曾金萍，鄭惠儀，李志琴

慢性腎臟病是由各種腎病導(dǎo)致對腎臟功能不可逆損傷及衰退的慢性疾病[1]。維持性血液透析是目前治療慢性腎臟病最常用的方式，但長時間血液透析會導(dǎo)致病人出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、高磷血癥、高鉀血癥、容量負荷過高等并發(fā)癥，既不利于病人充分地開展血液透析，又導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降[2]。相關(guān)報道認為，幫助病人提升飲食依從性有助于慢性腎病病人防止血液透析的并發(fā)癥，遲滯病情進度，同時有利于改善病人預(yù)后[3]。常規(guī)飲食管理通過門診向病人進行口頭宣教，容易導(dǎo)致病人混淆和遺忘，影響飲食管理效果[4]。病人參與疾病管理模式是指以病人為中心，將疾病管理權(quán)利交給病人，并在疾病管理中承擔主要責任，由醫(yī)護人員為其提供信息支持及護理指導(dǎo)，以協(xié)助病人解決疾病管理過程中存在的問題，并激發(fā)病人疾病管理動機，提高病人疾病管控能力[5]。病人參與疾病管理在多種慢性疾病健康管理中獲得良好效果，但病人參與飲食管理在慢性腎臟病病人飲食管理中的效果還缺乏相關(guān)報告[6]。因此，本研究探討慢性腎臟病病人參與飲食管理對其營養(yǎng)狀況的效果，為指導(dǎo)慢性腎臟病病人開展營養(yǎng)管理與控制提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年12月50例慢性腎臟病病人為研究對象。納入標準：①年齡>18歲；②維持血液透析時間>6個月；每周透析次數(shù)≥3次；③意識清晰，能閱讀，能理解問卷內(nèi)容并能獨立完成問卷；④自愿參與本次研究。排除標準：①腎臟移植手術(shù)病人；②合并腦血管意外、惡性種類、器質(zhì)性心臟病、急性感染等疾病的病人；③合并嚴重精神類疾病、認知障礙、聽力及視力困難的病人。按照隨機數(shù)字表法將50例病人分為觀察組、對照組，每組25例。觀察組：男13例，女12例；年齡38～72(58.92±4.25)歲；血液透析時間6～82(28.9±3.7)個月；原發(fā)?。禾悄虿∧I病8例，慢性腎小球腎炎8例，高血壓腎病5例，多囊腎3例，慢性間質(zhì)性腎炎1例。對照組：男13例，女12例；年齡35～72(58.95±4.41)歲；血液透析時間6～84(28.7±3.2)個月；原發(fā)?。禾悄虿∧I病8例，慢性腎小球腎炎7例，高血壓腎病5例，多囊腎3例，慢性間質(zhì)性腎炎2例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組病人接受一般飲食指導(dǎo)：病人出院前1 d由責任護士向病人發(fā)放慢性腎臟病病人飲食健康宣教手冊，責任護士結(jié)合手冊內(nèi)容對病人實施飲食指導(dǎo)，如血液透析時期開展飲食管理的關(guān)鍵作用、食物的基本類別、飲食原則、食物的常見營養(yǎng)素、病人營養(yǎng)狀況的評價辦法與詳細指標、飲食禁忌證等。由責任護士指導(dǎo)病人糾正不良飲食習慣，指導(dǎo)病人根據(jù)個人飲食習慣及營養(yǎng)狀況設(shè)計每日食譜，并計算病人每日營養(yǎng)所需量。病人出院后可通過微信或電話向科室醫(yī)護人員咨詢飲食管理相關(guān)知識。觀察組在對照組基礎(chǔ)上成立飲食管理小組與病人共同開展飲食管理，管理小組成員包括研究負責人1人、腎內(nèi)科專科醫(yī)生1人、腎內(nèi)科主管護士3人及營養(yǎng)師1人組成，管理小組負責制訂病人參與疾病管理手冊，同時結(jié)合其中事項引導(dǎo)病人開展疾病管理，以下是詳細辦法。

