侯愛萍，任廣花

0引言

蠕形螨是寄生螨類，廣泛存在于自然界，可寄生在睫毛毛囊、皮脂腺、瞼板腺內(nèi)。文獻報道蠕形螨是以毛囊中油脂為食，在眼部毛囊蠕形螨寄居于睫毛毛囊，毛囊蠕形螨含有脂肪酶，會攜帶細菌在其表面[1-2]。眼部蠕形螨感染患者會出現(xiàn)瞼緣炎、瞼板腺功能障礙等表現(xiàn)[3]。有學者認為瞼緣炎的病因可能與蠕形螨、細菌感染相關，而瞼緣炎病發(fā)嚴重時可引起角膜、結膜病變，即瞼緣炎相關性角結膜病變(blepharo kerato conjunctivitis，BKC)[4]。BKC瞼緣相關的一組角結膜病變，臨床主要表現(xiàn)為反復結膜充血、分泌物增多及結膜乳頭增生，嚴重者可影響患者視功能。BKC發(fā)生不僅與外傷、炎癥因子釋放、脂質(zhì)成分異常等因素相關，而且與體液免疫和細胞免疫相關[5]。另外有研究顯示，蠕形螨大量繁殖后，成為細菌載體，會激活機體的免疫系統(tǒng)，促進炎性介質(zhì)的釋放，加重眼組織損傷,而蠕形螨感染患者會累及角膜組織，而角膜細胞密度改變可直接反映角膜組織變化[6]。本研究將分析蠕形螨感染與BKC患者角膜細胞密度、眼表功能的相關性。

1對象和方法

1.1對象選取2019-07/2020-07于本院眼科就診的BKC患者94例為研究對象(BKC組)，所有患者均雙眼患病。其中男57例，女37例，年齡10～35(平均21.35±6.82)歲；病程3mo～8a，其中病程≤1a 33例，1a<病程≤3a 38例，病程>3a 23例。根據(jù)BKC患者是否感染蠕形螨，分為感染組45例和未感染組49例。根據(jù)睫毛檢出蠕形螨數(shù)量分為可疑感染17例、中度感染18例、重度感染10例。另外同期選擇相匹配的健康志愿者80例為對照組，且未存在蠕形螨感染，其中男44例，女36例，年齡10～35(平均22.08±6.54)歲。兩組研究對象在性別、年齡上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。角結膜炎患者納入標準：(1)近6mo內(nèi)無眼部手術及眼部外傷，經(jīng)臨床表現(xiàn)、實驗室輔助等各項檢查確診為BKC，且符合《眼表疾病學》中瞼緣炎及BKC相關診斷標準[7-8]；(2)近1mo內(nèi)無抗生素滴眼液、人工淚液、皮質(zhì)類固醇激素滴眼液等用藥史；(3)無角膜接觸鏡配戴史。排除標準：(1)近6mo內(nèi)行白內(nèi)障、玻璃體切除、眼底視網(wǎng)膜激光等眼部手術；(2)合并有風濕性免疫疾病及甲狀腺功能亢進導致的干眼；(3)熒光素鈉過敏患者?；颊呒凹覍偻夂炇鹬橥鈺团R床研究協(xié)議書，本研究通過本院倫理委員會批準，符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》。

1.1.1瞼緣炎及BKC診斷標準瞼緣炎診斷標準：(1)睫毛存在脫失、亂生毛根部存在鱗屑；(2)瞼板腺開口處存在瞼脂形狀改變，脂栓以及瞼板腺開口阻塞或閉鎖；(3)瞼緣存在潰瘍或結痂現(xiàn)象；(4)瞼緣不平滑，存在增厚或瘢痕；符合上述任意一項，并具備瞼緣有充血、新生血管，即可確診。

BKC診斷標準：(1)符合上述瞼緣炎相關診斷標準；(2)具有遷延性或反復發(fā)作病史；(3)存在結膜充血、乳頭增生、泡沫性結腸癌；角膜周邊存在糜爛、潰瘍，或伴有角膜混濁情況，或淺層新生血管形成；符合上述典型體征之一；(4)若瞼緣炎治療好轉，則角膜病變也會隨之明顯好轉，角膜新生血管也隨即消退。

1.1.2蠕形螨感染診斷標準所有角結膜炎患者檢查左、右眼，從患者上、下眼瞼各隨機拔取3根睫毛，置于滴有香柏油的載玻片上，將載玻片置于光學顯微鏡下，發(fā)現(xiàn)蟲卵、幼蟲或成蟲等蠕形螨成長各期，且存在眼奇癢、水樣或膿性分泌物等癥狀和體征，符合《人體皮膚蠕形螨感染的診斷與治療》[9]相關標準，即為蠕形螨感染。計算蠕形螨的數(shù)量，根據(jù)檢出睫毛蠕形螨數(shù)量評估感染嚴重程度，1～3只/眼記為可疑感染；4～9只/眼記為中度感染；≥10只/眼記為重度感染。

