張海靜，蘭 俊，黃美松，陳太軍，李 潔，宋典意，李國臣

1 臨床資料

1.1一般資料患者，女，78歲，因“突發(fā)失語、左側(cè)肢體無力2 h余”于2020-08-18 15:54入院?，F(xiàn)病史：家屬代述2 h前患者午休后突發(fā)吐詞不清，喉間痰鳴，左側(cè)肢體無力，無嘔吐及二便失禁。意識(shí)逐漸模糊，急診顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography，CT）未見出血灶，以“急性腦梗死”入院。既往史：高血壓病二十余年，冠心病十余年，瓣膜病、房顫（口服有華法林）、慢性心力衰竭六年，慢性支氣管炎病史不詳。否認(rèn)糖尿病、手術(shù)外傷史、輸血史及藥物過敏史。

1.2體格檢查 體溫36.4℃，脈搏98次/分，心率140次/分，呼吸21次/分，血壓180/120 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)可，意識(shí)模糊，精神差。雙肺未聞及干濕性啰音，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。CHA2DS2-VASc評(píng)分（注：評(píng)估房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，2分以上需要干預(yù)）：8分，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：3分。專科檢查：意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，右眼向左側(cè)（患側(cè)）凝視。左側(cè)肢體肌張力降低，肌力0級(jí)。病理征陰性，腦膜刺激征陰性。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale ，NIHSS）評(píng)分：14分。

1.3輔助檢查顱腦+胸部CT示：（1）雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，腦萎縮；（2）雙肺支氣管血管束紊亂，心臟稍大，主動(dòng)脈及冠脈硬化。心電圖：快室率房顫。實(shí)驗(yàn)室檢查：新冠病毒抗體IgG、IgM均陰性（-）；肌紅蛋白：＜2.5 ng/ml，肌鈣蛋白I：＜0.05 ng/ml，N末端-前腦鈉肽：606.30 pg/ml（0～300），D-二聚體測定：2.06 ug/mL（0～0.5）；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：50 u/l（0～40），乳酸脫氫酶測定：246 u/l（114～240）；葡萄糖：8.32 m mol/l（3.9～6.1）；甘油三酯 2.50 m mol/l（0.40～1.81），同型半胱氨酸測定：22.48 u mol/l（0～15），超敏C反應(yīng)蛋白：4.52（0～3）。凝血功能、腎功、電解質(zhì)、血常規(guī)均未見明顯異常。

1.4診治過程入院擬診斷：（1）腦梗死；（2）老年性心臟瓣膜病 房顫 心力衰竭 心功能Ⅲ級(jí)；（3）高血壓病 3級(jí) 高危。處理如下：（1）吸氧告病危，持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，觀察神志、瞳孔變化等；（2）積極完善相關(guān)輔檢；（3）擬行阿替普酶靜脈滴注溶栓及對(duì)癥治療；（4）積極處理并發(fā)癥。于2020-08-18 16:38開始溶栓，患者入院到靜脈溶栓時(shí)間（Door-to-Needle Time，DNT）55 min（≤60 min），6.5 mg阿替普酶1 min內(nèi)靜推，剩余58.5 mg 1 h內(nèi)泵入。18:00患者血壓偏高，快速房顫，心內(nèi)科考慮慢性心衰竭急性發(fā)作，予半臥位、擴(kuò)管、利尿、控制心室率等處理。溶栓后1 h，患者意識(shí)清楚，可說出簡單詞語，左側(cè)肢體無力以及右眼向左側(cè)凝視較前減輕，NIHSS評(píng)分：6分。床邊心臟彩超：左房擴(kuò)大；主動(dòng)脈瓣鈣化伴反流以及二、三尖瓣反流（輕度）；左室舒張功能減退；左心收縮功能測定：射血分?jǐn)?shù)（Ejection Fraction，EF）：54%，左室短軸縮短率（Fraction Shortening，F(xiàn)S）：29%。頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)粥樣斑塊形成，雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，右側(cè)椎動(dòng)脈血流逆流（考慮右鎖骨下動(dòng)脈近段狹窄可能）；雙下肢血管彩超：雙下肢動(dòng)脈硬化并廣泛斑塊形成，雙下肢小腿肌間靜脈血栓形成。N末端-前腦鈉肽：1830.80 pg/ml，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：10.59* 10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比：82.80 %，超敏C反應(yīng)蛋白：14.76，D-二聚體測定：8.67 ug/mL，2019新型冠狀病毒 RNA：陰性（-），腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜、凝血功能均正常。（溶栓后）復(fù)查顱+胸CT及頭頸部CT血管造影（CT angiography，CTA）2020-08-19：（1）小腦半球、右頂葉和雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，腦萎縮；（2）雙肺下葉后底段炎性病變，雙側(cè)胸腔少量積液，心臟增大，主動(dòng)脈及冠脈鈣化；（3）雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)附壁斑塊形成。2020-08-21患者意識(shí)清楚，可說出簡單的詞語，左側(cè)肢體無力好轉(zhuǎn)，右眼向左凝視消失；糞常規(guī)+隱血試驗(yàn)正常；心電圖：室早二聯(lián)律；電解質(zhì)：鉀：3.41 mmol/l，鈉：133.70 m mol/l；D-二聚體測定：1.92 ug/mL；血常規(guī)及血糖輕度波動(dòng)，腎功、血?dú)夥治觥⒛δ芫！?/p>

