李 婭，黨 璇，張玲玲

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科，陜西 西安 710032

輸血作為臨床治療的重要手段之一，自1818 年英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)師Blundell 首次進(jìn)行了人與人之間相互輸血以來，臨床輸血已經(jīng)有一百多年的歷史，挽救了無(wú)數(shù)患者的生命［1］。隨著各種高新技術(shù)不斷向輸血領(lǐng)域滲透，由輸血引起的輸血傳染病及血型不合引起的溶血反應(yīng)已經(jīng)較為罕見，但由于輸入的血液含有多種未知的外來抗原和血漿蛋白，患者在輸血過程中或輸血后可能出現(xiàn)不能用原發(fā)疾病解釋的癥狀或體征，稱為輸血不良反應(yīng)［2］。患者發(fā)生輸血不良反應(yīng)后，輕則出現(xiàn)發(fā)熱或過敏，重則出現(xiàn)休克甚至死亡，故不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和預(yù)防一直是臨床輸血工作的重中之重。為了解臨床輸血不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)影響因素、臨床特點(diǎn)及規(guī)律性，為我國(guó)輸血不良反應(yīng)預(yù)警系統(tǒng)的建立提供數(shù)據(jù)支撐，探討減少輸血不良反應(yīng)發(fā)生的輸血模式，更合理安全地保障臨床用血，筆者對(duì)空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年1月—2020年6月發(fā)生的輸血不良反應(yīng)進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015 年1月—2020年6月輸血的59 202人次住院患者發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，臨床反饋有133 例發(fā)生輸血不良反應(yīng)，其中女68 例，男65 例，年齡3 d～86 歲。輸注的血液制品有紅細(xì)胞懸液、病毒滅活冰凍血漿、去白細(xì)胞單采血小板、冷沉淀凝血因子等，血液制品主要由本血站采集和制備供應(yīng)，不足部分由臨近地方血站借調(diào)。

1.2 方法

1.2.1 輸血不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)

輸血不良反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1，3-4］：①患者輸血前體溫正常，輸血中或輸血后1～2 h 體溫升高1 ℃以上，以發(fā)熱、寒戰(zhàn)為主要臨床表現(xiàn)，并排除其他原因引起的發(fā)熱，為非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；②過敏性輸血反應(yīng)為在輸血時(shí)或輸血后4 h 內(nèi)患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、面部潮紅、皮膚紅斑、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、呼吸困難、支氣管痙攣、喉頭黏膜水腫、低血壓等，排除非輸血引起的過敏反應(yīng)；③由于免疫的或非免疫的因素，使輸入的紅細(xì)胞在受者體內(nèi)發(fā)生異常破壞而引起的輸血不良反應(yīng)稱為溶血反應(yīng)；④其他輸血反應(yīng)，如細(xì)菌污染反應(yīng)、輸血后紫癜、輸血相關(guān)急性肺損傷、枸櫞酸鹽中毒、含鐵血黃素沉著癥等。

1.2.2 回顧分析

對(duì)臨床科室反饋的《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并通過查閱臨床輸血計(jì)算機(jī)自動(dòng)化管理信息系統(tǒng)，對(duì)2015 年1 月—2020 年6 月發(fā)生的輸血不良反應(yīng)及相關(guān)患者的資料進(jìn)行分類篩查、收集與統(tǒng)計(jì)，分析比較發(fā)生輸血不良反應(yīng)患者的性別、年齡、血型、輸注血液制品類型、所在臨床科室、輸血史等基本情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以WPS Office 2019 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比（率）進(jìn)行描述，不同組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年度輸血不良反應(yīng)的發(fā)生情況

2015 年1月—2020 年6 月共輸血治療患者59 202人次，共收到臨床反饋的輸血不良反應(yīng)133例。輸血不良反應(yīng)總發(fā)生率為0.224%（133/59 202），其中，過敏反應(yīng)125 例，占93.98%（125/133）；非溶血性發(fā)熱反應(yīng)8例，占6.02%（8/133），未收到臨床科室回報(bào)其他類型的輸血不良反應(yīng)。不同年份之間輸血不良反應(yīng)發(fā)生率總體上存在差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.736，P＜0.05，表1）。

表1 各年度輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況

2.2 發(fā)生輸血不良反應(yīng)患者的年齡分布

發(fā)生輸血不良反應(yīng)的患者最小年齡為3 d，最大年齡為86歲。主要集中在21～60歲（圖1）。

圖1 發(fā)生不良反應(yīng)的患者年齡分布

2.3 輸血不良反應(yīng)患者科室分布

133 例發(fā)生輸血不良反應(yīng)的患者以骨科最多，其次為心臟外科，然后是急診科、燒傷科、肝膽外科、血液科、消化科、耳鼻喉科、產(chǎn)科等（圖2）。

