。鑒于我國護士處方權(quán)尚處于起步階段，對于護士可開具的藥物需以更謹慎、安全的態(tài)度對待。

3.3 探討護士擁有燒傷外科用藥處方權(quán)內(nèi)容的意義 燒傷是外科常見的創(chuàng)傷性疾病，據(jù)統(tǒng)計燒傷在意外傷害事件中排列第2位，僅次于交通事故，燒傷給病人帶來巨大的身心傷害和經(jīng)濟負擔(dān)[31]。燒傷治療的目的也不再局限于降低傷殘率和提高治療率，更在于提高病人回歸家庭和社會的成功率[32]。燒傷病人的治療和康復(fù)都需要高質(zhì)量的護理人才，而護士結(jié)構(gòu)是否合理、應(yīng)用是否恰當，都直接影響病人治愈和康復(fù)效果。燒傷?？谱o士可為病人提供全面連續(xù)的護理，同時承擔(dān)著指導(dǎo)和幫助同行護士的角色（如提供燒傷創(chuàng)面護理的指導(dǎo)）。有國外研究表明，授予護士處方權(quán)可提高護士的自主權(quán)、決策能力、護理的連續(xù)性以及減少中斷護理或延誤[33]。

4 小結(jié)

通過兩輪專家論證，本研究得出我國三級甲等醫(yī)院符合處方權(quán)申請資格的燒傷整形科護士可以開具五大類26種藥物，遴選的專家積極性和權(quán)威性都較好，本研究結(jié)論可靠。但由于受時間、人力及經(jīng)費等因素限制，雖然本研究遴選的專家來自多個省份，但并未遴選賦予護士處方權(quán)的香港和臺灣地區(qū)的專家，本研究的專家類型為醫(yī)療專家和護理專家，并未納入醫(yī)療政策的制訂者，因此，今后的研究應(yīng)增加地域和專家類型，以提高專家的廣泛性和代表性，從而進一步增加研究結(jié)果的可靠性和科學(xué)性。