高華 楊嘉君 張新華

作者單位：1.上海市第六人民醫(yī)院神經內科，上海201306

2.上海市第六人民醫(yī)院全科醫(yī)學，上海201306

腦梗死是中老年群體常見、多發(fā)腦血管疾病，且近年受飲食、生活方式改變及我國逐漸步入超級老齡化等因素影響，此疾病發(fā)病率逐年增加［1］。盡管得益于當前較先進的醫(yī)療技術，腦梗死患者病死風險得到顯著降低，但因腦供血供氧障礙及再灌注損傷，腦梗死后往往伴隨一定程度神經損傷，有誘發(fā)血管性癡呆（Vascular dementia，VaD）的風險［2］。相關研究已證實，多數(shù)腦梗死后VaD 患者歷經皮質下血管性輕度認知障礙至皮質下VaD 的病理過程，且此過程中某些生化指標的變化常早于臨床癥狀變化，或可為臨床評價腦梗死后VaD 風險提供參考［3］。錳超氧化物歧化酶（Manganese superoxide dismutase，MnSOD）是重要自由基清除劑，在保護機體免受氧化損傷中發(fā)揮關鍵作用［4］；一氧化氮（Ni?tric oxide，NO）/內皮素?1（Endothelin?1，ET?1）是維持血管收縮功能的平衡系統(tǒng)，其比值失衡時可繼發(fā)一系列應激反應［5］；微小RNA?19b?3p（MicroRNA?19b?3p，miR?19b?3p）是具有調控基因表達作用的一種非編碼小分子，能在血清中穩(wěn)定存在，近年相繼有研究顯示，其異常表達與個體認知功能有關［6］。本研究首次探討miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 對腦梗死后VaD 的預測效能?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2020年6月本院收治的80例腦梗死患者，根據(jù)6 個月內是否發(fā)生VaD 分為VaD 組（n=21）、無VaD 組（n=57）。納入標準：符合腦梗死診斷標準［7］；VaD 組結合病史、臨床特征及神經心理學檢查等診斷確診；患者家屬知情同意。排除標準：有常年酗酒史；服用過影響認知功能藥物者；中樞神經系統(tǒng)感染、頭部外傷等其他病因所致癡呆者；有精神疾病者；腦梗死發(fā)病前已存在癡呆癥狀者。本實驗經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

均采用注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，進口藥批準文號S20110051）靜脈溶栓治療，并予以改善腦循環(huán)、抗腦水腫、腦保護、降顱內壓等治療。

1.2.2 治療前和出院時生化指標檢測

miR?19b?3p 檢測：采用抗凝真空管采集晨空腹肘靜脈血2 mL，采用實時熒光定量PCR 技術測miR?19b?3p 水平，試劑盒由上海一研生物科技有限公司提供；另采用非抗凝真空管采集晨空腹肘靜脈血2 mL，離心（半徑10 cm，轉速3 500 r/min，時間15 min），采集上層血清，上海紀寧生物科技有限公司黃嘌呤氧化酶法試劑盒測MnSOD 水平；蘇州宇恒生物科技有限公司分光光度法試劑盒測NO 水平，上海晶抗生物工程有限公司酶聯(lián)免疫試劑盒測ET?1 水平，計算NO/ET?1。

1.2.3 簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分［8］

包括時間定向力、地點定向力、即刻回憶、注意力及計算力等，30分最高分，得分越高認知功能越高。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）描述，采用χ2檢驗，計量資料以（）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；Pearson、偏相關性分析變量間關系；受試者工作特征曲線（ROC）分析預測效能。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VaD 發(fā)生情況

80 例腦梗死患者，隨訪6 個月，失訪2 例，獲訪78 例患者中21 例發(fā)生VaD，VaD 發(fā)生率為26.92%（21/78），57 例未發(fā)生VaD。

