黃莉萍，徐曉麗，何秀云，何英英

先天性巨結(jié)腸(HD)屬于小兒外科常見先天性腸道發(fā)育異常(和)或消化道畸形疾病[1]，流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)[2-3]，我國先天性巨結(jié)腸癥(hirschsprung′s disease,HSCR)發(fā)病率為0.02%～0.05%，占腸梗阻的20%。該病以頑固性便秘腹脹、小腸梗阻、營養(yǎng)不良、胎便排出延遲等為主要臨床癥狀，甚至發(fā)生腸管痙攣與腸壁增厚等[4]。隨著巨結(jié)腸手術(shù)方式逐步提升，多數(shù)患兒術(shù)后生活質(zhì)量明顯提升，但仍存在不同程度腸道微生態(tài)平衡破壞與功能紊亂，誘發(fā)小腸結(jié)腸炎(HEC)、便秘、吻合口狹窄等并發(fā)癥[5-6]，其中最易伴發(fā)HEC，占所有HD手術(shù)的18%～50%，增加患兒腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生術(shù)后遠(yuǎn)近期HEC，可能導(dǎo)致感染性休克，危及患兒生命健康[7]。因此，探討分析術(shù)后并發(fā)HEC相關(guān)危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步臨床治療指導(dǎo)防護(hù)HEC意義重大。本研究納入我院2017年12月—2019年12月行HD手術(shù)的148例患兒為研究對(duì)象，分析術(shù)后并發(fā)HEC危險(xiǎn)因素，為臨床制定針對(duì)性防護(hù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年12月—2019年12月我院收治的148例行HD手術(shù)患兒為研究對(duì)象。根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)HEC分為未并發(fā)HEC的對(duì)照組(n=98例)和并發(fā)HEC的觀察組(n=50例)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合HD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均順利行Soave、Swenson或Boley手術(shù)治療[8]；②臨床資料完整；③患兒和家長自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎等嚴(yán)重功能障礙者；②術(shù)前存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；③合并代謝性疾病、免疫性疾病或嚴(yán)重傳染性疾病者；④對(duì)本次研究有藥物過敏史者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①HEC診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：腹脹、便血、呼吸暫?；蚣埩p緩、腸壁積氣；外周血白細(xì)胞增加，檢測大便見白細(xì)胞或膿球；經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)腸管積氣、腸梗阻等。符合上述任意2項(xiàng)則確診為術(shù)后并發(fā)HEC。②營養(yǎng)不良：采用兒童營養(yǎng)不良篩查工具，動(dòng)態(tài)監(jiān)測STAMP評(píng)分[10]，經(jīng)培訓(xùn)責(zé)任護(hù)士48 h內(nèi)予以低、中、高風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)不良評(píng)分結(jié)果獲取與篩查。

1.3 研究方法 收集本研究所有病例的完整資料，進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)統(tǒng)計(jì)術(shù)后HEC發(fā)生情況，然后統(tǒng)計(jì)分析兩組患兒性別、年齡、術(shù)前發(fā)生腸炎、營養(yǎng)不良、上呼吸道或肺部感染、痙攣段、術(shù)前洗腸時(shí)間、病理分型、手術(shù)方式、應(yīng)用金雙歧是否為影響HD術(shù)后HEC發(fā)生的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定性資料采用例(%)表示；并采用單因素和多因素Logistic回歸分析法分析影響HD術(shù)后HEC發(fā)生的危險(xiǎn)因素；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 影響HD術(shù)后HEC發(fā)生的單因素分析(見表1) 單因素分析顯示，術(shù)前是否發(fā)生腸炎、有無營養(yǎng)不良、有無上呼吸道或肺部感染、痙攣段、術(shù)前洗腸時(shí)間、病理分型、是否應(yīng)用金雙歧是影響HD術(shù)后HEC發(fā)生的因素(P<0.05)。詳見表1。

表1 影響HD術(shù)后HEC發(fā)生的單因素分析 單位：例

2.2 影響HD術(shù)后HEC發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量、以術(shù)后是否發(fā)生HEC作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,自變量賦值見表2。結(jié)果顯示術(shù)前發(fā)生腸炎、營養(yǎng)不良、上呼吸道或肺部感染、術(shù)前洗腸時(shí)間≥2周是影響HD術(shù)后HEC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，應(yīng)用金雙歧是其獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 影響HD術(shù)后HEC發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

HD手術(shù)較復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，近期并發(fā)癥包括腹腔感染、腸管脫垂、發(fā)熱、腹瀉等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥常見有腸粘連、肛門狹窄、腸梗阻等[11]。HEC是發(fā)生于HD術(shù)后2個(gè)月左右最嚴(yán)重并發(fā)癥，本研究發(fā)現(xiàn)HEC是巨結(jié)腸術(shù)后最主要并發(fā)癥，約占33.33%，這與其他國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相符[12]。臨床指出HD術(shù)后受近段腸管機(jī)械性擴(kuò)張、感染、黏膜屏障機(jī)制缺陷等發(fā)病機(jī)制影響易發(fā)生HEC[13]，主要表現(xiàn)為腸出血、嘔吐甚至休克等，嚴(yán)重危及患兒生命安全，因此需引起醫(yī)護(hù)人員高度重視，并積極防范。

