江蘇省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙診治專(zhuān)家組

老年記憶門(mén)診是一種專(zhuān)病化管理的醫(yī)療模式，以老年病人為中心，整合臨床、神經(jīng)心理、影像學(xué)和分子生物學(xué)診斷技術(shù)、藥物和非藥物治療及護(hù)理等醫(yī)療資源。各級(jí)醫(yī)院規(guī)范的診治流程對(duì)于疾病的長(zhǎng)程、規(guī)范化管理具有重要意義[1]。

隨著人口老齡化進(jìn)程不斷加快，江蘇省60歲以上老年人口達(dá)到1843萬(wàn)，老年人慢性疾病患病率高達(dá)77.4%。為完善并提高江蘇省內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年記憶門(mén)診診治能力，加強(qiáng)早期篩查評(píng)估、規(guī)范診治用藥和及時(shí)轉(zhuǎn)診管理，提高門(mén)診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配，降低醫(yī)療成本，江蘇省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)組織專(zhuān)家查閱文獻(xiàn)，開(kāi)展研討，基于國(guó)內(nèi)記憶門(mén)診管理指南與規(guī)范[2-3]和分級(jí)診療的衛(wèi)生政策，初步形成了此版《江蘇省老年記憶障礙門(mén)診規(guī)范化建設(shè)專(zhuān)家共識(shí)》，并經(jīng)過(guò)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家審定。期待該共識(shí)的出臺(tái)能推動(dòng)不同區(qū)域、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)老年記憶門(mén)診，合理配置醫(yī)療資源，為廣大病人提供適宜的門(mén)診診療服務(wù)，提高病人的治療依從性，從而延緩病情，改善預(yù)后，有效提高病人生活質(zhì)量，降低家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

1 三級(jí)醫(yī)院記憶門(mén)診

1.1 具備條件

1.1.1 記憶門(mén)診人員：記憶門(mén)診人員原則上由專(zhuān)科醫(yī)師、神經(jīng)心理評(píng)估師和護(hù)士組成，有條件的地區(qū)可以增加康復(fù)治療師、社會(huì)工作者、藥劑師等輔助成員[1,4-6]。

1.1.1.1 專(zhuān)科醫(yī)師

1.1.1.1.1 資質(zhì)要求：(1)取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，執(zhí)業(yè)范圍為神經(jīng)內(nèi)科、精神科、內(nèi)科、老年科或其他相關(guān)專(zhuān)科；(2)完成住院醫(yī)師和神經(jīng)變性病專(zhuān)科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，具有相關(guān)臨床工作經(jīng)驗(yàn)；(3)受過(guò)癡呆及相關(guān)認(rèn)知障礙理論知識(shí)和神經(jīng)心理評(píng)估的系統(tǒng)培訓(xùn)，推薦取得相關(guān)資質(zhì)認(rèn)證。

1.1.1.1.2 職責(zé)：(1)負(fù)責(zé)記憶門(mén)診日常工作的組織和管理；(2)負(fù)責(zé)記憶門(mén)診病人的接診，對(duì)病人進(jìn)行診斷和治療，并安排隨訪計(jì)劃；(3)負(fù)責(zé)建立病人的診療檔案；(4)協(xié)調(diào)和參加相關(guān)臨床研究；(5)臨床醫(yī)師能獨(dú)立完成臨床評(píng)定量表；(6)定期組織開(kāi)展針對(duì)病人和照料者的科普活動(dòng)。

1.1.1.2 神經(jīng)心理評(píng)估師

1.1.1.2.1 資質(zhì)要求：(1)具有醫(yī)學(xué)、心理學(xué)或者相關(guān)專(zhuān)業(yè)本科及以上學(xué)歷；(2)經(jīng)過(guò)神經(jīng)心理測(cè)量的系統(tǒng)培訓(xùn)；(3)通過(guò)倫理學(xué)培訓(xùn)，能保護(hù)病人、家屬和照料者的隱私；(4)具有處理突發(fā)情況(病人激越、攻擊、傷人、自傷等)的知識(shí)和基本技能。

1.1.1.2.2 職責(zé)：(1)對(duì)認(rèn)知障礙病人進(jìn)行神經(jīng)心理測(cè)試與評(píng)估；(2)完成認(rèn)知障礙病人測(cè)評(píng)結(jié)果的記錄、出具認(rèn)知測(cè)評(píng)報(bào)告并進(jìn)行歸檔；(3)協(xié)助醫(yī)師開(kāi)展臨床研究，進(jìn)行病人的臨床隨訪。

1.1.1.3 護(hù)士

1.1.1.3.1 資質(zhì)要求：(1)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；(2)完成相關(guān)的記憶障礙和癡呆理論知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)；(3)具備相關(guān)的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。