2.2 兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、體質量指數(shù)、飲酒史、發(fā)病至入院時間、文化程度、總膽固醇異常、低密度脂蛋白異常、高密度脂蛋白異常、三酰甘油異常、冠心病、高血壓分布情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；VaD 組吸煙史、入院時NIHSS 評分、糖尿病分布情況與無VaD 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料對比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

表1 兩組基線資料對比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

資料年齡(歲)性別（男/女）體質量指數(shù)（kg/m2）飲酒史吸煙史發(fā)病至入院時間（h）入院時NIHSS 評分（分）文化程度小學初中高中大專及以上實驗室檢測指標總膽固醇異常低密度脂蛋白異常高密度脂蛋白異常三酰甘油異常既往史糖尿病冠心病高血壓VaD 組（n=21）64.58±11.75 12/9 24.28±1.64 20（95.24）11（52.38）3.25±0.71 8.69±2.45無VaD 組（n=57）62.06±10.92 36/21 24.60±2.03 52（91.23）10（17.54）3.06±0.86 5.43±1.60 t/χ2值0.886 0.235 0.445 0.012 9.466 0.904 6.860 P 值0.379 0.628 0.657 0.912 0.002 0.369<0.001 6（28.57）8（38.10）5（23.81）2（9.52）9（15.79）24（42.11）16（28.07）8（14.04）1.049 0.294 4（19.05）5（23.81）3（14.29）6（28.57）14（24.56）17（29.82）5（8.77）11（19.30）0.044 0.274 0.085 0.326 0.834 0.601 0.771 0.568 7（33.33）2（9.52）3（14.29）4（7.02）8（14.04）4（7.02）6.735 0.022 0.302 0.010 0.883 0.583

2.3 兩組miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1、MMSE評分比較

治療前兩組miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；出院時VaD 組miR?19b?3p 高于無VaD 組，MnSOD、NO/ET?1、MMSE 評分低于無VaD 組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1、MMSE 評分比較（±s）Table 2 Comparison of miR?19b?3p，MnSOD，NO/ET?1，MMSE scores between 2 groups（±s）

表2 兩組miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1、MMSE 評分比較（±s）Table 2 Comparison of miR?19b?3p，MnSOD，NO/ET?1，MMSE scores between 2 groups（±s）

時間治療前例數(shù)21 57 MMSE 評分（分）出院時組別VaD 組無VaD 組t 值P 值VaD 組無VaD 組t 值P 值21 57 miR?19b?3p 10.34±2.94 11.85±3.25 1.865 0.066 8.33±2.26 6.54±1.90 3.504 0.001 MnSOD（ng/mL）11.02±3.51 10.57±2.44 0.638 0.525 9.25±1.36 12.61±2.59 5.649<0.001 NO/ET?1 2.59±0.70 2.73±0.88 0.658 0.514 3.01±0.55 4.74±0.62 11.251<0.001 23.82±2.68 26.40±2.15 4.392<0.001

2.4 miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 與MMSE 評分相關性

以出院時兩組miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1、MMSE 評分作為源數(shù)據(jù)，應用Pearson 進行相關性分析，結果顯示，miR?19b?3p（r=-0.617，P<0.001）與MMSE 呈負相關，MnSOD（r=0.566，P<0.001）和NO/ET?1（r=0.624，P<0.001）與MMSE 評分呈正相關。

2.5 偏相關性分析

將吸煙史、入院時NIHSS 評分、糖尿病因素控制后，出院時miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 仍與MMSE 評分相關（P<0.05）。見表3。

表3 偏相關性分析Table 3 Partial correlation analysis

2.6 miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 的預測效能

以VaD 組作為陽性樣本，以無VaD 組作為陰性樣本，繪制各指標預測VaD 的ROC，結果顯示，出院時miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 預測VaD 的AUC分別為0.745、0.801、0.867（P<0.05）；應用Logistic 二元回歸擬合分析各指標聯(lián)合的ROC，結果顯示，miR?19b?3p+MnSOD+NO/ET?1 預測VaD 的AUC 為0.957，大于單一指標預測（P<0.05）。見表4、圖1。