1.2.1 擬定病人參加飲食管理手冊 通過閱讀相關(guān)報道，飲食管理小組根據(jù)我國慢性腎病病人的飲食需要，為其擬定飲食管理手冊，手冊內(nèi)容包括慢性腎臟病維持血液透析期間飲食指導(dǎo)、常規(guī)飲食相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防措施，由2名腎內(nèi)科專家、2名?？谱o士和1名營養(yǎng)師一起閱讀、審訂，同時向?qū)＜艺髟円庖姡们樵鲅a相關(guān)內(nèi)容，如食物營養(yǎng)搭配禁忌證、血液透析期間自我管理辦法、食物等價交換表等。從滿足納入標準的病人中選取7例，讓其閱覽手冊后給出修訂建議，結(jié)合病人的建議，飲食管理小組修改手冊，使手冊內(nèi)容更加通俗易懂，以便病人閱讀、理解及記憶。經(jīng)過修正，飲食管理手冊的最終版本應(yīng)包含慢性腎病術(shù)后飲食引導(dǎo)、飲食常見癥狀、不同類型膳食營養(yǎng)信息、癥狀自我管理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等內(nèi)容。

1.2.2 病人參與飲食管理措施 由飲食管理小組指導(dǎo)病人參與飲食管理，干預(yù)次數(shù)為5次，其中3次面談，2次電話隨訪。①管理小組與病人交流：病人入院后由管理小組主動與其進行交流，獲得病人信任及配合，提高病人飲食管理依從性。出院前1 d向病人發(fā)放飲食管理手冊，具體介紹手冊里的知識點，向病人給出飲食方面的意見，比方每日主食，攝取鹽、油的數(shù)量，攝取新鮮蔬菜的數(shù)量，掌握病人的飲食喜好及飲食方式，整理病人的一般資料，評判病人的營養(yǎng)狀況，根據(jù)病人營養(yǎng)狀況、飲食習慣、疾病狀況之類的訊息，和病人、營養(yǎng)師一起擬定飲食方案，記下病人飲食管理的參與狀況，向病人講解營養(yǎng)狀況與疾病預(yù)后的關(guān)系，以提高病人飲食計劃依從性，飲食計劃內(nèi)容包括食物種類、食物量、烹飪方式、用餐時間等。為病人派發(fā)“3 d飲食日記”登記表，記錄進食量、進食食物種類、進食時間、有無飲食相關(guān)癥狀等，如需要加餐就要明確注釋，同時引導(dǎo)病人接連3 d將相關(guān)內(nèi)容寫進表格，以評估病人對飲食方案的依從性，也是病人自我監(jiān)督與管理的根據(jù)。②出院隨訪引導(dǎo)：在病人出院之后1周和出院之后4周，由飲食管理小組對其電話隨訪1次，1次20 min，以掌握病人的飲食狀況，監(jiān)督催促病人按照飲食方案進行，了解病人是否出現(xiàn)飲食相關(guān)癥狀，了解病人身體狀況及開展自我管理的情況，同時予以引導(dǎo)。在隨訪時要表揚病人的付出與取得的進展，為病人提供心理指導(dǎo)，鼓勵病人堅持飲食管理。③復(fù)查時健康指導(dǎo)：病人出院后2周至出院后8周返院復(fù)查時，由飲食管理小組對病人開展1次當面訪談，用時60 min，訪談地可定在科室會議室，先給病人提供一個調(diào)查表，讓其回答表中問題，以掌握病人的飲食管理狀況，再結(jié)合病人的營養(yǎng)狀況和疾病情況微調(diào)飲食方案，查看病人的“3 d飲食日記”，為登記不全或無法遵照飲食方案進行飲食管理的病人剖解因由，掌握病人有關(guān)的飲食癥狀，引導(dǎo)病人攝取蛋白高、熱量高、刺激性低的食物，以及富含脂肪的食物，注意少吃多餐。在8周飲食管理后幫助病人順應(yīng)個性化飲食方案的要求，提高其飲食上的依從性。

1.3 觀察指標 干預(yù)前后采用腎臟病飲食依從行為量表(RABQ)、整體營養(yǎng)主觀評估量表(PG-SGA)、飲食相關(guān)癥狀量表及腎臟病生活質(zhì)量量表(CQOLI-74)對兩組病人進行評價。①RABQ[7]：該量表包括攝鹽、面對困難、自我護理、攝鉀、液體限制行為5個維度，共25個條目，每個條目賦值1～5分，合計25～125分，分值越高提示飲食依從性越好，量表各維度Cronbach′s α系數(shù)0.58～0.86，說明量表有良好的信效度。②PG-SGA[8]：該量表包括活動能力、飲食情況、體重變化、并發(fā)癥、皮下脂肪及肌肉消耗6項指標，總分0～35分，分值越高提示營養(yǎng)狀況越差，量表各維度Cronbach′s α系數(shù)0.78～0.88，說明量表有良好的信效度。③飲食相關(guān)癥狀量表：該量表是通過查閱文獻及詢問專家意見而編制的，包括營養(yǎng)狀況、胃腸狀況、肌肉狀況、精神狀況、免疫狀況、內(nèi)分泌情況、心血管情況，共7個條目，每個條目賦值0～4分，總分0～28分，分值越高提示病人身體狀況越好，量表各維度Cronbach′s α系數(shù)0.89，說明量表有良好的信效度。④生活質(zhì)量：通過CQOLI-74[9]予以評估。此問卷包括心理、社會功能、軀體功能、治療狀況4個維度，各維度賦值為0～100分，總均分是每個維度得分的均值，得分越高表明病人生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理有關(guān)數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗、t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

