唐文靜，龔小航，劉 宇，陳清勇

腦卒中即俗稱的中風，是一種常見的腦血管意外，是在各種因素的影響下患者腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，對患者的生命健康和生活質(zhì)量的威脅性較大，具有較高的復發(fā)率、致殘率、死亡率以及預后效果差等問題［1-2］。腦卒中對廣大的中老年人群產(chǎn)生嚴重的威脅，已經(jīng)成為一個廣泛關(guān)注的社會問題。腦卒中的發(fā)生由于缺血血氧導致的腦內(nèi)神經(jīng)組織和功能的異常，會出現(xiàn)一定程度的腦細胞損傷等后遺癥，對患者的日?；顒右欢ǖ挠绊?，使得患者出現(xiàn)認知功能障礙，表現(xiàn)為語言能力、記憶能力及識別能力處于較低水平［3-4］。而認知功能障礙發(fā)生的早期癥狀不明顯，病情進展后往往進入不可逆轉(zhuǎn)的中晚期階段，缺乏有效的治療干預措施。早期的診斷和預防對于認知功能障礙的病期逆轉(zhuǎn)有重要作用，因此，探索能預測認知功能障礙發(fā)生的有效指標對于腦卒中認知功能障礙患者有著重要意義［5］。而腦小血管具有物質(zhì)運輸、血流調(diào)節(jié)、構(gòu)成血腦屏障及維持腦微環(huán)境平衡等功能，腦小血管?。–erebral small vessel disease，CSVD）是指顱內(nèi)小血管異常改變而導致的一系列病癥的統(tǒng)稱［6］。既往報道顯著CSVD的發(fā)生可能引起患者的癡呆等癥狀，提示CSVD的發(fā)生與患者的認知功能可能有一定的關(guān)聯(lián)，且通過MRI掃描檢查可對CSVD輕重程度進行量化評分［7］。因此，本研究嘗試建立腦卒中認知功能障礙與CSVD負荷程度間的聯(lián)系，評估兩者間的相關(guān)性，探討CSVD負荷程度評分在腦卒中認知功能障礙的早期診斷、損傷程度評估中的價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年9月~2020年9月期間本院收治的200例腦卒中患者，其中男性108例、女性92例，年齡41~71歲，平均年齡（54.10±11.28）歲，體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）19~27kg/m2，平均BMI（22.27±2.56）kg/m2，受教育年限3~11年，平均年限（7.36±3.76）年，吸煙史28例、飲酒史39例、糖尿病史42例、高血壓史52例。納入標準：患者經(jīng)血管造影、磁共振成像等診斷確診為腦卒中，符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的診斷標準［8］；患者均為首次發(fā)病；患者基礎資料、臨床檢測數(shù)據(jù)完整無缺項；自愿參與本項研究，研究內(nèi)容及方案告知患者家屬并取得書面協(xié)議；研究內(nèi)容經(jīng)本院倫理學委員會審查通過。排除標準：患者并發(fā)其他心腦血管疾??；患者病情嚴重需進行外科手術(shù)治療；嚴重的心肝腎功能不全及多器官功能衰竭的患者；自身免疫性疾病、全身惡性腫瘤疾病患者；原發(fā)性認知功能障礙、精神疾病患者。

1.2 方法 采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、神 經(jīng) 功 能 缺 損 評 分 量 表（Neurological deficit scale，NIHSS）對納入本研究的200例腦卒中患者的認知功能進行評估，MoCA量表滿分為30分，分值越高表明患者的認知功能越好，NIHSS該量表滿分為42分，分值越高表明患者的神經(jīng)功能缺損癥狀越嚴重。當患者MoCA評分＜26分、NIHSS＞10分時可判定患者伴有認知功能障礙，據(jù)此判斷標準將患者分為認知功能障礙組（129例）和認知功能正常組（71例）。對兩組患者進行頭部MRI掃描檢查，檢測儀器為MAGNETOM 3.0T超導型核磁共振儀（德國西門子公司），所有患者均行常規(guī)序列T1WI、T2WI、DWI、FLAIR以及SWI序列檢查，掃描參數(shù)設置為：層厚1 mm、層間距1 mm、重復時間30 ms、偏轉(zhuǎn)角30°、回波時間60 ms。掃描檢查結(jié)束后采用CSVD影像學改變評估標準相關(guān)專家共識對MRI掃描結(jié)果進行評估。CSVD總負荷評分范圍0~4分，具體評分標準為腔隙≥1個；腦微出血數(shù)≥1個；基底節(jié)區(qū)血管周圍間隙數(shù)≥10個；深部腦白質(zhì)高信號評分＞1分或腦室旁腦白質(zhì)高信號評分＞2分［9］。以上4種情況均可判定為1分；CSVD總得分范圍0~4分，分值越高表明患者的CSVD負荷程度越重。

