魏玉玲，曹國榮，冷 敏Δ，竇 超，王忠心，張 艷，張?chǎng)?，賈云燕

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 青島 266555；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院工會(huì)，山東 青島 266000；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院入院準(zhǔn)備中心，山東 青島 266000；4.青島大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，山東 青島 266000；5.青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 青島 266021)

近年來，我國急性心肌梗死的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年攀升且年輕化趨勢(shì)，患者心理問題與軀體疾患共病的情況非常普遍[1-3]。國內(nèi)外研究表明，急性心肌梗死后合并精神心理障礙患者預(yù)后較差，且病死率較高[4-5]。2019年，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)的60條措施》，并明確將為心血管疾病、糖尿病、腫瘤等慢性病患者提供心理指導(dǎo)列為醫(yī)療服務(wù)改善的重點(diǎn)。心身醫(yī)學(xué)又稱心理生理學(xué)，是研究心身相互關(guān)系的科學(xué)，涉及生物、心理和社會(huì)因素在調(diào)節(jié)健康與疾病平衡方面的相互作用[6]。目前，國內(nèi)大多數(shù)研究集中于患者心理或疾病某一方面，未能將二者有效結(jié)合起來。本研究旨在針對(duì)急性心肌梗死患者建立基于心身醫(yī)學(xué)理念的整合護(hù)理模式，將心身醫(yī)學(xué)和心理學(xué)、護(hù)理學(xué)整合在一起，對(duì)患者軀體進(jìn)行護(hù)理的同時(shí)實(shí)施全面心理評(píng)估及個(gè)性化心理疏導(dǎo)等措施，助力患者覺察負(fù)性情緒等因素對(duì)疾病的影響并掌握自我心身健康管理技巧，以此改善患者生活質(zhì)量，優(yōu)化護(hù)患關(guān)系，提升人文護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者就醫(yī)體驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月到2020年6月在心血管內(nèi)科首次住院患者120例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，由于通訊中斷、遷出本地等原因失訪5例，最終對(duì)照組納入56例，觀察組納入59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查(心電圖及心肌酶學(xué)檢查)均符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)，植入支架大于或等于1個(gè)；(3)年齡18～60歲；(4)自愿參加本次研究并能完成心理評(píng)估，接受心理疏導(dǎo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他重要器官(如肝、肺、腎)功能的嚴(yán)重?fù)p害或其他嚴(yán)重慢性疾病(如惡性腫瘤等)；(2)患有各類精神疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 對(duì)照組責(zé)任護(hù)士在患者入院時(shí)介紹醫(yī)院環(huán)境及病房管理制度，住院期間介紹疾病的病因、治療方法，并和患者共同討論制定康復(fù)目標(biāo)，給予患者相關(guān)疾病常規(guī)護(hù)理，出院時(shí)介紹相關(guān)注意事項(xiàng)。(2)觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于心身醫(yī)學(xué)的整合護(hù)理模式，具體措施如下：(1)首先與患者建立情感鏈接。重點(diǎn)是護(hù)患溝通技巧及共情能力的培養(yǎng)，營造暖心的工作氛圍，建立和諧護(hù)患關(guān)系。(2)心身評(píng)估。