王凱 張青 張春艷 劉業(yè)六 王正梅

低位直腸癌是指腫瘤下緣距齒狀線5 cm以內(nèi)的癌癥[1]，對(duì)于無條件保肛的直腸癌病人而言，因腹腔鏡經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(腹腔鏡Miles術(shù))較開腹術(shù)式具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后5年生存率無明顯差異，而成為外科首選術(shù)式[2-5]。腹腔鏡Miles手術(shù)過程大致分為三個(gè)階段，第一階段進(jìn)行消毒、鋪單，第二階段進(jìn)行游離、切斷直腸，第三階段進(jìn)行經(jīng)肛門切除直腸腫瘤、左下腹結(jié)腸造瘺。以往手術(shù)體位使用普通截石位托腿架且全程采取截石位，易導(dǎo)致病人術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹、深靜脈血栓等并發(fā)癥。為此，通過對(duì)老年病人采用馬鐙形氣動(dòng)腿架，并在手術(shù)過程的三個(gè)階段采取相應(yīng)的手術(shù)體位，即進(jìn)行截石位與仰臥位之間的轉(zhuǎn)換，可在減少截石位并發(fā)癥等方面取得理想的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2019年12月收治的97例行腹腔鏡Miles術(shù)的老年病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲，經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確原發(fā)性直腸癌診斷[6]；(2)臨床TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期，符合腹腔鏡Miles手術(shù)治療適應(yīng)證；(3)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉危險(xiǎn)度分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有下肢血栓病史或下肢功能障礙；(2)有腰椎間盤突出癥病史；(3)近期行下肢手術(shù)、下肢血管有疾病或水腫。所有病人均自愿參加本次研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將2018年1～12月的45例病人納入對(duì)照組，2019年1～12月的52例病人納入試驗(yàn)組,2組病人的年齡、性別、手術(shù)時(shí)間等基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組老年直腸癌病人基線臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：2組均采用靜脈、吸入復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg、芬太尼 2μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.7 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：術(shù)中靜脈輸注瑞芬太尼0.3～1.0μg/(kg· min)和吸入七氟醚，間斷靜脈注射羅庫溴銨5～10 mg/次維持肌肉松弛，采用麻黃堿15～30 mg/次和阿托品1～2 mg/次維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.2.2 對(duì)照組：使用普通的截石位托腿架、手術(shù)全程采用改良截石位。病人仰臥于手術(shù)床上并下移，使病人臀部超過手術(shù)床背板下緣約2～3 cm，并墊高骶尾部5 cm；將托腿架安裝固定于近髖關(guān)節(jié)平面的手術(shù)床兩側(cè)邊軌上；左側(cè)托腿架抬高約至大腿長(zhǎng)度的2/3、與手術(shù)床平面約呈80°，托腿架上放凝膠墊，病人的腘窩置于凝膠墊上，致使膝關(guān)節(jié)屈曲約70°；右側(cè)大腿抬高30°～40°,托腿架支撐小腿肌肉豐富處，并與膝部保持水平[7]；兩腿外展成80°～90°夾角并妥善固定；將病人的雙臂用床單包裹于身體的兩側(cè)，術(shù)中調(diào)節(jié)成頭低足高、右側(cè)臥位。

