朱國龍， 金淑彬， 胡 俊， 張 寧， 巫安麗

(1.成都信息工程大學 a.管理學院b.統(tǒng)計學院， 四川 成都 610103；2.中國太平洋人壽保險公司四川分公司， 四川 成都 610015；3.成都市醫(yī)療保障局， 四川 成都 610094)

0 引言

隨著我國人口老齡化的加深，失能老人數量逐漸增多，如中國老齡科學研究中心課題組曾預測出2010年末全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3300萬，占總體老年人人口的19.0%，其中完全失能老年人1084.3萬人左右，占總體老年人口6.25%，到2015年失能總數達4000萬，其中完全失能1240萬人[1].曹信邦[2]根據中國老年健康影響因素跟蹤調查(Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS)數據分析，2015年中國中度以上失能老人為1560萬，2030年為2840萬，2040年為4407萬，2050年達到5601萬.楊明旭[3]指出，目前我國60歲及以上總失能人口約為1700萬人，在2054年將達到峰值，將是目前的約三倍.盡管統(tǒng)計口徑和預測結果有所差別，但失能群體數量在很長一段時間內將會快速增長的趨勢不會改變.失能老人對護理的需求快速增長，由此會給家庭帶來持續(xù)壓力.有人認為，老年長期照護風險可以不斷積累，逐漸由個人風險轉化為家庭風險和社會風險[4].

2016年人力資源社會保障部印發(fā)了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)，選取了包括承德市、長春市、廣州市、荊門市在內的15個城市試點長期護理保險[5].2020年國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)，新增包括天津市、昆明市、開封市在內的14個城市試點長期護理保險[6].目前全國除寧夏、青海、西藏、海南外，其他各省市及新疆生產建設兵團都有城市“代表”.

長期護理保險是社會保險家族的新成員，近二十多年來國內學者對它的研究日漸豐富.特別是近年來，學術爭論逐步從“建不建”轉向“如何建”，研究相對集中于各試點地實踐分析、長期護理保險的籌資水平、保險覆蓋面、服務和管理、信息化建設、商業(yè)保險參與的形式等微觀層面，綜述性研究不多.因此，本文對近二十多年來國內關于長期護理保險進行大跨度時間范圍，大樣本數量和高質量樣本研究成果進行梳理尤為必要；同時關于長期護理保險研究從失能預防與預測、保險實施和臨終關懷等“多位一體”構建具有一定的創(chuàng)新性；另外，論文關于長期護理保險基礎研究中的不足分析，關于農村長期護理保險研究領域的空白和長期護理保險的交叉研究的反思亦具有一定的啟示意義.

1 研究方法和數據來源

1.1 研究方法

以CiteSpace軟件作為分析工具，它基于網絡計算與共詞分析等方法而設計，能更好地挖掘特定領域的知識結構及其演化的動力機制，探索學科發(fā)展的前沿與知識邊界，把握該領域的熱點主題和發(fā)展規(guī)律[7].該方法目前廣泛運用于特定領域的熱點與進展研究[8-9].本論文正是借助于CiteSpace軟件分析長期護理保險相關研究的知識圖譜，進而把握其演化歷程與趨勢.

1.2 數據來源

中國知識基礎設施工程[簡稱中國知網(CNKI)]是國內收錄論文覆蓋面最廣、信息有序可靠的動態(tài)數據庫.CNKI的信息內容是經過深度加工、編輯、整合、以數據庫形式進行有序管理，內容有明確的來源、出處，信息可信可靠，有極高的文獻收藏價值和使用價值，可以作為學術研究、科學決策的依據.因此，本文選擇它的數據庫作為數據來源.

在“期刊”大類下，本文的檢索表達式為“TI=長期護理保險”檢索時間跨度為1998-2019.長期護理保險研究不是簡單的保險領域研究，而是涉及失能、老年護理、保險市場、養(yǎng)老保障政策、醫(yī)療保險等，涉及醫(yī)學、社會學、人口學、經濟學、管理學等學科，因此檢索范圍確定為醫(yī)藥衛(wèi)生科技、社會科學Ⅱ輯、經濟與管理科學三個文獻分類目錄，共得到中文文獻683篇.為提高研究的精準度，減少研究誤差，本文剔除了文件、會議、講話類稿件、期刊總目錄、編輯寄語和無作者的論文等無效文獻，最終確定分析樣本文獻量為663篇.