由責(zé)任護(hù)士在患者常規(guī)入院評(píng)估基礎(chǔ)上加入專項(xiàng)心理評(píng)估，除一般資料(社會(huì)學(xué)資料與疾病相關(guān)情況)及生理[采用軀體化癥狀自評(píng)量表(SSS)]、心理社會(huì)因素外，重點(diǎn)通過行為觀察、臨床心理訪談(每次至少10 min)和心理測(cè)驗(yàn)[采用心理量表包括患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)][8]及廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)[9]等方法，對(duì)患者心理狀況、性格特征及社會(huì)支持系統(tǒng)等方面進(jìn)行心理評(píng)估，評(píng)估患者認(rèn)知功能、情緒狀態(tài)、意志和行為。(3)明確心身護(hù)理問題。收集患者相關(guān)信息，明確護(hù)理診斷，重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛在的心理、生理問題。(4)制訂心身護(hù)理計(jì)劃及措施。結(jié)合?？萍膊∽o(hù)理，依據(jù)心理及軀體化癥狀評(píng)分，制定個(gè)性化心身護(hù)理措施。遵循心理護(hù)理計(jì)劃，按輕重緩急，結(jié)合臨床護(hù)理特點(diǎn)，選擇適宜的個(gè)人心理干預(yù)技術(shù)，注意尊重患者人格，保守秘密，鼓勵(lì)患者參與自我照護(hù)，爭取家屬及親友的支持和配合。常用的支持療法包括:傾聽、共情技術(shù)、安慰與開導(dǎo)、解釋建議、積極語言技術(shù)及暗示等。①輕度焦慮抑郁伴有輕度軀體化癥狀患者：指導(dǎo)患者建立良好的作息及飲食等生活習(xí)慣，同時(shí)積極專注傾聽患者訴求，配合腹式呼吸、催眠音樂、八段錦平衡運(yùn)動(dòng)等放松訓(xùn)練，調(diào)節(jié)患者負(fù)性情緒以緩解心理壓力；通過建立微信公眾號(hào)“健心驛站”及床頭視頻宣教、發(fā)放健康宣教材料等多種方式加強(qiáng)相關(guān)健康知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者及家屬參與自我心身健康管理。②中度焦慮抑郁伴有中度軀體化癥狀患者：在輕度患者護(hù)理改善不良生活習(xí)慣及放松訓(xùn)練基礎(chǔ)上，根據(jù)患者自身特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo)，如曼陀羅繪畫、沙盤游戲治療等措施，充分表達(dá)患者自身感受；臨床心理專家督導(dǎo)落實(shí)及發(fā)放護(hù)理專家心理門診隨訪卡片，保證住院及門診心身護(hù)理延續(xù)服務(wù)。③重度焦慮抑郁伴有嚴(yán)重軀體化癥狀患者：在中度患者個(gè)性化心理干預(yù)的基礎(chǔ)上，對(duì)于疑難、自殺傾向或疑似精神障礙患者，需申請(qǐng)護(hù)理心理專家或精神科醫(yī)生會(huì)診，進(jìn)行心理咨詢或藥物干預(yù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)介精神?？漆t(yī)院進(jìn)一步治療。(5)心身護(hù)理效果評(píng)價(jià)。通過觀察患者入院時(shí)及出院后1個(gè)月時(shí)GAD-7、PHQ-9、SSS及自我效能感評(píng)分，評(píng)估心身護(hù)理干預(yù)效果。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)SSS評(píng)分：采用莊琦等[10]編制的SSS量表，共20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均為4級(jí)評(píng)分，≤29分表示基本正常，>29～<40分表示輕度，40～<60分表示中度，≥60分表示重度。該量表的Cronbach′s a系數(shù)為0.89，具有較好的信度和效度。(2)GAD-7及PHQ-9評(píng)分：采用GAD-7及PHQ-9量表篩查患者焦慮抑郁情緒，二者均具有良好的信度和效度[11-12]。GAD-7量表：0～<5分表示正常，5～<10分表示輕度焦慮，10～<15分表示中度焦慮，≥15分表示重度焦慮。PHQ-9量表，0～<5分表示正常，5～<10分表示輕度抑郁，10～<15分表示中度抑郁，15～<20分表示中重度抑郁，≥20分表示重度抑郁。(3)自我效能感評(píng)分：采用王才康等[13]翻譯的一般自我效能感量表，共10個(gè)條目，采用Likert 4點(diǎn)計(jì)分法，按1～4分評(píng)分，評(píng)分越高表明患者自我效能感越高。該量表Cronbach′s a為0.775，具有較好的信度和效度。