對認知功能障礙組患者和認知功能正常組患者的一般資料包括性別、年齡、BMI、教育年限、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史等進行統(tǒng)計對比。對兩組患者的MoCA評分、NIHSS評分、CSVD負荷評分進行統(tǒng)計對比。并對認知功能障礙患者給予規(guī)范化的治療干預，包括抗凝、溶栓、抗血小板、調(diào)血脂、腦功能保護劑等治療方案，評估對比在治療前后的MoCA評分、NIHSS評分、CSVD負荷評分。以Pearson檢驗對腦卒中認知功能障礙患者MoCA評分、NIHSS評分與CSVD負荷評分間的相關(guān)性進行分析探討。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以（%）、計量數(shù)據(jù)以（）表示，組間統(tǒng)計學對比實施χ2檢驗、t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson檢驗，檢驗水準α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 認知功能障礙組和認知功能正常組患者的性別、年齡、BMI、教育年限、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史等基礎資料比較差異無統(tǒng)計學 意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組腦卒中患者一般資料比較［例（%），］

表1 兩組腦卒中患者一般資料比較［例（%），］

組別認知功能障礙組認知功能正常組t/χ2值P值例數(shù)129 71性別 年齡（歲） BMI（kg/m2） 教育年限（年） 吸煙史 飲酒史 糖尿病史 高血壓史男性 女性68 61 54.87±9.82 22.56±2.12 7.01±2.98 19 24 29 33 40 31 53.19±9.89 22.19±2.28 7.61±2.99 9 15 13 19 0.242 1.155 1.150 1.361 0.160 0.186 0.041 0.033 0.653 0.250 0.252 0.175 0.689 0.667 0.839 0.857

2.2 兩組患者MoCA、NIHSS、CSVD負荷評分比較 認知功能障礙組患者的MoCA評分低于對照組，NIHSS評分、CSVD負荷評分高于認知功能正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組腦卒中患者MoCA、NIHSS、CSVD負荷評分比較（分，）

表2 兩組腦卒中患者MoCA、NIHSS、CSVD負荷評分比較（分，）

組別 例數(shù) MoCA評分 NIHSS評分 CSVD負荷評分認知功能障礙組 129 18.87±4.81 25.13±5.94 3.09±0.87認知功能正常組 71 26.91±1.89 8.98±3.10 1.26±0.49 t值 13.510 23.193 16.343 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 認知功能障礙組患者治療前后各項評分比較 認知功能障礙組患者經(jīng)治療后患者的MoCA評分高于治療前，NIHSS評分、CSVD負荷評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 認知功能障礙組患者治療前后各項評分比較（分，）