1.1.1.3.2 職責(zé)：(1)記憶障礙病人的注冊(cè)，為病人建立詳細(xì)的健康檔案，做好病人預(yù)約登記和隨訪；(2)護(hù)理問(wèn)診和評(píng)估，對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診，全面掌握病人的病情和家庭狀況，充分評(píng)估病人的身體功能與家庭及社會(huì)的能力；(3)協(xié)助醫(yī)生處理突發(fā)的醫(yī)學(xué)事件；(4)協(xié)助醫(yī)生開(kāi)展病人以及家屬的宣教和培訓(xùn)，發(fā)放日常照護(hù)手冊(cè)以及相關(guān)視頻，指導(dǎo)病人家庭生活照顧，用藥指導(dǎo)、安全指導(dǎo)及飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；(5)配合康復(fù)師協(xié)助和指導(dǎo)記憶障礙病人的康復(fù)活動(dòng)。

1.1.2 門(mén)診診療室：門(mén)診診療室的設(shè)置需要醒目而且安靜，考慮方便病人就診的同時(shí)，需要兼顧病人隱私的保護(hù)。

1.1.2.1 記憶門(mén)診診療室：(1)診療室要求為獨(dú)立診間，適合單個(gè)醫(yī)生坐診與單人就診，以便于問(wèn)診并減少不必要干擾。(2)建議將記憶門(mén)診的診室固定，并設(shè)置醒目的“記憶門(mén)診”的標(biāo)志。(3)診療室需配備必要的辦公和診療設(shè)施，如電腦、電子病歷診療系統(tǒng)、觀片燈、打印機(jī)、聽(tīng)診器、血壓計(jì)以及叩診錘、眼底鏡等神經(jīng)系統(tǒng)查體工具。(4)診療室需備有簡(jiǎn)易的檢查床，可進(jìn)行常規(guī)的查體包括神經(jīng)系統(tǒng)的專(zhuān)科查體。(5)應(yīng)在診療室內(nèi)部或者周?chē)鷱堎N阿爾茨海默病有關(guān)的科普宣傳資料及記憶門(mén)診的診療流程圖。

1.1.2.2 神經(jīng)心理測(cè)評(píng)室：(1)需要獨(dú)立、安靜的房間，盡量設(shè)在人流較少地方，建議有窗戶(hù)能保持空氣流通，并設(shè)置醒目的“請(qǐng)勿打擾”的標(biāo)志。(2)配備相關(guān)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)量表及工具。(3)設(shè)有病人隨訪資料數(shù)據(jù)庫(kù)[7]，三甲醫(yī)院建議使用統(tǒng)一的電子隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)，如無(wú)條件可使用文字資料檔案袋。(4)配備必要的辦公及資料儲(chǔ)存設(shè)施，如電腦、打印機(jī)、資料柜等。如有條件，可備有錄音筆，攝像機(jī)等專(zhuān)用設(shè)備。(5)如有條件，可配備包括老花鏡、放大鏡，防走失腕帶或GPRS定位儀等輔助設(shè)備。(6)診室內(nèi)避免有可能會(huì)提示時(shí)間或擺放日歷等提示地點(diǎn)的物品，如時(shí)鐘，臺(tái)歷等。

1.1.2.3 腰椎穿刺檢查室(建議三甲醫(yī)院配備)：建議設(shè)置獨(dú)立的房間作為腰椎穿刺檢查室，并設(shè)置醒目的“腰椎穿刺”標(biāo)識(shí)。檢查室內(nèi)應(yīng)備有腰穿檢查床，可上鎖的腰椎穿刺所需物品的柜子，以放置檢查所需無(wú)菌腰椎穿刺包、無(wú)菌手套、局麻藥物等。

1.1.3 輔助檢查

1.1.3.1 神經(jīng)心理測(cè)量：分為主觀性評(píng)價(jià)量表和客觀量表。主觀量表可選擇阿爾茨海默病8量表(AD8)、Cog-12量表?？陀^量表分為認(rèn)知功能篩查量表和不同認(rèn)知域認(rèn)知評(píng)價(jià)量表。認(rèn)知功能篩查量表可選擇簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表、日常生活能力(ADL)量表。不同認(rèn)知域認(rèn)知評(píng)價(jià)量表主要是針對(duì)某方面認(rèn)知能力進(jìn)行的測(cè)驗(yàn)。常用量表見(jiàn)表1。