1.2.3 試驗(yàn)組：試驗(yàn)組使用天津奧克蘭馬鐙形氣動(dòng)腿架，并將手術(shù)全程大致分為三個(gè)階段，不同階段采取相應(yīng)的手術(shù)體位。第一階段進(jìn)行消毒、鋪單，調(diào)節(jié)腿架為傳統(tǒng)的截石位；第二階段進(jìn)行游離、切斷直腸，調(diào)節(jié)腿架為仰臥位；第三階段進(jìn)行經(jīng)肛門切除直腸腫瘤、左下腹結(jié)腸造瘺，調(diào)節(jié)腿架為傳統(tǒng)的截石位。具體為：病人仰臥于手術(shù)床上并下移，使病人臀部超過手術(shù)床背板下緣約2～3 cm，墊高骶尾部5 cm；將邊軌夾固定于近髖關(guān)節(jié)平面的手術(shù)床兩側(cè)邊軌上；將腿架垂直插入邊軌夾，鎖緊邊軌夾，握住調(diào)節(jié)手柄，將腿架調(diào)節(jié)水平并平行；松腳靴手柄，調(diào)節(jié)腳靴讓腳靴開口底部與病人膝上齊平，以腳靴開口的中線方向?qū)?zhǔn)對(duì)側(cè)肩峰，鎖緊腳靴手柄；將病人雙腿托入腳靴并固定，保持屈髖160°～170°、屈膝150°～160°仰臥位，記錄此時(shí)彎曲指示器刻度；在氣彈簧支撐作用下，通過助力手柄(握→旋→放)輕松調(diào)節(jié)腿架，使病人屈髖90°～100°、外展45°、屈膝90°～100°，記錄截石位下彎曲指示器刻度。在手術(shù)的不同階段，通過以上方法實(shí)現(xiàn)仰臥位與截石位之間的輕松轉(zhuǎn)換。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組術(shù)后24 h病人下肢的舒適度、下肢腫脹發(fā)生率，并記錄術(shù)者對(duì)手術(shù)體位的滿意度。(1)下肢腫脹、深靜脈血栓的發(fā)生率。取足背中點(diǎn)作標(biāo)記，分別于術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后24 h以標(biāo)記處為起點(diǎn)，用皮尺測(cè)其周徑以衡量下肢腫脹程度。通過術(shù)后隨訪、查閱護(hù)理及病程記錄，統(tǒng)計(jì)術(shù)后72 h內(nèi)下肢深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)。(2)下肢舒適度。術(shù)后24 h隨訪病人，評(píng)估病人下肢的舒適度，主要評(píng)價(jià)病人術(shù)后自覺下肢肌肉酸痛、麻木的程度。舒適度采用視覺模擬評(píng)分表(visual analogue scale，VAS)[8]進(jìn)行測(cè)量，使用1段長(zhǎng)10 cm的標(biāo)尺，兩端分別為0分端及10分端，0分表示非常不舒適，10分表示非常舒適，每1 mm記錄0.1分。病人在標(biāo)尺上標(biāo)出自己的舒適程度，記錄分值。(3)術(shù)者對(duì)手術(shù)體位的滿意度。調(diào)查表包括病人安全、操作便利、術(shù)野暴露、站位舒適、總體評(píng)價(jià)5項(xiàng)，單項(xiàng)最高10 分、最低0分，9～10分為非常滿意、6～8分為滿意,6分以下為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 2組并發(fā)癥及舒適度比較 術(shù)后即刻，試驗(yàn)組有2例病人出現(xiàn)下肢腫脹，而對(duì)照組有11例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后24 h，試驗(yàn)組無病人出現(xiàn)下肢腫脹，而對(duì)照組有6例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。72 h內(nèi)2組病人均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。試驗(yàn)組病人的下肢舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 并發(fā)癥及舒適度比較

2.2 術(shù)者對(duì)2組手術(shù)體位的滿意度比較 在病人安全、操作便利、術(shù)野暴露及總體評(píng)價(jià)方面，試驗(yàn)組術(shù)者非常滿意的比例均高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；在站位舒適方面，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)者對(duì)手術(shù)體位滿意度比較(n，%)

3 討論

腹腔鏡Miles手術(shù)術(shù)中通常采取截石位，且在患病人群中，60歲以上的老年人逐漸增多[9]，由于老年人下肢肌力減弱、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小，因而在術(shù)中擺放截石位時(shí)，對(duì)手術(shù)室護(hù)士提出了更高的要求。手術(shù)過程游離直腸的階段，在仰臥位下即可完成，但傳統(tǒng)截石位腿架功能局限，體位擺放好、鋪上無菌單后，術(shù)中很難進(jìn)行二次調(diào)節(jié)，必須全程采取截石位。而馬鐙形氣動(dòng)腿架通過兩個(gè)操控手柄實(shí)現(xiàn)了在不污染無菌單的情況下，對(duì)病人下肢進(jìn)行彎曲、伸直、外展、內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)等各種姿態(tài)的調(diào)節(jié)。