2 長期護理保險研究概況

2.1 發(fā)文量變化

發(fā)文量的年際變化可以直觀反映出長期護理保險文獻數量歷年變化情況，間接反映出學者在不同時點對長期護理保險的重視程度.通過前期文獻梳理，發(fā)現早在1998年，我國產生了有關長期護理保險的第一篇論文，是周芳[10]發(fā)表在《外國經濟與管理》上的一篇題為《美國長期護理保險及其對我國的借鑒》論文.該論文在介紹了美國長期護理保險的保險責任范圍、承保方式、保險金的給付和保險費的收取、保單中的其他重要條款后，提出上海有兩個理由完全有必要舉辦和發(fā)展長期護理保險：人口老齡化和高齡化，老年人對護理的需求逐漸擴大；家庭結構發(fā)生變化，家庭護理職能不斷削弱.因此，對我國舉辦長期護理保險提出四點構想：承保責任范圍應包括具有治理性質的護理和家庭護理；先以附加險的形式對個人或團體承保；保險金的給付與收取可以參照美國做法；長期護理保單應提供通脹保護.當然這也是本文將文獻搜索跨越年度設置起始時間設置為1998年的原因.從圖1可以看出，二十多年時間內，國內學者對長期護理保險的研究逐漸增多，特別是2016年以后，研究文獻數量呈現了快速增長的態(tài)勢.

圖1 長期護理保險研究的發(fā)文量年際變化(2021年為預測值)

2.2 關鍵詞知識圖譜

關鍵詞是對文獻研究主題的高度提煉與概括，是文獻的核心.關鍵詞圖譜可以直觀觀測某一研究領域的研究現狀與變化趨勢，出現頻次較高的關鍵詞意味著為該領域的研究熱點方向和主題[11].將663篇文獻導入CiteSpace，時間切片(Time Slicing )選擇“From 1998 To 2019”，“Years Per Slice”的值設為1，選擇標準(Selection Criteria)設為TOP 50，節(jié)點類型(Node Types)設置為Keyword，選擇關鍵路徑算法(pathfinder)運行，并將同義詞進行合并，最后得到長期護理保險研究關鍵詞聚類圖譜，如圖2所示.

圖2 長期護理保險研究關鍵詞聚類圖譜

根據聚類圖譜的特征，圖中“十”字大小代表的是關鍵詞頻次，頻次越大，“十”字越大，其中節(jié)點數就是圖中的關鍵詞個數，邊數就是關鍵詞之間的連線數.只要關鍵詞在同一篇文獻中出現過，兩者之間就會有一條連線.根據圖2可知，該圖譜共有128個節(jié)點和255條連線，網絡密度為0.0314.使用CiteSpace軟件對128個關鍵詞進行整理，統(tǒng)計頻次高于10的關鍵詞，如表1所示.從表1可以看出，“長期護理保險”出現487次、“長期護理保險制度”出現99次、“人口老齡化”出現88次、“老齡化”出現60次，這表明長期護理保險制度是與老齡化密不可分.另外，“長期護理”頻次為49次、“社會保險”為40次、“護理服務”和“日本”均為37次、“失能老人”為27次、“被保險人”為23次、“德國”為20次、“商業(yè)保險”和“老年人”均為17次、接下來分別為“需求”“醫(yī)療保險”“籌資機制”“商業(yè)長期護理保險”“啟示”“社會保障”.

表1 出現頻率在10以上的關鍵詞

2.3 研究機構情況

根據277個長期護理保險研究機構的屬性，可以將其初步分成：從事理論研究的高等院校和科研院所；從事與長期護理保險實施直接相關的機構和其他機構.通過分類并結合發(fā)文數量分析，總結出如下特點：

2.3.1 高等院校和科研院所研究機構積極參與

通過對CNKI收錄的663篇論文的發(fā)文機構進行分析，發(fā)現發(fā)文機構大多集中在高等院校和科研院所.其中發(fā)文量在3篇及以上的機構發(fā)文數共計211篇，具體情況見表2.在沒有統(tǒng)計發(fā)文量為2篇和1篇的前提下，43個科研機構發(fā)文量接近整個文獻總數的三分之一.

