李 應(yīng) 趙 繪 姚 莉 河南省周口市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 466000； 安陽市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

膀胱膨出是盆腔器官脫垂中較為常見的一種盆底功能障礙性疾病，其病因與盆底肌肉或組織萎縮、損傷有著重要關(guān)聯(lián)，重度膀胱膨出患者癥狀明顯，單純藥物或功能鍛煉對患者改善效果不明顯，多需進行手術(shù)治療，但是，臨床上對于何種術(shù)式應(yīng)用于重度膀胱膨出中治療效果更佳并無統(tǒng)一定論。本文旨在對比分析傳統(tǒng)術(shù)式與經(jīng)陰道盆筋膜下前盆底修復(fù)術(shù)治療重度膀胱膨出的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2018年9月我院婦產(chǎn)科收治的93例重度膀胱膨出患者。納入標準：符合膀胱膨出診斷標準[1]，均為女性，盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度為Ⅲ～Ⅳ度。排除標準：手術(shù)禁忌證，合并全身嚴重感染者。隨機分為對照組46例和觀察組47例。對照組患者年齡(51.96±5.06)歲；孕次(3.96±0.35)次；產(chǎn)次(2.93±0.21)次；隱匿性壓力性尿失禁(SUI)7例。觀察組患者年齡(52.11±4.98)歲；孕次(3.99±0.41)次；產(chǎn)次(2.98±0.23)次；隱匿性壓力性尿失禁(SUI)9例。兩組患者基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對照組應(yīng)用傳統(tǒng)術(shù)式治療，術(shù)前3d采用碘伏消毒外陰、陰道，絕經(jīng)后患者給予雌激素軟膏涂抹陰道局部，應(yīng)用腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，于患者陰道前壁膀胱溝處縱向切開陰道壁直至陰道橫溝處，將陰道前壁黏膜游離后，對膀胱外筋膜進行修補，將多余黏膜組織切除，術(shù)后縫合陰道前壁黏膜，合并SUI患者同時給予無張力尿道中段懸吊術(shù)治療；觀察組應(yīng)用經(jīng)陰道盆筋膜下前盆底修復(fù)術(shù)，麻醉后取膀胱截石位，確定穿刺點，穿刺1點：雙側(cè)恥骨降支外緣與尿道口水平線相交處，縱行切開，長度0.5cm；穿刺2點：于1點下2cm，外1cm處做一0.5cm切口，導(dǎo)尿管明確尿道移行部位后取出導(dǎo)尿管，于陰道前壁切開，分離膀胱后壁及陰道前壁間隙直至盆內(nèi)筋膜腱弓，導(dǎo)入穿刺針進入膀胱陰道間隙，置入工型網(wǎng)片條帶，于第2穿刺點導(dǎo)出牽引吊帶，對側(cè)給予相同處理，隨后牽引吊帶，促使補片平鋪于陰道膀胱間隙，固定縫合，剪除多余吊帶，SUI患者處理方法同對照組，留置導(dǎo)尿管，術(shù)后陰道給予凡士林紗布卷留置，壓迫止血，術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染，連用3～5d，術(shù)后24h依據(jù)患者情況取出凡士林紗布，72h后拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標 (1)記錄POP-Q各指示點位置變化；(2)對比腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平變化；(3)對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率(術(shù)后隨訪12個月)，復(fù)發(fā)標準：術(shù)后再次出現(xiàn)脫垂，POP-Q各點>0。

2 結(jié)果

2.1 兩組POP-Q指示點變化對比 觀察組C、Aa、Ba、Ap、Bp點位置改善效果均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組POP-Q指示點對比

2.2 兩組TNF-α水平對比 術(shù)后觀察組患者TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組TNF-α水平對比

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率對比 觀察組患者復(fù)發(fā)率為4.26%，并發(fā)癥發(fā)生率為2.13%，均低于對照組患者的21.74%、17.39%(P<0.05)。

3 討論

膀胱膨出是女性生殖系統(tǒng)損傷中較為常見的一種疾病，臨床研究表明[2]，骨盆底肌肉及筋膜損傷是引起膀胱膨出的主要原因，產(chǎn)時損傷是導(dǎo)致盆底筋膜、肌肉損傷的常見原因，膀胱膨出程度不同，患者臨床表現(xiàn)及治療方案亦不相同，輕度膀胱膨出由于癥狀并不明顯，臨床多無須治療或給予激素、肌肉鍛煉等方式治療后均能有較佳的治療效果，重度膀胱膨出患者臨床表現(xiàn)較為明顯，多表現(xiàn)為下墜感、排尿困難、留有殘余尿量、尿路感染、尿失禁等癥狀體征，對患者的日常生活均造成嚴重影響，而單純的藥物及肌肉鍛煉收效甚微，手術(shù)是臨床上治療重度膀胱膨出的首選方案。

POP-Q各指示點位置直接表明膀胱位置變化，對于評價臨床治療效果有著重要的臨床意義。TNF-α在細胞因子中較為常見，其殺傷腫瘤作用的生物活性是當前臨床上效用最強的一種，主要由活化單核巨噬細胞分泌，在機體內(nèi)主要參與機體的免疫防御、炎癥反應(yīng)等過程，具有維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定功用，在機體出現(xiàn)炎癥、創(chuàng)傷、手術(shù)等情況時，其水平均呈現(xiàn)增高狀態(tài)，但是，隨著其水平的過度提升，會導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，或者疼痛介質(zhì)分泌水平升高，導(dǎo)致術(shù)后疼痛出現(xiàn)[3]。本文結(jié)果顯示，觀察組POP-Q各指示點及TNF-α水平改善效果均顯著優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對照組，提示經(jīng)陰道盆筋膜下前盆底修復(fù)術(shù)能夠顯著改善患者癥狀體征，調(diào)節(jié)TNF-α水平，安全性高，且復(fù)發(fā)率低。臨床分析認為，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)中不需要應(yīng)用補片，主要通過對患者陰道前壁筋膜進行折疊，同時將多余陰道組織進行切除，雖能夠在一定程度上改善患者癥狀體征，但是，手術(shù)會導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)扭曲，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[4]，經(jīng)陰道盆筋膜下前盆底修復(fù)術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對機體損傷小，術(shù)中采用定點切開，微創(chuàng)操作，依據(jù)疾病病因，通過對盆筋膜腱弓及恥骨宮頸筋膜進行加固，對膀胱側(cè)缺損部位及膀胱中央型缺損部位進行修補，增加陰道上端的支撐力，恢復(fù)損傷部位的解剖結(jié)構(gòu)，促進盆腔結(jié)構(gòu)組織功能恢復(fù)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)中需要注意的是，對于盆底筋膜的游離需要充分進行，補片需要置于前盆底筋膜與膀胱壁之間，能夠加速術(shù)后切口愈合，同時能夠有效避免切口分離過薄，術(shù)后局部血供不足情況的出現(xiàn)，為避免補片腐蝕的發(fā)生，網(wǎng)片放置時不能出現(xiàn)褶皺，固定縫合在筋膜層，調(diào)節(jié)黏膜層張力，陰道黏膜縫合前需要充分止血，最大限度地避免術(shù)后形成血腫，囑咐患者術(shù)后90d內(nèi)嚴禁進行性生活，避免網(wǎng)片暴露[5]。

綜上所述，經(jīng)陰道盆筋膜下前盆底修復(fù)術(shù)通過修復(fù)盆腔組織結(jié)構(gòu)，增強陰道上端支撐力，促進盆腔功能恢復(fù)等，治療重度膀胱膨出效果顯著，有效改善患者癥狀體征，安全性高。