李 榮，李汝斐，譚茁杰，丘 映

（廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)療中心，南寧 530031）

反復(fù)種植失敗是生殖領(lǐng)域一個(gè)亟待解決的難題[1]。胚胎成功植入關(guān)鍵在于胚胎的質(zhì)量和內(nèi)膜容受胚胎的能力。在體外培養(yǎng)體系、胚胎冷凍技術(shù)已進(jìn)一步優(yōu)化的情況下，對(duì)于子宮內(nèi)膜容受性的認(rèn)識(shí)還有待于進(jìn)一步提高。在導(dǎo)致著床失敗的諸多因素中子宮容受性因素約占2/3[2]。近年的研究發(fā)現(xiàn)，人絨毛膜促性腺激素(HCG)是靈長(zhǎng)類動(dòng)物胚胎植入前分泌的早期胚胎信號(hào)，調(diào)控著胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入、胚胎植入時(shí)的免疫耐受及胚胎著床部位血管的生成[3]。本研究旨在探討在凍融胚胎移植(FET）周期中，對(duì)反復(fù)移植失敗的患者行HCG 宮腔灌注治療，尋找改善子宮內(nèi)膜容受性的對(duì)策，目的是提高妊娠率，為更多的不孕患者提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年7 月至2019 年6 月就診于廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)療中心的反復(fù)移植失敗行FET 的患者的資料進(jìn)行回顧性分析。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合反復(fù)種植失敗標(biāo)準(zhǔn)：40歲以下患者，施行3次移植（包括新鮮取卵周期和FET），移植至少4個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎；（2）胚胎采用玻璃化法冷凍保存；（3）夫妻雙方染色體正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔及內(nèi)膜病變者；（2）移植日子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm ；（3）未控制的內(nèi)分泌代謝疾病。根據(jù)FET移植前1 日是否行HCG 宮腔灌注，分為研究組196 例和對(duì)照組187例。兩組患者年齡、不孕年限、基礎(chǔ)促卵泡生長(zhǎng)激素（FSH）、體重指數(shù)（Ibm）、周期序列等組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 研究組于FET 前1 日由高年資醫(yī)生使用人工授精管行宮腔灌注HCG 2 000 U，患者排空膀胱，取膀胱截石位，用生理鹽水抹洗外陰、陰道，HCG 2 000 U用1 mL 0.9%生理鹽水溶解，采用2 mL注射器抽吸后連接一次性人工授精管，將授精管置入宮頸內(nèi)口后緩慢灌注，灌注完畢后停留10 s 后退管，休息10 min。對(duì)照組未行宮腔灌注治療。

1.3 內(nèi)膜準(zhǔn)備方法 按照本中心制定方案[4-5]：（1）自然排卵周期：適用于月經(jīng)規(guī)律，無(wú)排卵障礙者，于月經(jīng)第10～12 天開(kāi)始經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)到優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育至15 mm時(shí)，開(kāi)始檢測(cè)血清雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）、孕酮（P）值，于血清LH 峰后4 d 或排卵后3 d 行卵裂期胚胎移植，血清LH 峰后6 d 或排卵后5 d 行囊胚移植。（2）激素替代周期：應(yīng)用于月經(jīng)周期紊亂及多囊卵巢綜合征及其它原因?qū)е屡怕颜系K者：月經(jīng)第3～5天口服戊酸雌二醇(商品名：補(bǔ)佳樂(lè)，德國(guó)拜耳醫(yī)藥公司)，根據(jù)患者內(nèi)膜情況，選擇不同起始劑量(4～6 mg/d)，服用5～7 d 后予以B超檢查，觀察其子宮內(nèi)膜厚度，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整劑量，超聲監(jiān)測(cè)至子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，測(cè)定E2水平，當(dāng)E2＜200 pg/mL 時(shí)給予黃體轉(zhuǎn)換，同時(shí)，繼續(xù)口服戊酸雌二醇。黃體轉(zhuǎn)換的第4天行卵裂期胚胎移植，或黃體轉(zhuǎn)換的第6天行囊胚移植。（3）降調(diào)+激素替代周期：黃體期(服用媽富隆的第13～15天時(shí)或者監(jiān)測(cè)排卵后3～6 d后)使用促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa，達(dá)菲林，法國(guó)博福益普生公司)

1.5 mg，月經(jīng)第2～3 天復(fù)查內(nèi)分泌及行陰道B 超檢查，根據(jù)內(nèi)分泌結(jié)果，達(dá)到本中心降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(E2＜50 pg/mL，F(xiàn)SH＜5 mlU/mL，LH＜5 mlU/mL，卵泡直徑＜5 mm，子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm)后開(kāi)始口服戊酸雌二醇，余同激素替代周期。(4)促排卵周期：月經(jīng)第3～5天開(kāi)始口服來(lái)曲唑2.5～5 mg/d，連用5 d，于月經(jīng)第10～12 天開(kāi)始經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)到優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育至15 mm時(shí)，開(kāi)始檢測(cè)血清E2、LH和P值，卵泡直徑達(dá)18 mm以上及子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，當(dāng)天注射hcg，次日加用黃體酮，加用黃體酮的第4天行卵裂期胚胎移植，或加用黃體酮的第6 天行囊胚移植。