表2 時間跨度內高等院校和科研院所發(fā)文超過3篇及以上的機構

表2(續(xù))

2.3.2 與長期護理保險制度實施直接相關的機構參與不足

結合我國15個試點城市的具體實踐，研究者了解到，與這項制度實施有直接關系的機構包括：試點地醫(yī)療保障(保險)局；承擔老年護理的養(yǎng)老院(護理院)；對失能老人進行護理的醫(yī)院；受托的商業(yè)保險公司等.通過對研究機構的文本篩選，相關機構的發(fā)文總量為38篇，具體情況如表3所示.

表3 時間跨度內與長期護理保險制度實施直接相關的機構發(fā)文統(tǒng)計

從表3可以看出，作為長期護理保險試點的重要出資方，來自各地社會保險、醫(yī)療保險部門的文獻數量有6篇；來自醫(yī)院(包括院屬醫(yī)保辦公室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心)的文獻數量有16篇；來自商業(yè)保險公司的文獻有8篇；來自專業(yè)養(yǎng)老服務有限公司的文獻僅有1篇；來自保監(jiān)機構文獻數量有7篇.通過表2和表3的對比分析發(fā)現，對于長期護理保險的研究，來自一線機構的參與或者形成的成果偏少，這和孫翠等[12]統(tǒng)計的2005-2019年CNKI數據中來源期刊為“SCI”“EI”“核心期刊”“CSSCI”和“CSCD”的關于長期護理保險研究的文獻結論基本一致.

2.4 研究熱點變遷

CiteSpace軟件通過關鍵詞時線圖能直觀反映出某領域的研究演化發(fā)展脈絡與各階段熱點問題.將663篇文獻導入CiteSpace，其他條件不變，運行結果用時線(Timeline line)的方式呈現，如下圖3.

圖3 我國長期護理保險研究關鍵詞時線圖

結合高頻關鍵詞、發(fā)文量的變動趨勢、關鍵詞聚類分析等信息可知，國內學者對長期護理保險的研究變遷過程大致分為以下三個階段.

第一階段，主要表現為對國外長期護理保險介紹.具體包括國外長期護理保險制度建立的背景分析、建立的資金來源、保障對象、護理方式及啟示.如劉曉雪等[13]指出，德國和韓國在長期護理保險基金來源中，都有政府的財政支出.高春蘭[14]指出，在日本的介護保險中，政府提供保險費用的50%.胡宏偉等[15]指出，在待遇給付的形式上，日本僅僅提供護理服務，即主要是直接提供居家護理服務和設施護理服務作為保險的給付.陳永勝等[16]指出荷蘭長期護理保險只提供服務，在以色列，若有長期照護需求的老年人難以或者不便享有長期照護服務，可以選擇以津貼的形式代替.

第二階段，文獻研究重點表現在對我國長期護理保險“如何建”的探討上.具體包括長期護理保險在我國定位的思考，我國長期護理保險發(fā)展路徑選擇等.如江崇光等[17]認為可以借鑒法國相互制健康險的經驗，將相互制長護險定位于補充醫(yī)療保險+商業(yè)保險.胡宏偉等[18]認為，社會保險和商業(yè)保險相結合的混合模式，比較適合我國護理保險模式的選擇.荊濤等[19]以北京市為例，通過多狀態(tài)Markov模型對政策性長期護理保險的保費進行定價，得出在目前階段我國應大力發(fā)展以居家護理為主的政策性長期護理保險.曹信邦[20]提出我國建立長期護理保險制度是獨立險還是從屬險、長期護理保險與醫(yī)療保險界限、資金還是服務、保障對象是失能老人還是所有失能群體等五方面困惑后，提出應采取漸進戰(zhàn)略，實行制度創(chuàng)建期、制度完善期、制度成熟期的“三步走”策略.林寶[21]以籌資水平為切入點，通過測算2014—2050年長期護理保險制度所需繳費的實際水平，提出可以調整社會保障制度的結構、劃撥國有資產等多種途徑來推動長期護理保險制度的建立，同時要低水平起步，不斷調整和完善.戴衛(wèi)東[22]在總結國際經驗，較全面評價先行試點地區(qū)長期護理保險政策后，提出從政策制定與責任部門、參保對象與受益人員、保費繳納與待遇支付等16個方面嘗試設計長期護理保險的“中國方案”.