圖2 輸血不良反應(yīng)患者科室分布

2.4 發(fā)生輸血不良反應(yīng)的血液制品種類百分比

在133 例輸血不良反應(yīng)病例中，病毒滅活冰凍血漿94例，占總輸血不良反應(yīng)的70.68%；紅細(xì)胞25例，占總輸血不良反應(yīng)的18.80%；去白細(xì)胞單采血小板13例，占總輸血不良反應(yīng)的9.77%；冷沉淀凝血因子1例，占總輸血不良反應(yīng)的0.75%；洗滌紅細(xì)胞未見臨床科室報(bào)告。

2.5 輸血不良反應(yīng)患者的血型分布

133例發(fā)生輸血不良反應(yīng)的患者中，A型血患者43 例（32.3%），B 型血患者43 例（32.3%），O 型血患者34例（25.6%），AB型患者13例（9.8%），發(fā)生輸血不良反應(yīng)的患者血型分布A=B＞O＞AB。

2.6 輸血不良反應(yīng)患者與對(duì)照組ABO 血型分布的比較

同期解放軍西安血站健康獻(xiàn)血者共156 304例，其ABO 血型占比分別為A 型（27.6%）、B 型（30.7%）、O型（32.4%）、AB型（9.24%）。輸血不良反應(yīng)患者與同期解放軍西安血站健康獻(xiàn)血人群ABO血型分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.147，P＞0.05）。

2.7 發(fā)生輸血不良反應(yīng)患者的性別、輸血史情況

2015 年1月—2020 年6 月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血治療患者59 202例次，其中男性輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.18%，女性輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.29%；133 例發(fā)生輸血不良反應(yīng)患者中，48 例無(wú)輸血史（36.1%），85 例有輸血史（63.9%）；性別及輸血史均影響輸血反應(yīng)的發(fā)生（表2）。

表2 輸血不良反應(yīng)患者性別、輸血史情況

3 討論

輸血治療是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療措施之一，盡管血液在輸注前經(jīng)過嚴(yán)格的傳染病篩查、血型檢測(cè)、交叉配血等處理，但依然可能引起多種輸血不良反應(yīng)。英國(guó)輸血不良反應(yīng)警戒網(wǎng)（SHOT）2019 年7月在線發(fā)布的年度報(bào)告顯示，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為3.2%［5］。美國(guó)在2010—2012年77個(gè)機(jī)構(gòu)上報(bào)的輸血不良反應(yīng)率為0.24%。2016年P(guān)olitis 等［6］通過分析調(diào)查125 個(gè)國(guó)家6年期間約1.3 億輸血報(bào)告發(fā)現(xiàn)，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為7.75%。中國(guó)臨床輸血規(guī)范流程協(xié)作組2012年報(bào)道的輸血不良反應(yīng)率為1%～10%［7］。胡佳林等［8］回顧性分析某三甲醫(yī)院共4年的總輸血不良反應(yīng)率為0.88%。本研究發(fā)現(xiàn)空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.22%，且近幾年輸血不良反應(yīng)發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。主要因?yàn)槿骈_展血液站前及站后去白細(xì)胞技術(shù)，包括站前以及站后濾除白細(xì)胞，并且采供血與成分制備工藝穩(wěn)定、設(shè)備性能以及操作技術(shù)人員操作熟練并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作，開展血栓彈力圖檢測(cè)控制血漿、血小板與冷沉淀濫用，并定期給臨床科室醫(yī)生培訓(xùn)臨床輸血技術(shù)規(guī)范及輸血指南，定期檢查臨床病歷，多層次狠抓科學(xué)合理用血落實(shí)與質(zhì)量安全管理。2020年空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血不良反應(yīng)略有回升，可能是由于疫情期間臨床紅細(xì)胞用量減少，血液周轉(zhuǎn)更新減緩，血液儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)。

