潘相龍，許 晶，何志成，吳衛(wèi)兵，陳 亮

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，江蘇 南京 210029

肺癌目前是我國(guó)發(fā)病率和病死率均位居第1位的惡性腫瘤。外科手術(shù)是治療肺癌最重要的一種手段，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video assisted thoracoscopic surgery，VATS）已經(jīng)成為肺切除手術(shù)最為廣泛應(yīng)用的一種術(shù)式。傳統(tǒng)VATS 一般為3 孔，自1998 年日本醫(yī)師報(bào)道首例單孔胸腔鏡手術(shù)以后［1］，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有多個(gè)中心開展單孔、兩孔（單操作孔）胸腔鏡肺切除技術(shù)。本研究探討胸腔鏡切口數(shù)對(duì)于肺切除手術(shù)早期療效的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科一醫(yī)療小組2018年4—10月行胸腔鏡肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)和組合切除術(shù)（楔形+肺葉切除術(shù)、楔形+肺段切除術(shù)、肺段+肺葉切除術(shù)）患者共207 例納入研究。按切口數(shù)不同分為單孔組［51例，男15例，女36例，年齡（60.1±10.8）歲］，兩孔組［78例，男33例，女45例，年齡（59.5±11.4）歲］，三孔組［78例，男31例，女47例，年齡（56.0±10.3）歲］。病理依照WHO 肺癌分型，TNM 分期依照UICC/AJCC 第8 版肺癌分期。3 組患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)完善相關(guān)檢查，包括心電圖、肺功能、頭顱MR 和胸部CT。肺部腫塊＞3 cm 患者行PETCT 檢查，擬行肺段切除患者術(shù)前均行三維CT 支氣管造影與血管造影（three dimensional-computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA）重建。

1.2.2 手術(shù)

所有患者均為全身麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，健側(cè)單肺通氣，健側(cè)90°臥位。肺動(dòng)脈、靜脈、支氣管使用腔鏡下切割吻合器處理，術(shù)中快速冰凍病理提示肺癌，常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。

單孔組：根據(jù)病灶位置不同選取腋前線第4或5肋間作為單一操作孔，放置切口保護(hù)套，將30°鏡懸吊固定于操作孔最后方。

兩孔組：取第4 或5 肋間腋前線2 cm 為置鏡孔及主操作孔，腋后線增加一約1.5 cm輔操作孔。

三孔組：取第6或7肋間腋中線1 cm為置鏡孔，腋前線至鎖骨中線之間第3或4肋間2 cm為主操作孔，第6或7肋間肩胛下角線2 cm為輔操作孔。

1.2.3 觀察指標(biāo)

收集患者圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、行肺癌根治手術(shù)時(shí)淋巴結(jié)清掃站數(shù)及數(shù)目、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后第1、3、7天疼痛評(píng)分［采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），評(píng)分范圍為0～10 分］、術(shù)后30 d病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示；采用方差分析進(jìn)行多組間均數(shù)比較，并采用SNK 檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較（滿足正態(tài)分布）；對(duì)于不滿足正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；對(duì)于計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)增加切口或中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。單孔組51例，胸腔鏡肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、組合切除術(shù)分別為10、37、4例；兩孔組78例，3種手術(shù)方式依次為27、41、10例；三孔組78例，3種手術(shù)方式依次為34、34、10例（表1）。術(shù)后病理見表2。

表1 3組手術(shù)方式 （n）

表2 3組術(shù)后病理結(jié)果及分期 （n）

3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃站數(shù)及數(shù)目、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后住院天數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。術(shù)后疼痛評(píng)分：?jiǎn)慰捉M＜兩孔組＜三孔組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。術(shù)后主要并發(fā)癥見表5，3 組均無(wú)術(shù)后30 d死亡病例。

表3 3組術(shù)后臨床資料

表4 3組術(shù)后疼痛評(píng)分 （分，）

表4 3組術(shù)后疼痛評(píng)分 （分，）

表5 3組術(shù)后并發(fā)癥 （n）

3 討論

Jacobaeus［2］首次報(bào)道了胸腔鏡的臨床應(yīng)用，經(jīng)過100多年的發(fā)展，胸腔鏡外科經(jīng)過了傳統(tǒng)到現(xiàn)代的跨越?，F(xiàn)代胸腔鏡外科經(jīng)過近20 年的發(fā)展日趨成熟，VATS肺手術(shù)相比傳統(tǒng)開胸肺手術(shù)，有著更大的優(yōu)勢(shì)，包括更少的住院天數(shù)、更少的術(shù)后并發(fā)癥和更高的長(zhǎng)期生存率等，已逐漸取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)［3-4］。隨著胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及腔鏡器械的升級(jí)，手術(shù)切口也越來越小。傳統(tǒng)的VATS 手術(shù)切口一般為三孔，主操作孔（腋前線4、5肋間）、副操作孔（腋后線6、7肋間）、觀察孔（腋中線6、7肋間）。有學(xué)者認(rèn)為副操作孔對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，增加了患者的疼痛，逐漸省去副操作孔，使用單操作孔進(jìn)行胸腔鏡下手術(shù)。近十年來單孔胸腔鏡手術(shù)技術(shù)也逐漸成為探討的熱點(diǎn)。最早的單孔VATS 的報(bào)道是在1998 年，Yamamoto等［1］報(bào)道了6例單孔氣胸手術(shù)，隨后在2004年Rocco 等［5］首次報(bào)道了單孔VATS 下的肺楔形切除手術(shù)，Gonzalez 等［6-7］后續(xù)報(bào)道了單孔VATS 下的肺葉切除、肺段切除手術(shù)。一些中心認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)孔數(shù)的減少有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，減少了術(shù)后疼痛［8-9］，但也有不同意見認(rèn)為孔數(shù)的減少降低了手術(shù)操作的舒適性，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［10］。

對(duì)于單孔手術(shù)，所有的器械都集中到1個(gè)切口，器械相互干擾是單孔手術(shù)的一個(gè)難點(diǎn)。本科采用了以下幾種方案：①將腔鏡固定懸吊于切口最后方（偏腋中線側(cè)），這樣既減少了鏡頭和器械之間的相互干擾，同時(shí)也增加扶鏡醫(yī)生的舒適性；②器械采用交叉技術(shù)，分別位于鏡頭的兩側(cè)，可以很好地解決器械相互干擾的問題。對(duì)于兩孔手術(shù)，增加了1個(gè)副操作孔，優(yōu)點(diǎn)在于副操作孔的助手可以協(xié)助暴露，降低了手術(shù)難度，同時(shí)增加1個(gè)助手，可以讓年輕醫(yī)生得到更多的鍛煉。

本研究所施行的單孔、兩孔、三孔胸腔鏡肺手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸及增加操作孔的情況。3 組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及站數(shù)、術(shù)后胸腔引流、術(shù)后住院天數(shù)等進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后疼痛采用VAS評(píng)分法，比較3 組在術(shù)后第1、3、7 天的疼痛評(píng)分，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1、3、7 天的疼痛評(píng)分均為單孔組＜兩孔組＜三孔組，可能是孔數(shù)的減少，減少了肋間神經(jīng)及血管損傷的幾率，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，對(duì)于胸腔鏡肺切除術(shù)，在熟練操作的基礎(chǔ)上，單孔、兩孔、三孔能達(dá)到同樣的手術(shù)安全性及早期療效。但本研究為回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究，存在一定不足之處，需要更大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。