表1 臨床常用推薦神經(jīng)心理量表

由于老年人多合并血管病變高危因素，存在不同程度的血管病變，故在進(jìn)行認(rèn)知量表評(píng)估的同時(shí)，推薦進(jìn)行血管病變嚴(yán)重程度量表評(píng)估(具體操作參見(jiàn)血管性認(rèn)知障礙診治指南[8])。由于不同的病人因其疾病種類(lèi)、腦部受損部位、程度等因素的差異在不同認(rèn)知域上有不同程度受損，推薦在初篩量表結(jié)果基礎(chǔ)上根據(jù)個(gè)體特征選擇不同認(rèn)知域評(píng)價(jià)量表進(jìn)行診斷/隨訪。

1.1.3.2 影像學(xué)檢查：放射科應(yīng)開(kāi)展頭顱影像學(xué)檢查，能獨(dú)立進(jìn)行頭顱磁共振(MRI)的檢查。建議三甲醫(yī)院配備單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)掃描(SPECT)的腦葡萄糖代謝等檢查的設(shè)備和試劑；如有條件，推薦完成正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)掃描(PET)檢查的設(shè)備和標(biāo)記Aβ的分子示蹤劑。

1.1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、生化全項(xiàng)、甲狀腺功能全項(xiàng)、血清維生素B12和葉酸水平、血同型半胱氨酸、梅毒抗體、HIV抗體等，以及腦脊液指標(biāo)，包括常規(guī)、生化和細(xì)胞學(xué)等認(rèn)知篩查鑒別相關(guān)的血液學(xué)指標(biāo)檢查。推薦有條件的醫(yī)院進(jìn)一步完善易感基因、血液和腦脊液相關(guān)特異性檢測(cè)。

1.2 記憶門(mén)診診療工作流程 記憶門(mén)診診療工作流程見(jiàn)圖1。

圖1 記憶門(mén)診工作流程

1.2.1 注冊(cè)登記及家屬/病人自評(píng)：普通門(mén)診主訴記憶減退病人、性格改變病人、腦血管病病人或年齡>55歲的病人，由分診護(hù)士發(fā)放自評(píng)量表，評(píng)價(jià)異常者預(yù)約記憶門(mén)診。認(rèn)知自評(píng)量表推薦使用老年認(rèn)知減退知情人問(wèn)卷(IQCODE)[9]或者AD8量表[10]。由于病人本人有認(rèn)知損害或自知力缺乏，上述自評(píng)量表均以知情者評(píng)價(jià)為主。

1.2.2 記憶門(mén)診初診：記憶門(mén)診醫(yī)師接診認(rèn)知自評(píng)量表異常的病人或由普通門(mén)診醫(yī)師轉(zhuǎn)診的病人，在記憶門(mén)診初診時(shí)應(yīng)完成如下工作。

1.2.2.1 病史采集：完整和準(zhǔn)確的病史對(duì)癡呆和認(rèn)知障礙的診斷非常重要。首先應(yīng)了解病人的基本人口學(xué)資料，包括年齡、職業(yè)、受教育水平等；其次，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，病史應(yīng)包括現(xiàn)病史和既往史、家族史等。由于病人本人存在認(rèn)知損害，而且可能存在自知力缺乏，建議同時(shí)獲得知情者提供的病史。

現(xiàn)病史：應(yīng)覆蓋4個(gè)方面，即認(rèn)知障礙、日常和社會(huì)功能、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)等。(1)認(rèn)知障礙：應(yīng)全面了解各認(rèn)知域的損害情況，病史記錄中建議記錄具體事例，而不是概括性記述，應(yīng)包括：記憶障礙，語(yǔ)言障礙，定向障礙，人格改變，情緒癥狀如焦慮、抑郁，精神病性癥狀如幻覺(jué)、妄想等。(2)日常和社會(huì)功能：了解認(rèn)知障礙是否對(duì)病人的社會(huì)功能、日常能力產(chǎn)生影響。(3)伴隨癥狀：可能的誘發(fā)因素或事件，伴隨的非認(rèn)知和精神癥狀。(4)診治經(jīng)過(guò)：包括既往就診經(jīng)過(guò)、相應(yīng)檢查和治療，以及病人病情的轉(zhuǎn)歸。

既往史及個(gè)人史：應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人的既往病史，尤其要注意詢(xún)問(wèn)可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙或癡呆的疾病，如腦血管病、帕金森病、癲癇等腦部疾患，以及精神分裂癥、焦慮癥和抑郁癥等精神科疾病、外傷、長(zhǎng)期腹瀉或營(yíng)養(yǎng)不良(維生素缺乏)，甲狀腺功能障礙，肝、腎功能不全，輸血或冶游史，酗酒、一氧化碳中毒、其他毒物或藥物濫用等。老年病人多合并多種疾病和服用多種藥物，需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和服用藥物。