圖2 第2天顱CT圖（小腦半球及右頂葉腦梗塞）

圖3 CTA圖（雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)附壁斑塊形成）

1.5多學(xué)科會(huì)診時(shí)間：2020-08-21 10:30張住院醫(yī)匯報(bào)病例，見圖1至圖4。

圖1 入院時(shí)顱CT圖（無出血）

圖4 抗凝后顱CT圖（右側(cè)小腦半球出血性腦梗塞）

影像科劉醫(yī)師：患者2020-08-18發(fā)病后2 h，顱CT無出血顯影。2020-08-19復(fù)查顱CT見小腦半球、右側(cè)頂葉、基底節(jié)區(qū)均有低密度影，頭頸部CTA可見右椎動(dòng)脈入枕骨大孔處有多發(fā)附壁斑塊，再發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)高。

內(nèi)分泌科黃醫(yī)師：患者血糖餐前7 mmol/L，餐后8～9 mmol/L，考慮應(yīng)激引起，暫不處理。另外，下肢靜脈血栓，禁止使用下肢氣壓治療，同時(shí)還盡量減少在下肢靜脈輸液。

重癥醫(yī)學(xué)科李醫(yī)師：患者雙下肺可聞及細(xì)濕啰音，腸鳴音減弱，胸CT下葉后底段炎性病變，臥床亦可加重感染，考慮肺部感染與心衰互相影響。可應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦鈉聯(lián)合喹諾酮類消炎，完善降鈣素原和尿常規(guī)檢查，后期若感染加重，可行纖支鏡檢查。患者二聯(lián)律，需排除惡性心律失常以及是否由洋地黃中毒引起的二聯(lián)律。

心內(nèi)科陳醫(yī)師：2020-08-18查看病人時(shí)，患者呼吸困難，雙肺呼吸音粗，聞及濕啰音，心率140次/分左右，經(jīng)擴(kuò)管、利尿、強(qiáng)心對(duì)癥治療后，目前患者心率平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音稍低，少量濕啰音。結(jié)合腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）變化，心力衰竭診斷明確，應(yīng)積極控制入量，控制輸液速度。目前患者房顫合并室早二聯(lián)律，宜使用β受體阻滯劑，不主張使用胺碘酮。在心內(nèi)科，心梗溶栓使用“雙抗”12 h后可接著抗凝，但心肌纖維豐富，不易發(fā)生冠脈破裂出血。該病人急性腦梗，CHA2DS2-VASc評(píng)分：8分，非常適合抗凝，但腦梗靜脈溶栓后，抗凝時(shí)機(jī)還應(yīng)根據(jù)腦血管情況權(quán)衡利弊。