本研究單因素分析顯示，術(shù)前發(fā)生腸炎、營養(yǎng)不良、上呼吸道或肺部感染、痙攣段、術(shù)前洗腸時(shí)間、病理分型、是否應(yīng)用金雙歧是影響HD術(shù)后HEC發(fā)生的因素(P<0.05)，進(jìn)一步通過多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)前發(fā)生腸炎、營養(yǎng)不良、上呼吸道或肺部感染、術(shù)前洗腸時(shí)間≥2周是影響HD術(shù)后HEC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，應(yīng)用金雙歧是其獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。表明上述因素對(duì)HD手術(shù)患兒影響較大，應(yīng)針對(duì)此類因素提出針對(duì)性干預(yù)策略。其中術(shù)前發(fā)生腸炎是術(shù)后HEC主要危險(xiǎn)因素，與術(shù)前未發(fā)生腸炎患兒相比，風(fēng)險(xiǎn)增倍，分析原因在于其與公認(rèn)的HEC發(fā)病機(jī)制密切關(guān)聯(lián)[14]。關(guān)于術(shù)后腸炎發(fā)生是由于近端結(jié)腸機(jī)械性擴(kuò)張或糞便潴留導(dǎo)致結(jié)腸黏膜屏障受損，腸細(xì)菌發(fā)生移位進(jìn)而發(fā)生菌血癥或敗血癥，若患兒術(shù)前曾發(fā)生腸炎，則腸管機(jī)械屏障受損嚴(yán)重，術(shù)后再次HEC發(fā)生率提高，該結(jié)果與查閱文獻(xiàn)結(jié)果基本一致[15]。營養(yǎng)不良也會(huì)降低患兒腸免疫機(jī)制，影響保護(hù)胃腸道、阻礙細(xì)菌黏附和侵入的免疫球蛋白(SIgA)形成，阻礙多聚IgA轉(zhuǎn)運(yùn)及SIgA合成，導(dǎo)致腸道免疫功能下降，細(xì)菌與病毒不斷入侵繁殖，誘發(fā)HEC[16]。術(shù)前或術(shù)后并發(fā)上呼吸道或肺部感染是增加HEC率的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，原因可能為不僅降低呼吸道黏膜SIgA含量，抑制腸道菌群平衡，而且破壞腸道防御體系、減輕內(nèi)皮細(xì)胞免疫力，同時(shí)增加吻合口瘺或狹窄、腸梗阻等并發(fā)概率，導(dǎo)致HEC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加重[17]。蘇嘉鴻[16]選取HD手術(shù)患兒，采取Logistic回歸分析法分析術(shù)后HEC影響因素，結(jié)果提示術(shù)前適當(dāng)?shù)南茨c時(shí)間利于手術(shù)患兒做好腸道準(zhǔn)備，但若術(shù)前洗腸時(shí)間≥2周，則增加感染概率，也一定程度造成腸道損傷，破壞腸道黏膜屏障，增加術(shù)后HEC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與本研究結(jié)果相符。近年來國內(nèi)外臨床研究采取微生態(tài)制劑替代抗生素、腸黏膜保護(hù)劑等藥物用于HD圍術(shù)期HEC防治，效果較顯著[18]。本研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用金雙歧，可有效幫助患兒胃腸功能恢復(fù)，促使血清炎癥反應(yīng)減輕，成為術(shù)后HEC發(fā)生保護(hù)因素(P<0.001)，原因在于金雙歧作為含雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌等新型復(fù)方微生態(tài)制劑，采取口服方式在腸道內(nèi)定植，可提升腸道益生菌濃度，構(gòu)建平衡胃腸道微生態(tài)，對(duì)胃腸道修復(fù)功能明顯[19]。另外，還可抑制功能紊亂與毒素產(chǎn)生，改善胃腸道滲透壓，促使水分進(jìn)入腸腔內(nèi)，有效軟化糞便，實(shí)現(xiàn)雙重作用，預(yù)防與緩解HEC發(fā)生。

針對(duì)危險(xiǎn)因素術(shù)前發(fā)生腸炎、營養(yǎng)不良、上呼吸道或肺部感染、術(shù)前洗腸時(shí)間≥2周。首先，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注術(shù)前發(fā)生腸炎史、營養(yǎng)不良或免疫低下患兒身體恢復(fù)，加強(qiáng)診療護(hù)理，盡早減少或避免早期潛在危險(xiǎn)因素；其次，合理選擇洗腸時(shí)間，做好飲食調(diào)控，規(guī)避刺激性、豆奶制品、生冷硬食物，以易消化、軟食為主，粗纖維類食物為輔，預(yù)防腸胃功能紊亂。此外，做好呼吸管道消毒防護(hù)，指導(dǎo)空腹?fàn)顟B(tài)縮唇或腹式呼吸訓(xùn)練、指導(dǎo)正確咳痰，協(xié)助抬高床頭10°，進(jìn)食時(shí)抬高30°～45°，預(yù)先改善上呼吸道與肺部功能[20]。同時(shí)，對(duì)術(shù)前腸炎患兒適當(dāng)補(bǔ)充金雙歧等有益菌群，促使其定植于腸道黏膜形成生物保護(hù)屏障，刺激機(jī)體非特異免疫功能，維持腸道菌群平衡。

綜上所述，本研究指出術(shù)前發(fā)生腸炎、營養(yǎng)不良、上呼吸道或肺部感染、術(shù)前洗腸時(shí)間≥2周是影響HD術(shù)后HEC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，應(yīng)用金雙歧是其獨(dú)立保護(hù)因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)本次研究得出的危險(xiǎn)因素實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，可有效降低HEC風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。