許丙洋，袁波，婁志剛

（漯河市中心醫(yī)院，河南 漯河 462000）

顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysm）好發(fā)于40～60歲中老年人，是顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出，常導致蛛網(wǎng)膜下腔出血，病因不明，發(fā)病率和致死率較高[1]。依據(jù)動脈瘤的位置不同，可分為大腦前動脈瘤、大腦中動脈瘤、前交通動脈瘤、后交通動脈瘤及椎基底動脈瘤。治療主要以手術為主，多采用顯微夾閉術。對于發(fā)病3 d內(nèi)進行手術治療的患者，腦組織腫脹明顯，手術易造成腦損傷，影響患者的預后。發(fā)病時間超過3 d的手術治療的患者，手術危險性較低，但腦積水和血管痙攣的發(fā)生率高，患者的死亡率增加[2]。本研究選取2016年1月—2019年10月在我院行顱內(nèi)動脈瘤顯微外科手術治療的患者，探討顱內(nèi)動脈瘤顯微外科早期手術介入對患者認知功能、血清因子水平的影響及安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院行顱內(nèi)動脈瘤顯微外科手術治療的患者96例，發(fā)病時間3 d內(nèi)手術的48例設為觀察組，發(fā)病時間超過3 d手術的48例設為對照組。對照組48例，其中男30例，女18例；年齡25～75歲，平均（48.02±3.07）歲；大腦前動脈瘤3例，大腦中動脈瘤2例，前交通動脈瘤19例，后交通動脈瘤23例，椎基底動脈瘤1例；ASA分級Ⅰ級31例，Ⅱ級17例。觀察組48例，其中男32例，女16例；年齡21～76歲，平均（49.03±2.57）歲；大腦前動脈瘤4例，大腦中動脈瘤3例，前交通動脈瘤21例，后交通動脈瘤19例，椎基底動脈瘤1例；ASA分級Ⅰ級29例，Ⅱ級19例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：所有患者入院后經(jīng)檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤；患者符合顱內(nèi)動脈瘤顯微外科手術治療的手術指征；Hunt&Hass分級Ⅰ～Ⅳ級；患者及家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：有凝血功能障礙或出血性疾病；有精神類疾病，存在認知功能障礙；有肝腎功能障礙；有心肺功能障礙。

1.2 方法 兩組患者均實施顯微夾閉術。完善術前相關檢查，囑患者仰臥位，經(jīng)氣管插管全身麻醉后，經(jīng)標準翼點入路開放顱腔，在電子顯微鏡的觀察以及引導下剪開患者的蛛網(wǎng)膜，分離側(cè)裂池、視交叉池，緩慢釋放腦脊液，待顱內(nèi)壓充分降低后，充分暴露動脈瘤，選擇合適的血管夾，并用血管夾夾閉動脈瘤頸部，止血，關閉顱腔，留置引流管。術后常規(guī)進行抗感染、降顱壓以及抗血小板治療。

1.3 觀察指標（1）認知功能：術前術后采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental Sate Examination，MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評估患者的認知功能，總分30分，分數(shù)越高認知功能越好。（2）血清因子：術前術后分別采集患者的空腹靜脈血2 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme Linked Immunosorbent Assay，ELISA)檢測患者的基質(zhì)金屬蛋白酶-9(Matrix Metallo proteinase,MMP-9)、髓過氧化物酶(Myeloperoxidase，MPO)、神經(jīng)烯醇化酶(Neuronespecificenolase,NSE)水平。（3）術后隨訪，觀察并記錄腦梗死、腦積水、腦血管痙攣及術后再出血率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料用n（%）表示，計量資料用±s表示；相關數(shù)據(jù)采用χ2檢驗和t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后認知功能比較 見表1。

2.2 兩組治療前后血清因子水平比較 見表2。

2.3兩組并發(fā)癥比較 見表3。

表1兩組治療前后MMSE及MoCA評分比較（±s，分）

表1兩組治療前后MMSE及MoCA評分比較（±s，分）

兩組治療前MMSE及MoCA評分比較，P＞0.05；兩組治療后MMSE及MoCA評分比較，P＜0.05；同組治療前后MMSE及Mo?CA評分比較,P＜0.05。

組別 n MMSE評分 MoCA評分對照組 治療前 48 15.42±4.13 22.15±3.18治療后 48 21.23±2.17 18.65±3.71觀察組 治療前 48 15.58±4.08 21.89±3.65治療后 48 25.89±2.65 26.24±3.25

