楊雅吉,肖 誼

(昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，云南 昆明 650051)

創(chuàng)傷性氣管、支氣管斷裂屬胸部重度創(chuàng)傷之一，早期手術修復破裂支氣管是獲得良好治療效果的關鍵，可降低肺切除概率和病死率[1]。然而，部分患者術后可發(fā)生吻合口殘留縫線致異物性肉芽腫而引起管腔狹窄或刺激性咳嗽，以及遠期吻合口瘢痕狹窄等并發(fā)癥[2]，從而大大降低了手術效果，同時也增加了患者的痛苦和經濟負擔[3]。昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科于2015年1月收治1例創(chuàng)傷性氣管斷裂術后吻合口殘留縫線致異物性肉芽腫及吻合口部分瘢痕形成氣管狹窄患者。作者創(chuàng)新性地經2條可彎曲支氣管鏡應用2把內鏡剪刀取出部分殘留縫合線，并聯(lián)合冷凍術等呼吸內鏡下的介入技術[4]進行治療，取得了較好效果。

1 臨床資料

患者，男，41歲，因“活動后呼吸困難3個月余，加重1周”于2015年3月6日入院。患者于2014年8月26日因車禍傷致氣管斷裂于當地醫(yī)院行氣管吻合術，出院后出現呼吸困難，伴陣發(fā)性咳嗽，且癥狀逐漸加重。入院CT示：氣管狹窄，狹窄長度約1.6 cm，直徑約5.0 mm。支氣管鏡檢示：氣管中斷狹窄，見吻合口大量縫線殘留，伴肉芽腫及部分瘢痕形成(圖1A)。擬行經支氣管鏡吻合口縫線異物取出術及冷凍術治療氣道狹窄。患者氣管殘留縫線為滌綸線，其部分包埋于組織下，有大量殘留、環(huán)繞氣管管腔內。擬于支氣管鏡下高頻電刀切斷縫線后用異物鉗抽取。但術中發(fā)現電刀無法切斷縫線，經討論嘗試應用內鏡剪刀剪斷縫線，再行抽取。術中順利剪斷并抽取2條縫線，長度約3 cm，但處理縫線結扎部位時，剪刀被線結卡住，無法進行剪切且又無法張開退出剪刀，強行牽拉剪刀有再次損傷氣管的風險。因此使用另一條支氣管鏡導入第二把內鏡剪刀，剪斷纏繞第一把剪刀的縫線后順利退出剪刀及支氣管鏡。抽取殘留縫線后，于術后第3天行聯(lián)合支氣管鏡下冷凍術[5]，消融異物性肉芽腫?；颊吆粑щy癥狀明顯緩解(圖1B)，于2015年3月14日出院。

A為術前氣管狹窄部；B為術后氣管狹窄部。

2 護理過程

2.1術前護理 術前準備內容包括:核對凝血功能及肝、腎功能等檢查是否完善；近期內是否服用抗凝藥物等，了解患者是否存在嚴重心臟病、心肺功能嚴重不全等。如有上述情況行支氣管鏡檢查時，應做好搶救準備[6]。檢查前患者禁食、禁飲4 h；取平臥位；建立靜脈通路，調整吸氧流量為4 L/min。術前備OLYMPUS BF-1T260型電子支氣管鏡、PENTAX B-19TV型纖維支氣管鏡、OLYMPUS FS-3L內鏡剪刀(2把)、OLYMPUS FG-6L-1鱷口型異物鉗(1把)、吸引裝置、氧療裝置、監(jiān)護設備、搶救設備等。術前藥物準備:2%利多卡因、1∶1 000腎上腺素稀釋液、冰鹽水、凝血酶、腦垂體后葉素等。

2.2術中護理 操作過程中，嚴密觀察患者血氧飽和度、心率、呼吸等變化，出現以下情況時提醒醫(yī)生暫停操作:(1)心率大于150次/分或低于60次/分；(2)心律失常；(3)收縮壓大于180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或平均動脈壓大于110 mm Hg；(4)血氧飽和度低于85%[7]。導入內鏡剪刀后，護士負責完成剪切縫線等操作。