1.2方法

1.2.1激光共聚焦顯微鏡檢查所有研究對象均選取右眼檢查。檢查前受檢者右眼用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液1滴，然后讓受檢者坐于操作臺前，注視指示燈，預設置兩者接觸的焦平面深度為0μm。選取中央角膜和上方角鞏緣內(nèi)2mm處為角膜檢查點，讓鏡頭與角膜接觸，轉動焦平面調(diào)節(jié)環(huán)，調(diào)節(jié)焦平面深度，在單采模式下獲取圖像，至少200幀圖片。細胞密度計算，從每個層次上選取5幀圖片，利用HRTⅡ/RCM內(nèi)置的細胞計數(shù)軟件計算角膜上皮細胞層、淺基質(zhì)層、深基質(zhì)層、內(nèi)皮細胞層各層組織的細胞密度。

1.2.2眼表功能檢查眼表功能檢查[10]:(1)眼表疾病指數(shù)(OSDI指數(shù))：評估患者干眼的嚴重程度。OSDI采用問卷調(diào)查的方法，包括癥狀頻率、視覺質(zhì)量、環(huán)境誘發(fā)因素3個方面。OSDI評分越高，病情越嚴重。(2)瞼緣異常評分：對瞼緣是否充血、瞼板腺口是否堵塞、Marx線是否移位以及形態(tài)是否規(guī)則進行評分，若各項為陽性則計1分，共4分。(3)角膜熒光素染色：將熒光素檢測紙用氧氟沙星滴眼液浸潤后，涂入下瞼結膜囊內(nèi)，讓患者眨眼，觀察角膜染色情況。評分標準：將角膜分成4個象限，每個象限角膜染色面積計分如下：無染色(0分)，0～30個點狀染色(1分)，>30個點狀染色(2分)，融合片狀染色(3分)。(4)淚膜破裂時間(TF-BUT)：將熒光素鈉試紙條用氧氟沙星滴眼液浸濕后涂入下瞼結膜囊內(nèi)，眨眼數(shù)次，1～3min內(nèi)在裂隙燈鈷藍光下觀察，記錄角膜出現(xiàn)第一個破裂干燥斑的時間。(5)淚液分泌試驗：雙眼各滴1滴鹽酸丙美卡因滴眼液，閉眼5min。然后將淚液分泌試紙條置于雙眼下瞼內(nèi)中1/3交界處，囑咐患者閉眼，減少眼球運動。5min后取出試紙條觀察濕潤刻度。

2結果

2.1兩組中央角膜和周邊角膜各層組織的細胞密度比較兩組中央和周邊角膜上皮細胞層、深基質(zhì)層、內(nèi)皮細胞層細胞密度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組相比，BKC組中央和周邊角膜淺基質(zhì)層細胞密度較低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組中央角膜和周邊角膜各層組織的細胞密度比較

2.2兩組眼表功能比較與對照組相比，BKC組OSDI指數(shù)、瞼緣異常評分、角膜熒光素染色均較高(P<0.001)，見表2。

表2 兩組眼表功能比較

2.3不同程度蠕形螨感染BKC患者角膜細胞密度及眼表功能比較BKC未感染組、蠕形螨可疑感染、蠕形螨中度感染、蠕形螨重度感染患者中央和周邊角膜淺基質(zhì)層細胞密度依次降低(均P<0.001)，OSDI指數(shù)、瞼緣異常評分、角膜熒光素染色依次顯著增加(均P<0.001)，見表3。

表3 蠕形螨感染BKC患者輕、中、重程度組結膜細胞密度、眼表功能比較

2.4蠕形螨感染程度與角膜細胞密度及眼表功能相關性分析蠕形螨感染嚴重程度與BKC患者中央和周邊角膜淺基質(zhì)層細胞密度均存在負相關(P<0.001)，與OSDI指數(shù)、瞼緣異常評分、角膜熒光素染色均呈顯著正相關(P<0.001)，見表4。