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3 討論

3.1 病人參與飲食管理對腎臟病飲食依從行為的影響 依從性是指病人就醫(yī)過程中其疾病管理行為與遵醫(yī)囑的符合程度，病人遵醫(yī)行為差、知識缺乏、健康教育不到位會影響其治療依從性及預(yù)后[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后攝鹽、面對困難、自我護理、攝鉀、液體限制行為得分及飲食依從性總得分高于對照組(P<0.05)，證實參加飲食管理能提升病人飲食依從行為，研究結(jié)果與譚明磊等[11]對胃癌術(shù)后病人參與飲食管理獲得的效果一致。病人參與飲食管理模式是以病人為主體，病人通過自己制定飲食管理手冊，提高了飲食知識，也激發(fā)了病人管理疾病的主動性，同時從“3天飲食日記”里掌握病人的飲食狀況，對于未能科學飲食的病人，要為其查找原因，第一時間改變飲食管理措施，讓飲食方案更加適合病人的飲食要求，提升其飲食方面的依從性。

3.2 病人參與飲食管理對營養(yǎng)狀況及飲食相關(guān)癥狀的影響 飲食相關(guān)癥狀是指病人飲食不當引起的疾病[12]。慢性腎臟病病人行維持血液透析時會導(dǎo)致蛋白質(zhì)大量流失，導(dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良、低血壓等并發(fā)癥[13]。慢性腎臟病病人血液透析期間進行飲食干預(yù)可有效改善病人營養(yǎng)狀況，降低相關(guān)疾病癥狀[14]。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過干預(yù)觀察組病人PG-SGA得分低于對照組(P<0.05)，而飲食相關(guān)癥狀量表評分高于對照組(P<0.05)，提示病人參與飲食管理可有效改善病人營養(yǎng)狀況，減輕病人飲食相關(guān)癥狀。研究指出，病人在自身癥狀管理及評估中發(fā)揮的力量，將進一步影響其化解疾病的能力[15]，所以推動病人參加疾病管理對于病人預(yù)后的改善有著關(guān)鍵的價值。本研究將病人主觀癥狀和現(xiàn)實評價結(jié)合起來，隨時評價病人的營養(yǎng)狀況與飲食狀況，同時根據(jù)病人的反饋隨時調(diào)整飲食管理計劃，確保飲食計劃能有效落實，從而提高病人飲食管理效果，改善病人營養(yǎng)狀況，降低飲食相關(guān)癥狀[16-18]。

3.3 病人參與飲食管理對生活質(zhì)量的影響 慢性腎臟病維持血液透析病人不僅要承受疾病及血液透析帶來的痛苦及折磨，而且還需要承擔巨額的醫(yī)療費用，導(dǎo)致病人身心負擔較重，嚴重影響病人生活質(zhì)量[19-20]。本研究讓病人參與到飲食管理過程中，讓病人清楚飲食管理的作用，盡可能地激發(fā)其治療疾病的主動性，提升其管理疾病的能力。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過干預(yù)觀察組心理、社會功能、軀體功能、治療狀況維度得分與生活質(zhì)量總均分高于對照組(P<0.05)，證實病人參加飲食管理能提升病人生活質(zhì)量?？赡苡捎诓∪藚⑴c飲食管理模式改變病人的不健康行為，降低病人的不適與軀體癥狀，進而提升病人的生活質(zhì)量[21]。

4 小結(jié)

慢性腎臟病病人維持血液透析治療是一個長期的過程，病人飲食方式可影響病人預(yù)后，讓病人參與到疾病管理過程中，提高病人飲食行為依從行為，可有效改善病人營養(yǎng)狀況，提高病人生活質(zhì)量。