表3 認知功能障礙組患者治療前后各項評分比較（分，）

時間 例數(shù) MoCA評分 NIHSS評分 CSVD負荷評分治療前 129 18.87±4.81 25.13±5.94 3.09±0.87治療后 129 24.78±3.92 10.38±4.11 1.72±0.92 t值 10.818 23.193 12.289 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson檢驗分析，腦卒中認知功能障礙患者MoCA與CSVD評分呈負相關(guān)性（r=-0.498），NIHSS評分與CSVD評分呈正相關(guān)性（r=0.507），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由腦部血管突然破裂或血管阻塞而導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一類疾病，腦組織的長期缺血缺氧會對神經(jīng)組織功能產(chǎn)生嚴重的負面影響，并且患者的持續(xù)腦缺血還會損傷患者的腦部細胞，影響患者的腦部神經(jīng)功能的發(fā)揮。使的患者出現(xiàn)視覺空間、失語、失聲、記憶受損等認知功能障礙，對于部分嚴重的患者還會出現(xiàn)癡呆現(xiàn)象，而這一切病因的基礎均來自于患者的腦細胞的損傷［10］。而腦卒中患者中普遍存在癥狀程度不一的認知功能障礙，影響患者的預后效果和生活質(zhì)量。而認知功能障礙發(fā)生的早期癥狀不明顯，病情進展后往往進入不可逆轉(zhuǎn)的中晚期階段，此時缺乏有效的治療干預措施［11］。目前，對于腦卒中認知功能障礙患者的評估判斷主要通過癥狀量表如MoCA、NIHSS等進行評估判斷，但由于癥狀量表的評估主觀性較大，造成評估的準確度、特異性均較低。因此，探索尋找一種新的量化診斷指標對于腦卒中認知功能障礙的預測評估有重要意義。

本研究中將腦卒中患者分為認知功能障礙與認知功能正常兩組，兩組患者在性別、年齡、BMI、教育年限、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史等基礎資料比較未體現(xiàn)出差異性，表明對于腦卒中患者認知功能障礙的判斷并不能從基礎資料的角度加以鑒別。進一步對兩組患者的MoCA、NIHSS、CSVD負荷評分比較，結(jié)果顯示認知功能障礙組患者的MoCA評分低于對照組，NIHSS評分、CSVD負荷評分高于認知功能正常組，體現(xiàn)出了兩組間認知功能評分和CSVD總負荷評分間的差異性。這是因CSVD是由微循環(huán)病理改變所致出血或缺血趨勢的臨床表現(xiàn)，為CSVD的MRI總負荷評分是通過對患者進行MRI掃描檢查后，然后依據(jù)相關(guān)的評價標準，通過計算患者頭部MRI掃描結(jié)果中出現(xiàn)的這些CSVD的標志性影像學改變的種類和數(shù)量，進而評估兩種及以上CSVD影像學表型合并出現(xiàn)造成的疾病總負荷，從而實現(xiàn)了以量化的方式評估腦卒中患者不同CSVD影像學改變的嚴重程度［12-13］。依據(jù)CSVD影像學改變評估標準，CSVD總負荷得分越高表明患者的腦小血管病變程度越重，對于患者腦小血管的損傷程度越重，也一定程度上加劇了患者認知功能的障礙程度［14-15］。因此，相比于MoCA、NIHSS評分量表，CSVD總負荷評分反映患者的病變程度更為客觀準確。在認知功能障礙患者治療前后比較中，治療后患者的MoCA評分高于治療前，NIHSS評分、CSVD負荷評分低于治療前，表明隨著患者認知功能障礙程度的緩解，患者的CSVD總負荷評分與MoCA、NIHSS評分一起也呈現(xiàn)規(guī)律性的變化，初步表明CSVD總負荷評分可作為腦卒中認知功能障礙患者預后效果的評價指標［16］。在進一步的相關(guān)性分析中，腦卒中認知功能障礙患者MoCA與CSVD評分呈負相關(guān)性，NIHSS評分與CSVD評分呈正相關(guān)性，表明CSVD總負荷評分與腦卒中認知功能障礙間存在明確的相關(guān)性，CSVD總負荷綜合評估腦小血管病的嚴重程度，腦小血管病變程度越高表明患者顱內(nèi)血流動力學及血液微循環(huán)狀態(tài)異常程度越高，對患者的顱內(nèi)神經(jīng)組織的結(jié)構(gòu)和功能的影響越大，患者出現(xiàn)認知功能障礙的機率也越大，因此CSVD總負荷評分與認知功能障礙間有明確的量化相關(guān)性［17-18］。

綜上所述，腦卒中患者認知功能障礙與患者CSVD負荷輕重度評分有一定的相關(guān)性，隨著CSVD負荷評分的升高，患者的認知功能逐漸減退。因此可通過對腦卒中患者CSVD的MRI檢查，對于預測患者的認知功能障礙有一定的臨床應用價值，可作為腦卒中患者認知功能評估的一項檢查手段。