家族史：應(yīng)強(qiáng)調(diào)詢(xún)問(wèn)認(rèn)知障礙病人的家族史并詳細(xì)記錄，包括家族中每一例病人的起病年齡、起病形式，主要臨床癥狀，治療經(jīng)過(guò)，存活或去世，如已去世則記錄去世時(shí)年齡和原因。同時(shí)，應(yīng)繪制家系圖進(jìn)行說(shuō)明。

1.2.2.2 體格檢查：體格檢查包括一般查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)癡呆的病因診斷、鑒別診斷以及伴發(fā)疾病具有重要作用。神經(jīng)系統(tǒng)查體應(yīng)包括意識(shí)、高級(jí)皮質(zhì)功能初步檢查、腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、感覺(jué)系統(tǒng)、反射和腦膜刺激征等。

1.2.2.3 輔助檢查

1.2.2.3.1 專(zhuān)業(yè)神經(jīng)心理測(cè)試：就診于認(rèn)知障礙門(mén)診的病人，推薦全部進(jìn)行認(rèn)知功能篩查，并根據(jù)實(shí)際情況選擇不同認(rèn)知域認(rèn)知評(píng)價(jià)量表，建議同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)焦慮、抑郁情緒、精神行為癥狀的量表。

1.2.2.3.2 血液檢查(包括但不限于以下項(xiàng)目)：(1)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率；(2)肝腎功能、血脂、血糖、血鈣和電解質(zhì)等；(3)血同型半胱氨酸、葉酸和維生素B12水平；(4)甲狀腺素水平及抗甲狀腺抗體；(5)梅毒血清學(xué)檢測(cè)、艾滋病病毒、伯氏疏螺旋體。

1.2.2.3.3 影像學(xué)檢查：對(duì)認(rèn)知障礙病人盡可能進(jìn)行頭顱MRI檢查，掃描序列應(yīng)包括T1、T2、FLAIR、DWI、SWI等，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行冠狀位海馬相掃描[11]。若條件限制(如放置心臟起搏器等)，可選擇CT掃描，以提供鑒別診斷資料。

1.2.2.3.4 電生理檢查：腦電圖(EEG)對(duì)于癡呆的鑒別診斷具有一定的價(jià)值。睡眠多導(dǎo)儀(PSG)對(duì)于某些特殊類(lèi)型癡呆有重要的價(jià)值，可用于路易體癡呆的快速眼動(dòng)期(REM)行為異常的檢查。

1.2.2.3.5 特殊檢查：推薦有條件的記憶門(mén)診進(jìn)行以下標(biāo)志物檢查：(1)腦脊液檢查：對(duì)擬診AD病人推薦同時(shí)進(jìn)行腦脊液(CSF)的總tau蛋白(T-tau)、磷酸化tau蛋白(P-tau)和β淀粉樣蛋白42(Aβ42)檢測(cè)，對(duì)快速進(jìn)展性癡呆推薦進(jìn)行CSF病毒學(xué)、梅毒抗體、自身免疫性腦炎相關(guān)抗體以及14-33蛋白檢測(cè)。(2)正電子發(fā)射斷層顯像(PET)：可用于檢測(cè)癡呆病人腦血流、萄萄糖代謝改變及β-淀粉樣蛋白、多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、tau蛋白等在腦內(nèi)的活性[12]，對(duì)癡呆的診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。(3)基因檢測(cè)：對(duì)有家族史的病人應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)，包括早老素1(PS1)基因、早老素2(PS2)基因，淀粉樣前體蛋白(APP)基因、微管相關(guān)蛋白Tau蛋白(MAPT)基因突變、前顆粒體蛋白(PRGN)基因突變、C9072基因重復(fù)擴(kuò)增突變；朊蛋白病相關(guān)PRNP基因突變、Notch3基因等。散發(fā)性AD易感基因位于19號(hào)染色體上載脂蛋白E4(ApoEε4)等位基因[13]，記憶門(mén)診應(yīng)常規(guī)開(kāi)展ApoEε4基因檢查。基因診斷應(yīng)在專(zhuān)業(yè)的、有資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，以確保檢測(cè)的準(zhǔn)確性，同時(shí)需要結(jié)合病人臨床癥狀和家族史做出精準(zhǔn)分析。

1.2.3 記憶門(mén)診復(fù)診：病人完成上述檢查，在記憶門(mén)診復(fù)診，記憶門(mén)診醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知障礙程度以及病因的診斷，同時(shí)制定病人治療方案和照料者照護(hù)方案。