第三階段，由于已經開始試點，這一段時間的研究重點主要體現在關于試點地區(qū)實際情況分析和比較上，文獻成果相對集中在2016年后，研究內容也更為具體.如胡蘇云[23]通過對上海市調研，發(fā)現試點中存在評估等級劃分過細，評估等級偏醫(yī)學、護理人員短缺等問題，提出要在全面推廣時，明確長期護理保障責任和可能的范圍、進一步完善評估內容和服務項目、持續(xù)改善優(yōu)化長護險信息系統(tǒng).鄧大松等[24]在分析青島市長期護理保險的內容、制度效果和存在的問題后提出要從構建法律體系、健全護理機構與護理隊伍、制定科學評估標準、發(fā)揮商業(yè)保險機構的作用四個方面完善配套的建議.張慧芳等[25]通過對青島、長春和南通三地長期護理保險實踐進行比較分析，提出及時出臺長期護理保險法律法規(guī)、完善多元主體籌資方式、合理劃定護理保險的保障范圍、大力培養(yǎng)護理人才等建議.盧婷[26]通過對15個試點城市的制度實施現狀進行梳理后認為，未來要從擴大覆蓋面、拓寬保障范圍、拓展籌資渠道、規(guī)范評估認定、完善服務內容等具體要素上著手促進制度的完善與發(fā)展.周磊等[27]也是通過對15個試點城市長期護理保險資金籌集和待遇支付政策進行了比較后，提出要多元化籌資；要建立水平適度的長護險待遇支付機制.張文博[28]將長期護理保險從會照料上升到社會政策高度，通過對青島長期醫(yī)療護理保險的實踐和限度的分析，提出在由社會保險過渡到社會照料中，政府要負責指導、市場要配置資源，社區(qū)要進行養(yǎng)老設施建設、家庭責任要增加的學術觀點.關博等[29]也對試點地實踐進行對比分析，他們在分析制度基礎和人口條件與財務基礎上提出我國建立覆蓋城鄉(xiāng)居民長期護理保險制度的基礎前提已經具備，未來的基本思路應該在全民覆蓋、多方籌資、完善路徑保障和精細管理等四個方面.

3 對長期護理保險研究的反思

3.1 長期護理保險研究的不足

二十多年的長期護理保險的研究文獻數量不斷增加，學者們觀點不盡相同.對正在經歷人口老齡化的中國而言，這個課題研究的緊迫不言而喻.就現階段通過文獻計量分析來看，還存在以下不足.

3.1.1 基礎問題研究不充分

長期護理保險的基礎問題包括基本理念、概念、內涵、功能、理論、原則、架構、方針等.就以長期護理保險定位問題為例，這是一個根本性問題，它直接關系到政府與市場、社會與個人權責、長期護理保險與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險制度的互動關系、管理體制和運行機制等.在實踐中定位選擇包括三個方面，一是長期護理保險中風險定位，即護理風險能否成為繼養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育之外的第六險？這直接決定長期護理保險是獨立險種還是其他？二是長期護理保險的適用對象不明，長期護理保險到底是一種普遍的社會保險制度，還是一種專門針對老年人這一特定群體的保險制度？三是覆蓋對象到底是重度失能者，還是中度以上？是否還應該包括失智者？青島市于2012年就先于全國啟動試行長期醫(yī)療護理保險制度；2016年我國又選取15個城市，2個省份先行試點；2020年又增加14個試點城市.但到目前為止，定位問題仍懸而未決.丁建定[30]指出，自從我國啟動長護險制度試點，一個不可回避的事實就開始出現：之前任何一種社會保險制度的建立，都不曾在制度確定層面上出現過如此這般的“猶豫不決”.

