唐兆華

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400016)

我國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱專培)制度已逐漸開始，神經(jīng)外科是“先行先試”之一的專培學科，目前其培訓體系和具體方法尚處于探索階段[1-2]。作為神經(jīng)外科專培基地，本院神經(jīng)外科結(jié)合自身特點實施了專培試點工作，探索了一些培訓的具體方法。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)與顯微鏡下手術(shù)相比，內(nèi)鏡所需空間小，具有全影觀察及成角視野特點，可近距離、多角度地觀察，術(shù)野充分、清晰，可分辨正常組織與腫瘤組織，減少視野盲區(qū)操作及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。但神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作也是神經(jīng)外科較難掌握的手術(shù)技術(shù)，其培訓教學也是神經(jīng)外科專培中的難點，設(shè)計并建立一種經(jīng)濟、實用和簡易的培訓模型是該手術(shù)教學的關(guān)鍵[5-6]。青椒內(nèi)部存在大小不同的分隔和附著在內(nèi)腔底部青椒籽，可模擬顱腦深部腔隙結(jié)構(gòu)和腫瘤組織，是神經(jīng)外科專培中神經(jīng)內(nèi)鏡培訓的理想素材[7]。目前，國內(nèi)詳細闡述關(guān)于內(nèi)鏡下利用青椒進行規(guī)范化培訓的研究較少見。本研究擬建立系統(tǒng)規(guī)范的內(nèi)鏡青椒培訓模型，詳細描述訓練方法，并探討培訓效果，旨在為神經(jīng)內(nèi)鏡操作的基礎(chǔ)訓練提供一種簡易模型。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取在2016年1月至2020年8月在本院神經(jīng)外科受訓的專培學員和進修學員32名，年齡25～35歲，其中專培學員16名，進修學員16名。隨機將研究對象分為對照組和訓練組，每組16名。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1分組 對照組在臨床神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的輔助操作前未進行神經(jīng)內(nèi)鏡下青椒模型的規(guī)范訓練。訓練組在臨床神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的輔助操作前先進行神經(jīng)內(nèi)鏡下青椒模型的規(guī)范訓練。

1.2.2建立青椒模型 選用大小約5 cm×5 cm×10 cm的成熟、完整的青椒150個。訓練器材為STOZE神經(jīng)內(nèi)鏡訓練鏡、顯微剝離子、顯微抓鉗、顯微剪刀、固定架等。使用固定架固定青椒，在青椒上部切開一個約1 cm×1 cm大小的窗口，按照以下3個環(huán)節(jié)進行逐級訓練。(1)內(nèi)鏡觀察：學員使用神經(jīng)內(nèi)鏡通過窗口進入青椒內(nèi)部觀察各個分隔、腔隙及青椒籽的分布情況，訓練時長15 min。(2)淺部取籽：在內(nèi)鏡輔助下，使用顯微剝離子逐個剝離青椒籽30粒，使用吸引器逐個吸出此前被剝離的30粒青椒籽，使用顯微抓鉗逐個抓取青椒籽粒30粒，訓練時長60 min。(3)深部取籽：內(nèi)鏡下打通青椒內(nèi)部一個分隔及青椒籽分布情況，在30 s時限內(nèi)，通過分隔在青椒內(nèi)部另一個腔隙中取籽15粒，訓練時長45 min。每輪訓練時長2 h，每周2次，共進行6次訓練，能夠完成深部限時取籽要求的學員進入臨床進行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的輔助操作。

1.2.3考核 由1位顱底內(nèi)鏡腫瘤組帶教教師對2組學員臨床神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)輔助操作的滿意程度進行盲評。評價項目包括以下5個方面：(1)吸引器使用；(2)剝離子使用；(3)抓鉗使用；(4)內(nèi)鏡持鏡；(5)總體配合度。根據(jù)學員不同的配合熟練程度，帶教教師對其評分，分值為0～10分。臨床神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)輔助操作過程中的安全性由主導醫(yī)生評估，并決定學員是否有資格繼續(xù)進行該輔助操作。

2 結(jié) 果

2.1訓練組進行神經(jīng)內(nèi)鏡下青椒模型的訓練情況 訓練組學員順利完成了深部限時取籽要求，均進入臨床神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的輔助操作階段。見圖1。

圖1 神經(jīng)內(nèi)鏡的簡易青椒訓練模型

2.22組學員各項操作配合滿意度評價 2組各項操作配合滿意度評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組學員各項操作配合滿意度評價分)