發(fā)生的輸血不良反應(yīng)中，以過敏反應(yīng)和非溶血性發(fā)熱反應(yīng)為主，分別占93.98%和6.02%，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致［9］。本研究中患者輸血不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為過敏反應(yīng)。究其原因有以下幾個(gè)方面：①受血者體內(nèi)缺乏IgA或其亞型，多次輸血后產(chǎn)生IgA抗體或其同種異型抗體。當(dāng)再次輸入含有IgA 的血液時(shí)，尤其是輸入血漿時(shí)，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，引起過敏。②過敏反應(yīng)還與輸入血漿中的一些血清蛋白如IgG、IgE、轉(zhuǎn)鐵蛋白、結(jié)合珠蛋白、C3、C4 等有關(guān)。③過敏體質(zhì)患者，輸入含變性蛋白的血漿可引起中重度蕁麻疹，這類抗體屬于IgE，與肥大或嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合，遇到相應(yīng)抗原，釋放5-羥色胺、組胺等引起過敏反應(yīng)。另外，尚有研究表明，精神緊張、生活節(jié)奏加快、睡眠質(zhì)量下降、亞健康狀態(tài)等可促使過敏性疾病的發(fā)生，過敏反應(yīng)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［10］。④有過敏體質(zhì)的供血者，將其體內(nèi)的抗體輸給患者，當(dāng)患者體內(nèi)含有相應(yīng)抗原（如藥物、食物等）時(shí)，即可引發(fā)過敏反應(yīng)。⑤對(duì)于一些低丙種球蛋白血癥患者，輸入的血漿中含有大量免疫球蛋白易引起過敏反應(yīng)，甚至是休克。非溶血性發(fā)熱反應(yīng)多由于輸注紅細(xì)胞制品引起，該反應(yīng)主要與人類血小板抗原（human platelet antigen，HPA）、人白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）抗體等以及血液儲(chǔ)存期間釋放的各種細(xì)胞因子及各種代謝產(chǎn)物相關(guān)。過敏反應(yīng)明顯超過非溶血性發(fā)熱反應(yīng)率，應(yīng)該與軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院使用站前以及站后濾除白細(xì)胞過濾器有關(guān)，白細(xì)胞去除可以有效預(yù)防非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，提高輸血的安全性［11］。

本研究中，男性輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.18%，女性輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.29%，不同性別之間有明顯差異，與徐燕娜等［12］的報(bào)道一致。女性比男性更容易發(fā)生非感染性輸血反應(yīng)，因?yàn)榕匀焉锖竽阁w受胎兒血液的免疫刺激，易生成HLA，當(dāng)再次輸入含有相應(yīng)抗原的血液時(shí)，極易發(fā)生免疫反應(yīng)而引起輸血反應(yīng)［13］。

文獻(xiàn)報(bào)道，多次輸血產(chǎn)生不規(guī)則抗體的概率為15%～20%，臨床輸血給患者帶來益處的同時(shí)也無(wú)形中增加了患者接觸異型抗原的機(jī)會(huì)［14］。多次輸血可刺激機(jī)體產(chǎn)生各種同種免疫抗體，容易導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，本研究133 例發(fā)生輸血不良反應(yīng)患者中，36.1%無(wú)輸血史，63.9%有輸血史，有輸血史的患者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率高于無(wú)輸血史的患者，與相關(guān)報(bào)道一致［15-16］。臨床工作中，輸血前應(yīng)加強(qiáng)患者不規(guī)則抗體篩查，并建立不規(guī)則抗體陽(yáng)性患者信息大數(shù)據(jù)平臺(tái)以便快速掌握患者的以往輸血情況，最大限度地保障多次輸血患者的輸血安全與療效。

本研究各類血液制品的輸血不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)患者輸血不良反應(yīng)主要是由輸入病毒滅活冰凍血漿引起，其次為輸注去白細(xì)胞單采血小板、懸浮紅細(xì)胞。這可能與血漿以及血小板成分比較復(fù)雜有關(guān)，血漿中含有大量血漿蛋白抗體、白細(xì)胞抗體以及免疫性物質(zhì)，這些因素都可能導(dǎo)致輸注血漿與血小板發(fā)生輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，血小板的受血者大多數(shù)為血液病患者，具有反復(fù)輸血史。研究證明反復(fù)大量輸注血小板患者大多產(chǎn)生血小板同種免疫抗體，是紅細(xì)胞同種抗體產(chǎn)生率的幾十倍［17］，2019 年日本的1 項(xiàng)多中心回顧性研究表明，血小板洗滌后可大幅度降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生［18］。

綜上所述，輸血引起的輸血不良反應(yīng)主要為過敏反應(yīng)，且常由輸注血漿引起，對(duì)此，輸血前應(yīng)詢問有無(wú)輸血史及過敏史，血液輸注前可用糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥進(jìn)行預(yù)防，對(duì)IgA 缺乏患者應(yīng)選擇性輸注不含IgA 的血液成分。最重要的一點(diǎn)是，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，盡量做到精準(zhǔn)個(gè)體化輸血，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)和判斷能力，從而提高輸血安全與療效。