3.1.2 農村老年群體的長期護理保險研究空白

目前試點地普遍采取的做法是，已經參加過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休人員，如果通過試點地失能評定標準，自然成為長期護理保險的受益人.對于城鎮(zhèn)職工，安慶市、成都市、承德市、廣州市、寧波市、齊齊哈爾市、上饒、重慶市則規(guī)定他們按要求參保，符合待遇給付條件后成為受益人；荊門市轄區(qū)居民、南通市轄區(qū)居民、長春市城鎮(zhèn)居民、蘇州市城鄉(xiāng)居民、上海市城鄉(xiāng)居民、青島和石河子的城鎮(zhèn)職工和居民，按要求參保后，符合待遇給付條件后成為受益人.本文發(fā)現，大多數試點地并沒有將長期護理保險覆蓋農村老年群體，和城鎮(zhèn)失能老人相比，農村年輕勞動力的流動使得養(yǎng)兒防老難以在農村地區(qū)真正實行，年老多病使得土地養(yǎng)老功能無法實現，微薄的基礎養(yǎng)老金不足以支付護理費用，他們更需要長期護理保險制度.

3.1.3 長期護理保險交叉研究不足

從研究熱點變遷來看，初期是國外做法的介紹、中期是建立的模式探討，近年來則是試點地的具體實踐研究.雖然都是圍繞長期護理保險不同側重點展開研究，但總體研究呈現出階段性、集中性、片面性的特點，各機構和學者“單打獨斗”，就事論事，跨學科，跨地區(qū)、跨機構的研究共同體并未形成.未來應該是整合研究資源、組建跨界研究團隊，解決基礎研究，探索深度研究，形成系統(tǒng)研究.

3.2 長期護理保險研究展望

第一，研究要自成體系.隨著老齡化加劇和醫(yī)療技術水平的進步，對慢性病管理水平的提高等因素疊加，失能風險有外溢為社會風險的趨勢.對于這個潛在的社會風險的研究，不能局限于養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)保險項目固有的研究路徑，而應師法工傷保險的預防、補償、康復“三位一體”，形成自己獨有的體系，這個體系應該包括失能預防、預測、參保與繳費、待遇給付、失能護理供給與需求、臨終關懷等多位一體的研究體系.

第二，長期護理保險與醫(yī)療保險的互動研究等.在我國，試點方案明確指出“長期護理保險制度以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理等所需費用”.而根據試點地實際，醫(yī)療保險基金的結余往往都構成長期護理保險基金的主要來源，長期護理保險定位于護理與維持，時間跨度長，醫(yī)療保險定位支出補償，時間跨度短.而長期護理保險的受益人大多數都是因病導致的生活不能自理.那么兩種保險對于失能老人的保障應該如何區(qū)分？兩種互動關系如何？這值得展開深入研究.

第三，長期護理保險成本-收益研究.作為一個保險項目而言，不管它在我國如何定位，要持續(xù)健康發(fā)展，在經濟上必須可行.因此，在研究時就無法繞過成本-收益這一視角.目前的研究要么著眼于包括籌資在內的供給量化研究，要么關注于包括失能待遇給付在內的需求量化研究，少有學者將待遇領取與繳費有機結合，從成本-收益的視角對長期護理保險的可持續(xù)發(fā)展進行論證.

第四，護理服務與市場勞動力供給的關系.長期護理保險涉及護理服務，提供護理服務的目標是維持現狀、保持狀況不惡化或者延緩惡化速度，提升失能人員的生活品質，這與專業(yè)醫(yī)療護理既有聯系，又有區(qū)別.護理研究應該進一步深化，如在護理標準、程序、價格、培訓、監(jiān)管等，當然還包括家庭或護理院護理供給與市場勞動力供給的關系等.

4 結語

當面臨人口老齡化這一全球趨勢時，不同國家做出了不同的制度保障安排.荷蘭于1968年率先實施了長期護理保險法，到現在也不過50多年時間，我國長期護理保險試點還不到5年.在探索建立有中國特色的長期護理保險制度的路上，需要借鑒，更要在實踐中出真知，要用理論指導實踐，實踐修正理論，要盡量縮短試點到推廣的時間跨度，積極應對人口老齡化帶來的失能風險挑戰(zhàn).