1.2.3.1 確定診斷：根據(jù)病史、體格檢查、神經(jīng)心理評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果做出診斷，包括是否存在認(rèn)知障礙，認(rèn)知障礙的程度以及認(rèn)知障礙的病因診斷。(1)認(rèn)知障礙及其嚴(yán)重程度診斷：病人或知情者主觀感覺(jué)有獲得性的認(rèn)知功能下降，并經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估證實(shí)有認(rèn)知功能受損，則可考慮存在認(rèn)知功能障礙。病人臨床表現(xiàn)、日常能力受損情況、認(rèn)知評(píng)估結(jié)果均有助于判斷癡呆的嚴(yán)重程度。(2)明確引起認(rèn)知障礙的原因：結(jié)合病人認(rèn)知障礙起病形式、各認(rèn)知域和精神行為損害的先后順序、病程發(fā)展特點(diǎn)以及既往病史和體格檢查提供的線索，可對(duì)癡呆的病因作出初步判斷，然后選擇合適的輔助檢查以確定病因。(3)按照病因?qū)W來(lái)分類(lèi)，癡呆通?？煞譃樽冃圆『头亲冃圆。罢咧饕ò柎暮Ｄ?、路易體癡呆、額顳葉癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性等，后者則包括血管性確呆、感染性癡呆、代謝或中毒性腦病等。

1.2.3.2 制定治療方案：包括病人的藥物治療以及非藥物治療、病人的照料計(jì)劃制定、以及對(duì)照料者的支持。

1.2.3.2.2 病人的非藥物治療：非藥物治療是認(rèn)知障礙治療的重要手段之一，貫穿于整個(gè)疾病過(guò)程，臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中要重視非藥物治療，同時(shí)對(duì)病人和家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的科普教育。(1)體育鍛煉：規(guī)律的有氧體育鍛煉可延緩病人的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能退化，緩解病人的神經(jīng)精神癥狀，并可減少照料負(fù)擔(dān)。在不同年齡段或不同程度的認(rèn)知障礙階段，開(kāi)始規(guī)律的體育鍛煉，均可延緩神經(jīng)退行性變和認(rèn)知功能減退。(2)健康飲食：地中海飲食和健康平衡的膳食結(jié)構(gòu)可降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，推薦食用新鮮果蔬、全麥?zhǔn)称贰㈤蠙煊?、豆?lèi)和海產(chǎn)品，減少食用乳制品和家禽產(chǎn)品，避免食用紅肉、糖果和深度加工食品。(3)音樂(lè)療法：音樂(lè)療法不僅可以改善病人的認(rèn)知功能，也可以改善病人的情緒和行為異常，提高病人生活質(zhì)量[18]。(4)認(rèn)知訓(xùn)練：初級(jí)認(rèn)知訓(xùn)練和廣泛、多層次的認(rèn)知訓(xùn)練均可改善病人整體認(rèn)知功能和訓(xùn)練相關(guān)的認(rèn)知表現(xiàn)。推薦病人進(jìn)行由易到難、循序漸進(jìn)的認(rèn)知訓(xùn)練。(5)心理干預(yù)和護(hù)理：以家庭和醫(yī)院為中心針對(duì)病人疾病特點(diǎn)實(shí)施正確的心理干預(yù)和護(hù)理，可以延緩病情的進(jìn)展，使病人的行為維持在相對(duì)穩(wěn)定的水平。主要內(nèi)容包括：加強(qiáng)醫(yī)患及病人與照料者的溝通交流，懷舊療法，加強(qiáng)家庭護(hù)理支持和社區(qū)護(hù)理支持，減少對(duì)病人的不良刺激及影響病人行為的因素[19-20]。(6)針灸療法：針灸療法可能有助于改善病人認(rèn)知障礙，但目前缺乏統(tǒng)一的治療方法及效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[21]。目前數(shù)據(jù)主要來(lái)源于聯(lián)合治療方案，單純針灸療法療效尚需進(jìn)一步研究。(7)深部腦刺激：針對(duì)穹窿和梅內(nèi)特基底核的深部腦刺激可以改善病人的總體認(rèn)知功能、日常生活自理能力和神經(jīng)精神癥狀[22-23]。針對(duì)內(nèi)嗅皮層海馬神經(jīng)元的深部腦刺激可能延緩AD病情進(jìn)展[24]?，F(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)主要來(lái)自少量小樣本研究，尚需更多大型研究進(jìn)一步評(píng)估療效。(8)非侵入性腦刺激技術(shù)：主要包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激、經(jīng)顱交流電刺激和非侵入性迷走神經(jīng)刺激等，已被證實(shí)可以改善健康老年人和AD病人的多種認(rèn)知功能，這些方法病人不良反應(yīng)少，耐受性高，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景[25-27]。(9)其他治療：人工智能、游戲工具、虛擬現(xiàn)實(shí)和遠(yuǎn)程醫(yī)療等新技術(shù)的進(jìn)步，以及在臨床的應(yīng)用在改善病人臨床癥狀及預(yù)后，減輕家庭經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮著越來(lái)越大的作用[28]。