表4 ROC 分析結果Table 4 ROC analysis results

圖1 miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 預測VaD 的ROCFigure 1 The ROC of VaD predicted by miR?19b?3p，MnSOD，and NO/ET?1

3 討論

VaD 是腦梗死后常見并發(fā)癥，有數(shù)據(jù)顯示，其在腦梗死群體中發(fā)生率高達40%［9］。基于生化指標檢測具有操作簡單、費用低等優(yōu)勢，且能超早期預警，目前較多研究將其應用于疾病篩查、診斷及預后評估等層面。

MnSOD 為生物體內抗氧化酶重要成員之一，主要功能催化超氧陰離子自由基生成氧、過氧化氫，有抗氧化作用，能保護細胞不受自由基氧化損害。學者姚佳［10］研究顯示，MnSOD 模擬物可保護少突膠質細胞不被氧化損傷。本研究出院時VaD 組MnSOD水平顯著低于無VaD 組，結合現(xiàn)有研究分析，Mn?SOD 在VaD 發(fā)生發(fā)展中的變化機制可能是：一方面MnSOD 作為抗氧化物質，當腦梗死患者腦局部高氧化應激時可加速MnSOD 消耗，若機體未及時有效生成MnSOD 可致腦神經氧化損傷加重，繼而增加VaD發(fā)生風險；另一方面MnSOD 對顱腦損傷小鼠模型多巴胺能神經元有保護功能，能促使神經元再生，而腦梗死患者MnSOD 水平降低時不足以維持多巴胺能神經元保護及促神經元再生等相關生理功能，以致腦梗死后神經損傷無法及時修復而繼發(fā)VaD。

近年有研究表明，miRNA 表達與神經系統(tǒng)發(fā)育、神經功能關系密切，其中miR?19b?3p 是近年新發(fā)現(xiàn)miRNA 家族成員，在腦梗死患者中miR?19b?3p 表達水平顯著升高［11?12］。本研究結果提示miR?19b?3p 表達升高可能與VaD 發(fā)生有關，但目前有關miR?19b?3p 在腦梗死后VaD 中的作用機理尚不清楚，需進一步以miR?19b?3p 作為研究對象在動物實驗、細胞水平上探究。

此外，近年隨著對腦梗死后VaD 認識深入，相繼有研究提出，腦梗死后VaD 與多病理生理過程有關，局部腦組織血氧供給狀態(tài)亦是確保腦梗死康復效果的關節(jié)環(huán)節(jié)［13?14］。NO 是舒血管物質，主要通過舒張血管而改善腦血氧供給；ET?1 是機體中強縮血管物質，在機體氧化應激反應中可大量生成并通過誘導Ca2+內流而造成細胞凋亡，同時能通過強化炎癥反應及促花生四烯酸代謝而大量生成氧自由基，加重腦神經損傷，不難看出NO、ET?1 處拮抗狀態(tài)，NO/ET?1 維持相對穩(wěn)定時或稍高狀態(tài)時可維持腦血氧供給及確保腦神經損傷后修復過程的血氧供給。有研究證實，NO/ET?1 降低與腦白質受損程度、腦皮質損傷累及范圍具有密切關系［15］。本研究發(fā)現(xiàn)認為miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 或可為臨床評價腦梗死后VaD 發(fā)生發(fā)展風險提供參考。但還有研究指出，腦梗死后VaD 發(fā)生除與病理生理特征有關外，還與患者日常生活習慣、合并疾病等有關，有吸煙史、伴糖尿病等均會增加VaD 發(fā)生風險［16］。本研究采用偏相關性分析校正吸煙史、入院時NIHSS 評分、糖尿病因素結果客觀說明miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 與腦梗死后VaD 發(fā)生關系密切，可為臨床評價VaD 發(fā)生風險提供參考。

綜上可知，miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 可作為臨床評估腦梗死后VaD發(fā)生風險的非侵入性指標，有助于臨床早期識別并合理干預，以改善患者預后。