在手術(shù)過程中使用馬鐙形氣動(dòng)腿架，并于手術(shù)過程的不同階段采取相應(yīng)體位，可以預(yù)防老年病人術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹、深靜脈血栓。本研究中，對(duì)照組術(shù)后即刻、術(shù)后24 h分別有11例、6例出現(xiàn)下肢腫脹，這是由于采取改良截石位時(shí)，病人左側(cè)腘窩、右側(cè)小腿置于托腿架上，收集小腿血液的腘靜脈、腓腸肌靜脈叢受壓；加之Miles手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)全程維持此被動(dòng)體位，下肢靜脈回流明顯受阻、血液淤滯，局部靜脈壓持續(xù)增高，易損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致組織間隙水腫，從而導(dǎo)致下肢腫脹[10]，足部位置低、腫脹更明顯。試驗(yàn)組病人術(shù)后即刻僅2例病人出現(xiàn)下肢腫脹，這是由于減少了截石位的擺放時(shí)間，于手術(shù)過程的第二階段，通過調(diào)節(jié)馬鐙形氣動(dòng)腿架實(shí)現(xiàn)屈髖160°～170°、屈膝150°～160°仰臥位，此體位基本符合人體自然生理狀態(tài),無腘靜脈、腓腸肌靜脈叢受壓的可能。此外，于手術(shù)過程的第三階段，使用馬鐙形氣動(dòng)腿架擺放截石位，它使病人雙足“站”在腳靴內(nèi)，雙下肢的著力點(diǎn)由腘窩、小腿轉(zhuǎn)移至足底，有效避免了腘窩及小腿受壓，改善了下肢靜脈血液回流，可有效預(yù)防下肢腫脹、深靜脈血栓的發(fā)生。

在腹腔鏡Miles手術(shù)中，使用馬鐙形氣動(dòng)腿架并于手術(shù)過程的不同階段采取相應(yīng)體位，可以預(yù)防術(shù)后下肢疼痛麻木的發(fā)生,提高病人舒適度。對(duì)照組病人術(shù)后舒適度低于試驗(yàn)組，是由于安置改良截石位時(shí),大腿抬高并外展,牽拉大腿內(nèi)側(cè)神經(jīng)和坐骨神經(jīng)以及伴行的肌肉群；托腿架托住小腿脛骨處，此處缺少皮下組織，特別是老年人皮膚彈性差,極易壓迫繞行腓骨頸處的腓總神經(jīng)；且Miles手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)全程維持此姿勢(shì)，術(shù)后病人更易出現(xiàn)下肢牽拉痛及麻木等不適癥狀。而試驗(yàn)組病人減少了截石位的擺放時(shí)間，于手術(shù)過程的第二階段采取仰臥位人體自然體位，杜絕神經(jīng)被牽拉、壓迫的可能性。此外，于手術(shù)過程的第三階段，使用馬鐙形氣動(dòng)腿架擺放截石位，病人雙足“站”在腳靴內(nèi)，完全避免了腓總神經(jīng)受壓，在保證病人安全的同時(shí)，提高了舒適度。

在腹腔鏡Miles手術(shù)中，使用馬鐙形氣動(dòng)腿架并于手術(shù)過程的不同階段采取相應(yīng)體位，可以提高術(shù)者對(duì)手術(shù)體位的滿意度。這一方面是因?yàn)樵囼?yàn)組有效避免了截石位相關(guān)并發(fā)癥，保證了病人的安全；另一方面，對(duì)照組采用的改良截石位與傳統(tǒng)的截石位相比雖然有了更多的優(yōu)勢(shì),但也存在一定的局限性，如：為了方便主刀醫(yī)生操作，需將病人右腿放置低平，導(dǎo)致會(huì)陰部術(shù)野暴露不良，不僅會(huì)影響會(huì)陰部的消毒、鋪單，更影響了術(shù)者對(duì)肛門部的切除。而試驗(yàn)組采取的體位則兼顧了腹部和會(huì)陰部?jī)尚g(shù)野良好的暴露，第一階段采取傳統(tǒng)的截石位方便術(shù)者對(duì)于會(huì)陰部的消毒、鋪單；第二階段采取仰臥位，增大了大腿與腹部的夾角，方便主刀對(duì)于低位直腸腫瘤的游離；第三階段又調(diào)節(jié)為傳統(tǒng)的截石位，方便術(shù)者對(duì)于肛門部的切除。

綜上所述，截石位因其體位的特殊性，在體位擺放的過程中容易造成各種并發(fā)癥。對(duì)行腹腔鏡Miles手術(shù)的老年病人，使用馬鐙形氣動(dòng)腿架，并于手術(shù)過程的不同階段采取相應(yīng)的手術(shù)體位，不僅降低了截石位并發(fā)癥的發(fā)生率、增加病人術(shù)后的舒適度，同時(shí)充分暴露了手術(shù)部位、方便術(shù)者操作，提高了術(shù)者的滿意度，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。