表4 蠕形螨感染程度與角膜細胞密度及眼表功能相關性分析

3討論

蠕形螨在眾多寄生螨中屬于體型較小的一類。蠕形螨分為皮質(zhì)蠕形螨和毛囊蠕形螨，皮質(zhì)蠕形螨寄居于瞼板腺和皮脂腺，毛囊蠕形螨寄居于睫毛毛囊。蠕形螨的排泄物及分泌物的蛋白質(zhì)若沒有得到及時、有效地排出，可能會引發(fā)瞼緣炎、瞼板腺功能障礙。殺螨治療后，患者眼部異樣癥狀明顯得到緩解，表明蠕形螨感染與瞼緣炎有關系[11]。蠕形螨感染會引起亂睫或倒睫，可造成角膜上皮細胞缺損；長期發(fā)作的瞼緣炎也會損傷眼表面上皮細胞，導致角膜上皮細胞損傷，引發(fā)角膜炎；有研究顯示蠕形螨感染可導致患者出現(xiàn)脂質(zhì)分泌不足型瞼板腺功能障礙，甚至還可引發(fā)蠕形螨感染的角結膜炎[12]。還有研究認為[13]，感染蠕形螨是慢性瞼緣炎及瞼板功能障礙及角膜炎和結膜炎的病因之一，同時也會造成患者出現(xiàn)角膜新生血管、邊緣性角膜潰瘍等癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)對照組和BKC組在中央和周邊角膜上皮細胞層、深基質(zhì)層、內(nèi)皮細胞層細胞密度差異均無統(tǒng)計學意義，而淺基質(zhì)層細胞密度差異具有統(tǒng)計學意義，提示BKC患者存在角膜細胞損傷，而淺基質(zhì)層差異更明顯，也說明BKC主要累及淺基質(zhì)層，并刺激其向成纖維細胞轉化及增殖，并分泌膠原纖維組織以修復損傷。但BKC未感染組與對照組之間是否存在差異在后期研究中可納入更多觀察對象進行對比分析，并尋求各組間的差異及存在的原因。正常人眼部也會攜帶蠕形螨，但是由于數(shù)量較少，不會引起瞼緣炎癥，當感染數(shù)量較大時，會發(fā)生瞼緣炎癥，產(chǎn)生眼刺激感、異物感、眼癢等癥狀[10]；但蠕形螨感染的病灶區(qū)會更加容易滋生蠕形螨，進一步加重角膜、結膜組織損傷[5]。因為正常人的角膜上皮屏障功能的維持依賴于角膜上皮的完整性，若角膜細胞受到損傷時，會導致角膜熒光素染色出現(xiàn)變化[14]。另外發(fā)現(xiàn)蠕形螨感染BKC患者蠕形螨檢出數(shù)量與BKC患者中央和周邊角膜淺基質(zhì)層細胞密度存在負相關，提示蠕形螨感染可能會造成BKC患者角膜密度改變,推測可能是由于蠕形螨感染導致瞼緣炎后引起持續(xù)性炎癥的同時，相關代謝產(chǎn)物或本身菌體也會對周圍組織產(chǎn)生刺激，進而引起非感染性炎癥，而持續(xù)的炎癥將會逐步造成瞼緣解剖機構破壞，從而造成瞼板功能下降，引起一系列角結膜組織損傷，最終造成角膜密度改變，角膜上皮及基質(zhì)細胞損傷。

眼部蠕形螨感染不僅會引發(fā)角膜病變、瞼緣炎等眼部疾病，嚴重時還會影響患者眼表功能[4]。有研究分析蠕形螨造成眼表功能損傷的原因可能有以下幾點[15]：(1)蠕形螨以吞食瞼板腺脂質(zhì)為食，使眼表脂質(zhì)大大減少；(2)眼部蠕形螨感染會引發(fā)角膜組織損傷；(3)毛囊蠕形螨會對睫毛毛囊及脂腺組織造成直接性損傷，促發(fā)炎癥反應，使眼表及瞼緣易于過敏。角膜上皮屏障功能障礙對角膜健康有害[16]。本研究發(fā)現(xiàn)感染組BKC患者OSDI指數(shù)、瞼緣異常評分、角膜熒光素染色顯著高于未感染組患者，提示蠕形螨感染會加重眼表功能障礙。本研究也發(fā)現(xiàn)蠕形螨感染BKC患者蠕形螨感染嚴重程度與OSDI指數(shù)、瞼緣異常評分、角膜熒光素染色呈顯著正相關，提示蠕形螨感染嚴重程度可能與眼表功能損害程度相關。

綜上所述，蠕形螨感染不僅是造成BKC發(fā)病的因素之一，同時其也是影響B(tài)KC患者角膜細胞密度和眼表功能的因素。但本研究也存在若干不足之處，受研究時間限制，整體樣本量有限，可能對結果產(chǎn)生一定偏倚，同時由于BKC疾病的病理機制目前尚不明確，因此后期研究可在大樣本基礎上更細化分析蠕形螨感染對BKC患者的影響，為臨床診治工作提供重要依據(jù)。