1.2.3.2.3 病人的照料與護(hù)理：(1)癡呆病人的照料評(píng)估：對(duì)于初次診斷的確診病人，建議在記憶門(mén)診的組織下召開(kāi)家庭會(huì)議，由記憶門(mén)診醫(yī)師和護(hù)士告知病情，幫助病人本人及家屬了解癡呆診斷的含義、病人病情及所處的階段，協(xié)助家屬制定長(zhǎng)期照料計(jì)劃。在病人尚有判斷能力時(shí)，可以讓病人參與討論和設(shè)計(jì)適合他們生活和護(hù)理的現(xiàn)行方案或未來(lái)方案。(2)照料者支持：中國(guó)癡呆病人的日常照料通常由家庭承擔(dān)，其中大部分工作都是由照料者完成的。因此，記憶門(mén)診對(duì)照料者提供咨詢(xún)和支持是非常必要的。建議在病人長(zhǎng)期治療過(guò)程中對(duì)照料者定期進(jìn)行心理評(píng)估，必要時(shí)到相關(guān)專(zhuān)科就診。鼓勵(lì)記憶門(mén)診建立病人家屬聯(lián)誼會(huì)制度，家屬聯(lián)誼會(huì)應(yīng)固定周期舉辦，為家屬和照料者提供培訓(xùn)、交流和心理疏導(dǎo)平臺(tái)。

1.2.4 數(shù)據(jù)庫(kù)管理：記憶門(mén)診數(shù)據(jù)庫(kù)的建立有益于規(guī)范認(rèn)知障礙病人的診療，便于病人的長(zhǎng)期隨訪及病情觀察，有利于建立臨床隨訪隊(duì)列，進(jìn)行深入臨床研究。錄入內(nèi)容應(yīng)包括病人的一般信息，病史、家族史、體格檢查、認(rèn)知功能評(píng)價(jià)結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查資料、藥物干預(yù)措施及診斷信息等。由于照料者狀態(tài)一定程度上會(huì)影響病人的治療療效，建議數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容涵蓋照料者的一般信息以及定期的心理評(píng)估結(jié)果[29-30]。

1.2.5 記憶門(mén)診會(huì)診制度：定期(推薦一周一次)組織記憶門(mén)診例會(huì)，參加者包括記憶門(mén)診醫(yī)師、心理評(píng)估師以及記憶門(mén)診專(zhuān)科護(hù)士，綜合病史、輔助檢查、量表檢查對(duì)近一周記憶門(mén)診就診病人進(jìn)行討論，確定最終診斷并制定治療和隨訪方案。對(duì)疑難認(rèn)知障礙病人應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐瑓⑴c，進(jìn)行多學(xué)科討論，給出可能的診斷，制定進(jìn)一步的診治方案。

1.2.6 病人定期隨訪及轉(zhuǎn)診：認(rèn)知障礙病人應(yīng)盡可能長(zhǎng)期隨訪。隨訪內(nèi)容包括病人的病情變化、治療的有效性及依從性、照料者負(fù)擔(dān)及情緒評(píng)價(jià)等。隨訪周期可根據(jù)病人診斷、病情、病程作相應(yīng)調(diào)整，變性疾病所致癡呆病人建議每3個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行隨訪。病人也可在二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)記憶門(mén)診處進(jìn)行隨診，但一旦出現(xiàn)病情變化建議及時(shí)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院。

2 二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)記憶門(mén)診

2.1 二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)記憶門(mén)診具備條件

2.1.1 二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)記憶門(mén)診人員：二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)記憶門(mén)診人員由醫(yī)師和護(hù)士組成，有條件的地區(qū)可增加社會(huì)工作者。

2.1.1.1 二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)師資質(zhì)要求：(1)取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，執(zhí)業(yè)范圍為全科、老年科、神經(jīng)內(nèi)科或其他相關(guān)專(zhuān)科；(2)經(jīng)過(guò)神經(jīng)內(nèi)科診療技術(shù)專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師或全科醫(yī)師。

2.1.1.2 二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)師職責(zé)：(1)識(shí)別認(rèn)知障礙的病人；(2)向三級(jí)醫(yī)院記憶門(mén)診轉(zhuǎn)診初診及病情變化的認(rèn)知障礙病人；(3)建立認(rèn)知障礙病人的檔案，開(kāi)展認(rèn)知障礙病人的二級(jí)預(yù)防和規(guī)范化隨訪；(4)開(kāi)展記憶障礙高危病人篩查與一級(jí)預(yù)防；(5)開(kāi)展社區(qū)照料或指導(dǎo)家庭照料；(6)定期開(kāi)展社區(qū)認(rèn)知障礙相關(guān)的科普知識(shí)的宣傳活動(dòng)。