1.4 黃體支持和妊娠確定 胚胎移植后根據(jù)不同子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案及患者個(gè)體情況應(yīng)用不同劑型、劑量的P 進(jìn)行黃體支持。移植后14 d 測(cè)血β-HCG判斷是否生化妊娠，在移植后4～5周經(jīng)陰道B超檢查確定臨床妊娠。妊娠12 周之前發(fā)生胎兒丟失則為早期流產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)膜準(zhǔn)備情況的比較 兩組間內(nèi)膜準(zhǔn)備方式、內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組內(nèi)膜準(zhǔn)備情況的比較

2.2 臨床助孕結(jié)局的比較 兩組間移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率及胚胎種植率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組間早期流產(chǎn)率及宮外孕率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床助孕結(jié)局比較

3 討論

胚胎種植成功與否受諸多因素影響，其中子宮內(nèi)膜容受性是關(guān)鍵因素，也是臨床研究關(guān)注的熱點(diǎn)[6]。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜承接胚胎的一種容受能力，又稱著床窗口期，對(duì)于不孕癥和流產(chǎn)的臨床診療有著重要意義，其建立的機(jī)制復(fù)雜，而且受到很多因素的影響。目前有研究表明,在諸多誘導(dǎo)胚胎植入的容受性因子中，HCG分子信號(hào)的表達(dá)與子宮內(nèi)膜容受性的調(diào)節(jié)密切相關(guān)[3]。

HCG是胚泡著床前分泌的一種細(xì)胞因子，它能夠啟動(dòng)和促進(jìn)多種子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子的表達(dá)[7-8]，改善因激素非生理水平導(dǎo)致容受窗偏移的子宮內(nèi)膜，是成功受孕的關(guān)鍵因子之一[9]。國(guó)內(nèi)、外相關(guān)研究認(rèn)為，對(duì)于不明原因的反復(fù)種植失敗及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者，行宮腔內(nèi)HCG灌注可以提高的胚胎移植后的種植率和妊娠率，其機(jī)制可能為絨毛膜促性腺激素通過(guò)自分泌促進(jìn)了細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞的分化和絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞的遷移，并誘導(dǎo)內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、白介素（IL-2）以旁分泌形式作用于Treg細(xì)胞的表面受體而發(fā)揮作用，調(diào)節(jié)了子宮內(nèi)膜局部免疫微環(huán)境誘導(dǎo)母體和胚胎之間的免疫耐受，抑制嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜重構(gòu)以及增強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性[10-11]。同時(shí)，有研究提示，宮腔內(nèi)HCG灌注降低子宮收縮及減少內(nèi)膜蠕動(dòng)波而有助于胚胎的植入[12]。宮腔灌注的HCG 僅作用于局部的子宮內(nèi)膜受體，不增加發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究結(jié)果證實(shí)，移植前1 日進(jìn)行宮腔內(nèi)HCG 灌注有利于改善體外受精—胚胎移植（IVF-ET）的妊娠結(jié)局，研究組患者HCG 陽(yáng)性率、臨床妊娠率、胚胎種植率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），其機(jī)制可能是HCG 參與了子宮內(nèi)膜容受因子的表達(dá)，為胚胎的著床提供了良好窗口期，從而提高HCG 陽(yáng)性率、胚胎種植率和臨床妊娠率。Lincht 等[8]研究顯示，宮腔灌注HCG 后既能夠抑制阻礙胚胎著床相關(guān)因子的表達(dá)，如宮腔內(nèi)胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白、巨噬細(xì)胞集落刺激因子，又能夠上調(diào)促進(jìn)胚胎著床的因子的表達(dá)，如白血病抑制因子(LIF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)等，這些因子調(diào)節(jié)有利于延長(zhǎng)胚胎種植的窗口期，并提高窗口期子宮內(nèi)膜的容受性，克服輔助生殖助孕中新鮮周期的黃體功能不足等。而最新的研究結(jié)果顯示，在卵母細(xì)胞供體中行宮腔內(nèi)HCG灌注可以提高子宮內(nèi)膜同步性，誘導(dǎo)早期蛻膜標(biāo)記物的表達(dá)，包括a-平滑肌機(jī)動(dòng)蛋白（a-SMA）和NOTCH1，其對(duì)于預(yù)防細(xì)胞凋亡和調(diào)節(jié)蛻膜化中至關(guān)重要，并提高Ⅰ型雌激素受體(ESRⅠ)、孕激素受體(PGR)、補(bǔ)體C3宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子的表達(dá)，從而改善內(nèi)膜容受性[14-15]。此外，不同劑量的HCG 宮腔內(nèi)灌注所達(dá)到的效果不同，其中采用500 U HCG 灌注的患者胚胎種植率和妊娠率最高[9]。

本研究中，宮腔灌注HCG的研究組早期流產(chǎn)率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。原因可能為早期流產(chǎn)可能是胚胎因素，也可能是母體因素，其中胚胎因素占主要原因，宮腔灌注組調(diào)節(jié)了內(nèi)膜對(duì)胚胎接受性，但對(duì)于胚胎因素則并無(wú)作用。兩組間的宮外孕發(fā)生率也無(wú)明顯差異（P＞0.05），考慮為宮外孕原因主要是輸卵管因素導(dǎo)致，同時(shí)本研究納入的病例已排除內(nèi)膜有病變者。

綜上所述，宮腔灌注HCG可能通過(guò)提高子宮內(nèi)膜的容受性，從而提高反復(fù)移植失敗患者FET的成功率，考慮本研究納入的樣本量較少，研究結(jié)論可能存在一定局限性，進(jìn)一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性多中心嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照雙盲研究，以獲得更確切的研究結(jié)論。