神經(jīng)內(nèi)科蘭醫(yī)師：根據(jù)患者癥狀（失語、左癱）及影像學(xué)特點(diǎn)（小腦半球、右側(cè)頂葉、基底節(jié)區(qū)均有低密度影），考慮為基底動(dòng)脈尖綜合征，根據(jù)其血管分布，有腦干梗死危險(xiǎn)，溶栓挽救了缺血半暗帶，溶栓后3 h，患者肢體肌力恢復(fù)，獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，證實(shí)溶栓有效。

1.6治療經(jīng)過抗感染給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5 Bid（2020-08-20）+莫西沙星0.4 qd（2020-08-21），后查降鈣素原正常，咽拭子查出陰溝腸桿菌，對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉敏感，胸CT復(fù)查好轉(zhuǎn)，2020-08-26停用。心衰治療給予呋塞米、螺內(nèi)酯、美托洛爾口服（鼻飼），間斷呋塞米靜注，控制入量，補(bǔ)充電解質(zhì)也盡量口服。關(guān)于抗凝，下肢彩超提示有靜脈血栓形成、臥床、D-二聚體波動(dòng)以及CHA2DS2-VASc評(píng)分，在停用“雙抗”下于2020-08-24給予利伐沙班 15 mg, qd(鼻飼)，2020-08-31顱CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)小腦半球出血性腦梗塞，后停用。2020-09-06出院時(shí)情況（住院35天）：患者神清，吐詞不清，仍頭暈、乏力，無發(fā)熱。CHA2DS2-VASc評(píng)分：8分，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：3分。?？茩z查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙眼球運(yùn)動(dòng)正常，左眼顳側(cè)偏盲，四肢肌張力、肌力正常，病理征陰性，NIHSS評(píng)分：2分。顱腦CT：（1）血腫吸收期；（2）左側(cè)小腦半球、右頂葉、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗同前。實(shí)驗(yàn)室檢查除低鈉血癥外均正常。出院醫(yī)囑：（1）利伐沙班10 mg（一周后開始口服），瑞舒伐他汀鈣片5 mg，地高辛片0.125 mg，比索洛爾片2.5 mg，螺內(nèi)酯片20 mg，呋塞米片20 mg，均為每日量。（2）二周后復(fù)查凝血、血常規(guī)、顱腦CT。2020-09-18隨訪，應(yīng)用抗凝劑沒有出現(xiàn)胃部不適和頭暈加重等情況，病人目前生活能自理，言語不利及頭暈均有好轉(zhuǎn)。

2 討 論

網(wǎng)絡(luò)基底動(dòng)脈尖綜合征（Top of the Basilar Syndrome ，TOBS）由各種原因引起基底動(dòng)脈頂端為中心的5條血管血液循環(huán)障礙致缺血性卒中的臨床癥候群。這5條受累血管為左右大腦后動(dòng)脈、左右小腦上動(dòng)脈、基底動(dòng)脈，為丘腦、中腦、腦橋、小腦、枕葉、顳葉等部位的不同組合的多發(fā)梗死灶，TOBS臨床表現(xiàn)復(fù)雜，腦干－間腦缺血的癥狀，包括垂直注視麻痹、會(huì)聚障礙、眼顫、眼瞼上抬受限、瞳孔變化等眼部障礙；意識(shí)障礙、大腦腳幻覺、特殊虛構(gòu)伴睡眠障礙的意識(shí)行為異常；運(yùn)動(dòng)及感覺異常；還表現(xiàn)為大腦后動(dòng)脈支配的半球缺血癥狀，包括偏盲、皮質(zhì)盲的視覺障礙以及神經(jīng)心理異常。本病具有起病急、病情重、進(jìn)展快、治愈難、致殘率和病死率高等特點(diǎn)[1]。溶栓治療已成為腦梗死最有效的治療手段，TOBS也不例外，畢竟本病比一般的腦梗死更兇險(xiǎn)[2]。

本例患者表現(xiàn)為在意識(shí)障礙的基礎(chǔ)上出現(xiàn)左側(cè)肢體癱瘓伴構(gòu)音障礙，入院時(shí)右眼向左側(cè)（患側(cè)）凝視、出院時(shí)雙眼球運(yùn)動(dòng)正常、左眼顳側(cè)偏盲，顱CT示左側(cè)小腦半球及右頂葉腦梗塞，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗（溶栓后），說明既存在腦干區(qū)域的缺血狀況，又有可能出現(xiàn)溶栓后栓子移動(dòng)。出院時(shí)有頭暈，也反證后循環(huán)缺血，本例診斷為TOBS成立。由于溶栓及時(shí)，所以取得了比較好的效果，避免了致殘率和病死率高的發(fā)生。盡管患者中途出現(xiàn)肺部感染致心衰加重以及下肢血栓形成，經(jīng)積極處理，平安度過危險(xiǎn)期。