2.1.1.3 二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)師定期參加認(rèn)知障礙相關(guān)的基礎(chǔ)理論以及進(jìn)展的培訓(xùn)：(1)有關(guān)老年認(rèn)知障礙基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)；(2)參加認(rèn)知障礙臨床診療課程班學(xué)習(xí)；(3)有條件的可參加三級(jí)醫(yī)院認(rèn)知障礙專(zhuān)科進(jìn)修學(xué)習(xí)；(4)關(guān)于識(shí)別、篩查、隨訪、預(yù)防認(rèn)知障礙，進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)、神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科檢查、簡(jiǎn)易神經(jīng)心理量表等相關(guān)技能的培訓(xùn)；(5)社區(qū)照料以及指導(dǎo)家庭照料的技能培訓(xùn)。

2.1.2 診療室：診療室要求為獨(dú)立診間，適合單個(gè)醫(yī)生坐診與單人就診，以便于問(wèn)診并減少不必要干擾。建議設(shè)置醒目的“記憶門(mén)診”的標(biāo)志。診療室需配備必要的辦公和診療設(shè)施，包括桌椅、檢查床、電腦、打印機(jī)、觀片燈、聽(tīng)診器、血壓計(jì)等工具。在診室內(nèi)張貼認(rèn)知障礙相關(guān)的科普宣傳資料。

2.1.3 輔助檢查：(1)血液化驗(yàn)室：二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院化驗(yàn)室能夠開(kāi)展與認(rèn)知障礙相關(guān)的基本血液化驗(yàn)項(xiàng)目，包括：血常規(guī)和生化全套。有條件的，開(kāi)展甲狀腺功能、血同型半胱氨酸水平檢測(cè)。(2)心電圖。

2.2 二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)記憶門(mén)診工作流程 為規(guī)范開(kāi)展二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)記憶門(mén)診，初診病人工作流程可參考圖2。

圖2 二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)記憶門(mén)診工作流程

2.2.1 認(rèn)知障礙病人篩查：主訴認(rèn)知障礙的病人、腦血管病病人或年齡>55歲的病人，二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行初篩，初篩異常的病人轉(zhuǎn)診記憶門(mén)診。

篩查量表選擇的原則為簡(jiǎn)單、不需要專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)即可應(yīng)用，并有一定的敏感性，如華盛頓大學(xué)開(kāi)發(fā)的AD8、Mini-cog、簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表(AMT)或Cog-12量表及ADL。AD8、Mini-cog、AMT(或Cog-12)及ADL四項(xiàng)中有任一項(xiàng)異常者，進(jìn)一步行老年抑郁量表(GDS)評(píng)估排除抑郁，最后推薦至二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)記憶門(mén)診就診。