2 結(jié) 果

2.12組患者SSS、GAD-7及PHQ-9評(píng)分比較及相關(guān)性分析 干預(yù)后，2組患者SSS、GAD-7及PHQ-9評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。SSS評(píng)分分別與GAD-7、PHQ-9評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.719、0.757,P<0.01)。

表1 2組患者SSS、GAD-7及PHQ-9評(píng)分比較分)

2.22組患者自我效能感評(píng)分比較 觀察組患者干預(yù)后自我效能感評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者自我效能感評(píng)分比較分)

3 討 論

3.1基于心身醫(yī)學(xué)的整合護(hù)理模式在急性心肌梗死中應(yīng)用的必要性 心身醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)心身統(tǒng)一的整體觀，注重心理因素對(duì)疾病與健康的影響[14]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，患有心身疾病者占綜合醫(yī)院各科患者總數(shù)的25%～35%[15]。在內(nèi)科疾病的各個(gè)階段，從預(yù)防不健康心理行為、降低應(yīng)激相關(guān)疾病的發(fā)生到提高心理健康水平、調(diào)整生活方式促進(jìn)疾病康復(fù)都離不開心身醫(yī)學(xué)模式[16-17]。心血管患者常表現(xiàn)為心慌、胸悶、呼吸困難、胸痛、血壓升高、強(qiáng)烈的恐懼感、瀕死感等，常被誤診為冠心病急性發(fā)作。急性心肌梗死作為冠心病中常見的類型，其起病急驟、過程極其兇險(xiǎn)、發(fā)病率和病死率極高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[18]。因此，對(duì)于存在軀體癥狀合并心理問題的急性心肌梗死患者，進(jìn)行早期識(shí)別和護(hù)理干預(yù)是非常必要的。只有以人文服務(wù)為媒介的創(chuàng)新心理服務(wù)模式才能更好地滿足醫(yī)療服務(wù)新需求。因此，探索性應(yīng)用心身醫(yī)學(xué)與心理學(xué)和臨床護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理模式達(dá)到患者身心健康勢(shì)在必行。

3.2基于心身醫(yī)學(xué)的整合護(hù)理模式在急性心肌梗死中的應(yīng)用效果

3.2.1減輕患者軀體化癥狀 研究發(fā)現(xiàn)，存在軀體化癥狀患者大多伴有多個(gè)系統(tǒng)自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀[19]。軀體不適癥狀會(huì)使患者痛苦，并嚴(yán)重干擾患者的個(gè)人、家庭及社會(huì)功能[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者SSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組?；颊咴谛难馨Y狀方面較干預(yù)前明顯改變，如心慌、胸悶、胸痛、氣短等軀體化癥狀顯著減輕，睡眠質(zhì)量也得到改善，疲勞感減輕。這可能與患者對(duì)自身疾病及行為的認(rèn)知改變及對(duì)自我情緒控制等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，患者SSS評(píng)分分別與GAD-7、PHQ-9評(píng)分呈正相關(guān)。因此，通過心理與生理兼顧的心身干預(yù)模式，不僅可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，減輕患者因心理因素所致軀體化癥狀，同時(shí)還可改善患者生活質(zhì)量。

3.2.2減輕患者焦慮抑郁癥狀 在心血管患者中，焦慮與抑郁癥狀可單獨(dú)存在或混合存在，易被軀體化癥狀掩蓋而往往被忽視。相關(guān)研究表明，及時(shí)準(zhǔn)確的心理評(píng)估對(duì)于心理護(hù)理措施的實(shí)施具有重要指導(dǎo)意義[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后GAD-7、PHQ-9評(píng)分顯著低于對(duì)照組。在與患者建立良好關(guān)系的基礎(chǔ)上，通過心理評(píng)估將患者分為輕、中、重3種不同程度的心理護(hù)理級(jí)別，同時(shí)結(jié)合軀體化癥狀進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，從而增加患者治療疾病的信心，提高患者治療的依從性。此外，在心理專家的共同督導(dǎo)下，不僅有利于協(xié)助患者進(jìn)行負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)，同時(shí)也有利于緩解因負(fù)性情緒問題導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生，有效保障臨床心身護(hù)理效果。

3.2.3提高患者自我效能感 對(duì)糖尿病、冠心病等心身疾病患者自我行為進(jìn)行干預(yù)，可不同程度提高患者自我管理水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后自我效能感評(píng)分顯著高于對(duì)照組。在建立良好護(hù)患關(guān)系基礎(chǔ)上，護(hù)理人員根據(jù)患者自身特點(diǎn)通過發(fā)放健康宣教材料、關(guān)注微信公眾號(hào)、床頭視頻宣教等多種途徑指導(dǎo)其獲得相關(guān)健康知識(shí)，并鼓勵(lì)家屬積極參與其中，給予患者個(gè)性化干預(yù)，提高患者及家屬對(duì)自身疾病相關(guān)心身知識(shí)掌握程度。這不僅有利于提高患者自我管理能力，還有利于提高患者健康生活水平。

綜上所述，基于心身醫(yī)學(xué)的整合護(hù)理模式應(yīng)用于急性心肌梗死，有助于減少患者焦慮抑郁及軀體化癥狀，同時(shí)可提高患者自我管理能力。