表2兩組治療前后MMP-9、MPO及NSE水平比較（±s）

表2兩組治療前后MMP-9、MPO及NSE水平比較（±s）

兩組治療前，MMP-9、MPO及NSE水平比較，P＞0.05；兩組治療后，MMP-9、MPO及NSE水平比較，P＜0.05；同組治療前后，MMP-9、MPO及NSE水平比較，P＜0.05。

組別 n MMP-9（μg/L） MPO（ng/mL） NSE（ng/mL）對照組 治療前 48 95.32±8.73 73.12±6.14 45.28±6.12治療后 48 65.73±7.15 38.96±5.85 37.28±5.13觀察組 治療前 48 95.43±7.89 72.69±5.97 44.89±5.97治療后 48 57.24±6.28 36.27±5.46 32.17±5.21

表3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤破裂通常表現(xiàn)為噴射性嘔吐、體溫升高、劇烈頭痛等，病情發(fā)展迅速，嚴重危害患者的生命安全[3]。治療方法主要是在降顱壓的基礎上進行手術治療。顯微夾閉術具有創(chuàng)傷小、可有效清除血腫組織、降低顱內(nèi)壓、再次出血率低的優(yōu)點。但手術易影響患者的認知功能，同時會出現(xiàn)腦梗死、腦積水、腦血管痙攣等并發(fā)癥，影響患者的預后。有研究發(fā)現(xiàn)，不同的手術時機影響患者的手術效果及預后[4]。MMSE是最具影響力的認知缺損篩選工具之一，方法簡便。MoCA從注意力、定向力、語言、視空間、命名、延遲記憶、抽象思維等方面評價患者的認知功能，敏感性較高。患者發(fā)病后，動脈瘤血流量增加，導致瘤體擴大，壓迫周圍腦組織，影響血氧供應[5]。同時，隨著發(fā)病時間的延長，腦水腫進一步加重，增加了手術損傷周圍神經(jīng)組織的風險，進而影響患者術后的認知功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組術后MMSE及MoCA評分高于對照組（P＜0.05）。表明顱內(nèi)動脈瘤顯微外科早期手術介入有助于改善患者的認知功能。

MMP-9是一種鈣鋅依賴性蛋白水解酶，幾乎能夠降解細胞外基質(zhì)的所有成分，參與機體的炎癥反應，可在動脈瘤周圍大量積聚[6]。MPO是血清炎癥因子，是活化的嗜中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞產(chǎn)生的氧化酶，與動脈瘤的形成、發(fā)展、破裂有關[8]。NSE主要參與神經(jīng)元和神經(jīng)分泌細胞中的糖酵解反應，當神經(jīng)組織受損時，其在血液循環(huán)中的含量升高，是反應腦組織損傷程度的重要指標。本次結(jié)果顯示，治療后，觀察組MMP-9、MPO及NSE水平低于對照組（P＜0.05）。表明，盡早進行顱內(nèi)動脈瘤顯微外科手術治療可改善患者的血清炎癥因子水平。

腦梗死、腦積水、腦血管痙攣的發(fā)生率以及術后再出血是行顱內(nèi)動脈瘤顯微外科手術的患者術后常見的并發(fā)癥[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組腦梗死、腦積水、腦血管痙攣的發(fā)生率以及術后再出血率低于對照組（P＜0.05），表明顱內(nèi)動脈瘤顯微外科早期手術介入有助于降低腦梗死、腦積水、腦血管痙攣及再出血等并發(fā)癥的發(fā)生。早期手術清除顱內(nèi)血腫，能夠減少顱內(nèi)動脈因缺血及炎癥反應而造成的腦血管痙攣。同時，早期手術能夠降低因顱內(nèi)動脈瘤破裂出血造成的無菌性炎癥反應，從而減少了腦梗死、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和致死率[10]。

綜上所述，顱內(nèi)動脈瘤顯微外科早期手術介入治療有助于提高患者的認知功能，改善患者的血清因子水平，安全性好，值得推廣應用。