關(guān)于該患者腦梗死血栓類型以及阿替普酶適應(yīng)癥的問題，會(huì)診專家認(rèn)為符合混合型，既有心源性栓子脫落（房顫）的因素，也有腦動(dòng)脈局部粥樣硬化斑塊（血管彩超顯示頸、下肢動(dòng)脈硬化及粥樣斑塊形成）的因素。也有資料顯示，阿替普酶不僅對(duì)動(dòng)脈血栓有益，而且對(duì)心源性腦栓塞也有作用[3]。

關(guān)于溶栓后是否繼續(xù)抗凝以及何時(shí)抗凝問題，會(huì)診專家認(rèn)為患者靜脈溶栓后雖已使用“雙抗”，但患者D-二聚體稍高、房顫、且雙下肢靜脈血栓形成（血管彩超顯示），病人臥床、感染均可增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，CHA2DS2-VASc評(píng)分：8分，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：3分，仍需要繼續(xù)抗凝治療以預(yù)防肺栓塞。根據(jù)深靜脈血栓形成診治指南，同型半胱氨酸偏高為血栓形成的內(nèi)在危險(xiǎn)因素之一，制動(dòng)是常見外在危險(xiǎn)因素，指南推薦早期首先使用利伐沙班[4]。至于抗凝治療時(shí)機(jī)問題，一般認(rèn)為腦組織軟質(zhì)脆、易破裂出血，根據(jù)指南推薦，急性期不予抗凝治療，房顫腦梗死患者，4～14天后可開始口服抗凝治療，而該患者癥狀平穩(wěn)，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：3分，可在5～7天后抗凝。若出現(xiàn)腦出血，可暫?？鼓委煟纠颊咴诳鼓恢馨l(fā)現(xiàn)腦出血，停用一周后再用仍較安全。

關(guān)于本例患者肺部感染與心衰關(guān)系以及如何處理的問題，會(huì)診專家認(rèn)為，患者原有慢支，同時(shí)存在咽反射減弱，可引起吸入性肺炎，肺部聽診可聞及濕啰音，胸CT提示肺部感染，且血象偏高，肺部感染考慮為卒中相關(guān)性肺炎，以革蘭陰性菌感染為主（后痰培養(yǎng)證實(shí)為陰溝腸桿菌，對(duì)哌拉西林他唑巴坦鈉敏感），可使用雙聯(lián)抗生素治療。而該患者的急性心衰，一方面與肺部感染致加重有關(guān)，另一方面也與其自身有慢性心功能不全有關(guān)，另外與腦內(nèi)臟綜合征也有關(guān)[5]?；颊咝乃ナ褂美騽r(shí)關(guān)注電解質(zhì)，以及低鈉血癥與滲透性神經(jīng)脫髓鞘綜合征關(guān)聯(lián)關(guān)系[6]。心衰在對(duì)癥處理，以及肺部感染、腦病向愈的前提下也逐步好轉(zhuǎn)。

總之，本例TOBS患者在及時(shí)靜脈溶栓和精準(zhǔn)搶救的前提下雖然成功了，但臨床指導(dǎo)意義重大：（1）在基層醫(yī)院，溶栓仍是治療急性卒中的最有效的方法，爭分奪秒及時(shí)溶栓是治療成功的關(guān)鍵；（2）對(duì)于心源性腦栓塞也可以應(yīng)用阿替普酶而從中獲益；（3）如果評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)不大，病情平穩(wěn)，可以盡早實(shí)施利伐沙班抗凝，若發(fā)現(xiàn)出血立即停用，然后再評(píng)估在啟用；（4）由于TOBS病情較重，若老年人又有合并癥或并病，早期發(fā)現(xiàn)并盡快處理顯得尤其重要。