術中出血為常見并發(fā)癥[8]。本例患者在術中出現局部黏膜損傷，出血約20 mL,為少量出血[9]。護士遵醫(yī)囑于1∶1 000腎上腺素液于出血部位滴入，經處理出血停止。由于操作時間長，患者存在氣管狹窄且操作造成了少量出血致狹窄加劇，術中患者血氧飽和度下降至80%，采用面罩給氧并將面罩對應鼻孔處剪開一小孔，使支氣管鏡可通過面罩進入鼻孔進行操作，經過上述處理后患者血氧飽和度升至95%。本例患者在術中出現縫線卡在剪刀2個切片之間，致使剪刀無法剪斷縫線又無法正常退出氣道，其原因可能是：(1)內鏡剪刀養(yǎng)護不到位，切片欠鋒利；(2)術中，剪刀剪切時機把握不足；(3)對于操作難度預估不足。避免該情況的預防措施包括：(1)使用前檢查器械性能，注意剪刀切片是否鋒利，剪刀關節(jié)是否靈敏；(2)術中應觀察清楚線頭所處部位及方向后打開剪刀，避免剪刀誤傷內鏡及氣道黏膜；(3)調整方向確?？p線與剪刀切口保持垂直后方可剪切。若出現剪刀被縫線卡死情況，其處理措施包括：(1)避免用力牽拉被卡住的剪刀，以免引起氣道黏膜的損傷；(2)可再準備1套支氣管鏡設備及另一把內鏡剪刀，從患者另一鼻孔進鏡，通過第二條支氣管鏡導入第二把內鏡剪刀，謹慎剪斷卡住第一把剪刀的縫線。

2.3術后護理 為防止患者術后喉頭水腫及喉支氣管痙攣，應觀察其是否出現喉痛、聲嘶、喉喘鳴和呼吸困難，以及血氧飽和度下降等情況。同時遵醫(yī)囑予糖皮質激素預防性用藥。備齊搶救用物，包括氣管切開包、環(huán)甲膜穿刺針等[10]。術后囑患者平臥休息2 h以上，2 h內禁食、禁飲。2 h后予以溫熱飲食，忌辛辣、堅硬食物。若患者術后出現咽痛、聲嘶等癥狀，護士指導患者避免過度用嗓，并告知患者少量痰中帶血屬正常現象，一般會于術后2～3 d后消失，若出血量增多或出血時間延長應即時通知醫(yī)護人員。同時，指導患者進行有效咳嗽，注意觀察排出痰液的性質、顏色、量等，遵醫(yī)囑予霧化吸入沙丁胺醇、地塞米松，稀釋痰液，減輕黏膜水腫，避免氣道痙攣或因氣道狹窄出現痰液潴留[11]。指導患者注意防寒保暖，避免呼吸道感染加重氣道黏膜水腫[12]。告知患者要定期復查支氣管鏡，一般隨訪時間為：初期每半月1次，隨訪3個月后每月1次，直至氣道黏膜穩(wěn)定、氣道管徑不再回縮，隨訪時間應持續(xù)在12個月以上[13-14]。本例患者于術后3、6、12個月分別進行了氣管鏡檢查隨訪，氣管吻合口情況穩(wěn)定，未出現肉芽腫及瘢痕狹窄情況；術后24個月電話隨訪，患者無明顯呼吸困難癥狀。

3 討 論

氣管及支氣管袖狀成形術及吻合術可挽救患者生命的同時更大限度保留正常肺組織，改善患者生活質量，但吻合口殘留縫線會引起刺激性咳嗽、異物性肉芽腫及外科手術后創(chuàng)傷愈合過程中病理性瘢痕的產生，是困擾臨床醫(yī)生的一大難題。針對術后吻合口殘留縫線的處理，有條件的醫(yī)院可選用激光進行介入治療[15]。但由于設備昂貴，對操作醫(yī)生技術要求較高，因此該技術尚難以普及。對于條件有限的基層醫(yī)院，經可彎曲支氣管鏡應用內鏡剪刀治療氣管及支氣管袖狀成形術及吻合術后吻合口殘留縫線是一項安全、簡單且值得推廣的技術。對于護理人員，術前完善的評估及準備工作尤為重要，特別是需要另備1套治療型的支氣管鏡系統(tǒng)及2把以上內鏡剪刀，以處理術中的突發(fā)情況，術中配合需謹慎、嚴密，保證剪切時縫線與剪刀的有效角度，這是操作成功的關鍵。