2.2.2 二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)記憶門(mén)診就診：(1)詢(xún)問(wèn)病史：了解病人的基本人口學(xué)資料，包括年齡、職業(yè)、受教育水平、生活方式、飲食等；詳細(xì)詢(xún)問(wèn)發(fā)病經(jīng)過(guò)和病情變化，同時(shí)注意既往史和家族史的詢(xún)問(wèn)。由于病人本人有認(rèn)知損害，需要同時(shí)向家庭其他成員詢(xún)問(wèn)病史。病人病情的詢(xún)問(wèn)應(yīng)覆蓋4個(gè)方面，即認(rèn)知障礙表現(xiàn)、日常和社會(huì)功能、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)等。既往史應(yīng)關(guān)注外傷、毒物接觸史，高血壓、糖尿病病史以及既往用藥等。家族史關(guān)注家庭成員有無(wú)認(rèn)知功能障礙病人。(2)體格檢查：包括一般查體和簡(jiǎn)單的神經(jīng)系統(tǒng)查體，排查系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙。神經(jīng)系統(tǒng)查體包括：意識(shí)狀態(tài)、顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、感覺(jué)系統(tǒng)、反射和腦膜刺激征等?？蓞⒖既?jí)醫(yī)院記憶門(mén)診的相關(guān)內(nèi)容。(3)輔助檢查：輔助檢查主要為血液檢驗(yàn)，包括血常規(guī)和生化全套。心電圖檢查，有條件的醫(yī)院可完善頭顱CT檢查。(4)出現(xiàn)下列情況時(shí)建議轉(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)院：疑似認(rèn)知障礙的初診病人，推薦轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院記憶門(mén)診就診以明確診斷，規(guī)范治療。長(zhǎng)期隨診病人出現(xiàn)病情加重、癥狀控制不佳或者出現(xiàn)幻覺(jué)、激惹等精神癥狀時(shí)建議及時(shí)轉(zhuǎn)診。病人合并其他疾病或出現(xiàn)肺部感染、褥瘡、骨折等并發(fā)癥時(shí)建議及時(shí)轉(zhuǎn)診。病人藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)一些藥物不良反應(yīng)時(shí)需及時(shí)轉(zhuǎn)診。(5)治療：藥物治療：主要目的為改善病人認(rèn)知障礙和控制精神行為癥狀，應(yīng)遵從上級(jí)醫(yī)院記憶門(mén)診治療方案，給予膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑和其他促智藥等。同時(shí)注意觀察和記錄病人的不良反應(yīng)。非藥物治療：指導(dǎo)病人及護(hù)理人員開(kāi)展認(rèn)知功能訓(xùn)練、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練等非藥物治療，綜合應(yīng)用各種非藥物治療措施可以延緩疾病進(jìn)展，改善日常生活能力。(6)照料與護(hù)理：二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)記憶門(mén)診幫助病人本人及家屬了解癡呆和認(rèn)知障礙的含義、病人的病情及所處的階段，幫助家屬制定長(zhǎng)期照料計(jì)劃，對(duì)照料者提供咨詢(xún)和支持。(7)建立檔案數(shù)據(jù)庫(kù)和監(jiān)測(cè)隨訪：二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)記憶門(mén)診數(shù)據(jù)庫(kù)的建立有益于規(guī)范認(rèn)知障礙病人的診療，便于病人的病情觀察和長(zhǎng)期隨訪。數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容應(yīng)包括病人及照料者的一般信息、病人病史、家族史、體格檢查、認(rèn)知功能測(cè)評(píng)結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查資料、藥物干預(yù)措施及診斷信息等。監(jiān)測(cè)和隨訪內(nèi)容包括：血壓、血糖、生化指標(biāo)等。經(jīng)正規(guī)認(rèn)知評(píng)估培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員可對(duì)長(zhǎng)期隨訪病人定期進(jìn)行MMSE等認(rèn)知量表評(píng)估，根據(jù)病情需要推薦到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行階段性復(fù)查。

2.2.3 建立二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)的記憶體檢、宣教：(1)在二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)的居民體檢中，加入記憶體檢，可用AD8量表等，如有異?？蛇M(jìn)入二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)的記憶門(mén)診中進(jìn)行認(rèn)知障礙篩查。(2)在二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的居民中，發(fā)現(xiàn)有高危因素以及高危風(fēng)險(xiǎn)的病人，主動(dòng)對(duì)其認(rèn)知功能進(jìn)行篩查，早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能的異常，及早干預(yù)。(3)在二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的居民醫(yī)學(xué)科普宣教中，加強(qiáng)認(rèn)知功能障礙宣教，尤其是預(yù)防的相關(guān)宣教，加強(qiáng)居民對(duì)認(rèn)知障礙疾病的認(rèn)識(shí)，提高居民的早期就診率。

【推薦】

(1)二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院篩查發(fā)現(xiàn)疑似認(rèn)知障礙病人，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化登記、檢查，及時(shí)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院記憶門(mén)診就診。

(2)二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院之間可以借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程會(huì)診、共享病人數(shù)據(jù)庫(kù)、雙向轉(zhuǎn)診等方式共同管理病人。

(3)老年人群常規(guī)體檢增設(shè)記憶體檢項(xiàng)目，主動(dòng)對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，識(shí)別早期的疑似病人，早期診斷早期干預(yù)。加強(qiáng)認(rèn)知障礙醫(yī)學(xué)科普的宣教，提高病人的早期就診率。

老年認(rèn)知障礙性疾病導(dǎo)致病人日常生活能力和社會(huì)交往能力明顯減退，且病程較長(zhǎng)，病人晚期將喪失獨(dú)立生活能力，完全需要他人照顧，嚴(yán)重影響病人及家庭的生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

記憶門(mén)診的建立和專(zhuān)科醫(yī)生的培養(yǎng)對(duì)疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)治療，長(zhǎng)程精細(xì)化管理至關(guān)重要，希望本版專(zhuān)家共識(shí)的出臺(tái)能有助于推動(dòng)江蘇省老年記憶障礙門(mén)診規(guī)范化建設(shè)工作，有助于給病人提供長(zhǎng)期、便捷、精準(zhǔn)的服務(wù)，也希望病人、家庭、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至全社會(huì)能共同參與此項(xiàng)工作。