3 討 論

作為全國首批神經(jīng)外科專培試點基地，本院神經(jīng)外科負責西南地區(qū)學員的專培，其中神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下的顱腦手術(shù)也是本培訓基地的特色手術(shù)項目之一[8-10]。目前，本基地已開展超過1 000例神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下的臨床手術(shù)，為廣大垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤等患者解除了病痛，取得了良好的治療效果。神經(jīng)內(nèi)鏡在治療顱內(nèi)病變方面具有視野寬廣、避免腦組織牽拉、創(chuàng)傷輕微、深部照明、操作可視化等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于顱底腫瘤、腦室腫瘤和脊柱脊髓疾病等神經(jīng)外科疾病的治療[11-12]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作是神經(jīng)外科專培最為重要的培訓項目之一[13-14]，建立起一種簡單、易用且相對有效的基礎(chǔ)訓練模型顯得尤為必要。青椒內(nèi)部存在多個大小不同的分隔和附著在內(nèi)腔底部青椒籽，可模擬顱腦深部腔隙結(jié)構(gòu)和腫瘤組織，在此基礎(chǔ)上建立的神經(jīng)內(nèi)鏡操作訓練模型是內(nèi)鏡培訓的理想素材。目前，國內(nèi)雖有一些文獻報道內(nèi)鏡培訓時使用了青椒作為訓練對象，但尚無文章系統(tǒng)性闡述青椒模型的規(guī)范化操作方法。本研究旨在建立系統(tǒng)規(guī)范的內(nèi)鏡青椒培訓模型，詳細描述其訓練方法及步驟，并評價其具體的培訓效果。

本研究使用青椒設(shè)計了一種模擬內(nèi)鏡下顱腦深部病變手術(shù)的簡易培訓模型，訓練神經(jīng)內(nèi)鏡下各項常用手術(shù)操作技能，可提高學員神經(jīng)內(nèi)鏡的操作技巧與手感，為臨床操作打好基本功。(1)在內(nèi)鏡觀察環(huán)節(jié)中，學員可使用神經(jīng)內(nèi)鏡進入青椒內(nèi)部觀察各個分隔、腔隙及青椒籽的分布情況，了解內(nèi)鏡的持鏡手法與操作手感。(2)在青椒內(nèi)淺部取籽環(huán)節(jié)中，學員可在內(nèi)鏡的輔助下分別使用剝離子、吸引器及抓鉗取下青椒籽粒，培養(yǎng)學員內(nèi)鏡下使用以上常用器械的操作手法。(3)而在深部限時取籽環(huán)節(jié)中，學員通過內(nèi)鏡使用顯微剪刀打通青椒內(nèi)的分隔，觀察青椒內(nèi)其他腔隙中的籽粒分布情況，并在規(guī)定時間內(nèi)取出其他腔隙中的籽粒，培養(yǎng)學員在深部腔隙中使用內(nèi)鏡觀察并與其他器械相互配合的能力。訓練組各學員在完成規(guī)范化的神經(jīng)內(nèi)鏡訓練學習后順利進入神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的輔助操作階段。本研究結(jié)果顯示，訓練組各項操作配合滿意度評分明顯優(yōu)于對照組。提示通過規(guī)范化的青椒模型訓練，學員可以培養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)鏡操作手感，初步掌握神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作基本技巧，為熟練掌握臨床神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)各項輔助操作打下了良好基礎(chǔ)。相較于雞蛋、動物和尸頭等其他神經(jīng)內(nèi)鏡培訓模型[7,15]，青椒訓練模型取材簡單、費用低廉，且可很好地模擬顱腦深部腔隙中的結(jié)構(gòu)和病變組織，在操作上可以在一個模型里相對全面地訓練學員使用內(nèi)鏡下吸引器、剝離子、抓鉗等各項常用器械。青椒培訓模型有其獨特的優(yōu)點，也是最為理想的內(nèi)鏡操作的初級培訓模型。其他訓練模型與青椒模型優(yōu)勢互補，可共同作為內(nèi)鏡培訓的組成部分，更好地提高內(nèi)鏡培訓效果。

綜上所述，青椒模型是一種經(jīng)濟實用、簡單便捷的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)初級培訓模型，能夠打好專培學員臨床前神經(jīng)內(nèi)鏡操作的基本功，有利于青年醫(yī)生盡快成長為能夠獨立完成神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)秀神經(jīng)外科醫(yī)生。