周世杰 郝學(xué)峰 于大平 劉樹庫 曹小慶 蘇崇玉 宋小運(yùn) 肖寧 李云松 楊威 趙丹 王敬慧 劉志東 許紹發(fā)

目前免疫檢查點(diǎn)抑制劑已經(jīng)成為晚期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的重要治療方法，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南對(duì)于晚期程序性死亡受體-配體1（programmed cell death ligand 1, PD-L1）陽性表達(dá)（≥1%）且表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）、c-ros原癌基因1酪氨酸激酶（c-ros oncogene 1 receptor kinase, ROS1）、BRAF等基因表達(dá)陰性或未知的肺鱗癌，一線方案推薦首選卡鉑+紫杉醇/白蛋白紫杉醇+帕博麗珠單抗治療[1]。免疫治療在不可手術(shù)切除肺癌中取得的良好療效鼓舞研究者們開始探索其在可手術(shù)切除NSCLC中的作用。Forde等[2]首次提出免疫藥物在NSCLC術(shù)前新輔助治療中的有效性。隨后，單藥免疫、雙聯(lián)免疫和免疫聯(lián)合化療新輔助治療等方案相繼被提出，并已開展相關(guān)臨床試驗(yàn)。初步研究[3]發(fā)現(xiàn)新輔助免疫治療相較新輔助化療有效性更高，尤其是免疫聯(lián)合化療方案更具有優(yōu)勢(shì)。但目前國內(nèi)相關(guān)臨床研究較少，劉雨桃等[4]對(duì)Ib期-IIIb期NSCLC采用程序性死亡受體1（programmed cell death 1, PD-1）單抗聯(lián)合化療方案給與新輔助治療，結(jié)果顯示具有療效好、不良反應(yīng)發(fā)生率低、主要病理緩解率（major pathologic response, MPR）高等特點(diǎn)。本研究中，我們回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院應(yīng)用新輔助化療聯(lián)合免疫治療的Ib期-IIIb期且病變可切除的NSCLC 20例，初步探討PD?1單抗聯(lián)合化療作為Ib期-IIIb期NSCLC新輔助治療方案的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 回顧性分析2019年11月-2020年12月期間于北京胸科醫(yī)院確診的NSCLC、病變可切除并接受新輔助免疫治療聯(lián)合化療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為NSCLC，分期為Ib期-IIIb期；②術(shù)前經(jīng)3名胸外科副高級(jí)別以上醫(yī)師評(píng)估，認(rèn)定病變可切除，但腫瘤體積＞3 cm，中央型肺癌累及隆突、支氣管或肺血管、肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；③卡氏體能狀態(tài)評(píng)分（Karnofsky performance status, KPS）≥80分，可耐受新輔助治療；④肝腎功能基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或存在手術(shù)禁忌證的患者；②既往有惡性腫瘤病史；③患有自身免疫性疾病，或長期應(yīng)用免疫抑制類藥物的患者；④PD-（L）1單抗或化療不耐受。

1.2 治療方案 均采用免疫治療聯(lián)合含鉑雙藥化療。免疫藥物均為PD-1抑制劑，包括帕博麗珠單抗、特瑞普利單抗、信迪利單抗和卡瑞利珠單抗。化療方案參考晚期NSCLC一線方案，腺癌選擇培美曲塞（500 mg/m2, d1）+順鉑（75 mg/m2, d1）/奈達(dá)鉑（75 mg/m2, d1）；鱗癌多數(shù)選擇白蛋白結(jié)合紫杉醇（260 mg/m2, d1）/紫杉醇脂質(zhì)體（175 mg/m2, d1）+奈達(dá)鉑（75 mg/m2, d1）或卡鉑［曲線下面積（area under the curve, AUC）=5，d1］或洛鉑（30 mg/m2, d1）。1例選擇吉西他濱1,000 mg/m2，d1，d8+奈達(dá)鉑（75 mg/m2, d1）。免疫治療和化療均為21天為1個(gè)周期，每2個(gè)周期進(jìn)行腫瘤療效評(píng)估。

1.3 PD-L1檢測(cè) 采用免疫組織化學(xué)染色法對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行PD-L1蛋白表達(dá)檢測(cè)，以染色細(xì)胞百分比表示PD-L1蛋白的表達(dá)程度，染色細(xì)胞百分比＜1%定義為陰性表達(dá)，染色細(xì)胞百分比≥1%定義為陽性表達(dá)（圖1）。

圖1 腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)（22C3染色，×10）Fig 1 PD-L1 expression in tumor cells (22C3 staining, ×10)

1.4 評(píng)估方法 每2個(gè)周期復(fù)查胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT），按照實(shí)體瘤的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版（Response Evaluation Criteria in Solid Tumour 1.1, RECIST 1.1）進(jìn)行療效評(píng)估[5]。指標(biāo)包括完全緩解（complete response, CR）、部分緩解（partial response, PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）、疾病進(jìn)展（progressive disease,PD）、客觀有效率（objective response rate, ORR）、疾病控制率（disease control rate, DCR）。術(shù)后病理評(píng)估指標(biāo)：MPR和完全病理緩解率（complete pathological response,CPR）。MPR定義為新輔助治療誘導(dǎo)的腫瘤消退在病理上殘留腫瘤≤10%，CPR定義為新輔助治療誘導(dǎo)的腫瘤消退在病理上未見殘留腫瘤[6,7]。

新輔助治療結(jié)束到手術(shù)的時(shí)間（time to surgery, TTS）定義為從給藥結(jié)束至接受外科手術(shù)的時(shí)間。自患者使用本研究所觀察藥物開始，至治療結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)，發(fā)生的任何不良反應(yīng)，無論與試驗(yàn)藥物是否有因果關(guān)系，均判定為不良事件。不良事件評(píng)價(jià)按美國國立癌癥研究所通用毒性標(biāo)準(zhǔn)3.0版本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。療效比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 全組患者的基線特征 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用術(shù)前新輔助免疫治療患者共20例，患者詳細(xì)信息如表1。其中男性17例，女性3例；≥60歲12例，＜60歲8例。鱗癌17例，腺癌2例，因病理組織過少，未確定病理類型1例。接受1個(gè)周期治療2例，2個(gè)周期治療3例，3個(gè)周期治療10例，4個(gè)周期治療5例。PD-L1檢測(cè)18例，其中陽性11例，陰性7例。

表1 20例患者的臨床資料Tab 1 Clinical characteristics of the 20 patients

2.2 新輔助治療療效評(píng)估 根據(jù)RECIST 1.1評(píng)估，CR 4例（20.0%），PR 13例（65.0%）（圖2），SD 1例（5.0%），PD 2例（10.0%）。ORR為85.0%，DCR為90.0%。2例患者新輔助治療后腫瘤進(jìn)展，1例原發(fā)灶加重，另1例原發(fā)灶明顯縮小，但對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)出現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移。

2.3 手術(shù)治療 全組17例患者接受手術(shù)，手術(shù)切除率為85%，末次治療到手術(shù)的中位時(shí)間為38 d（21 d-53 d）。手術(shù)方式：單純肺葉切除10例，袖式肺葉切除1例，復(fù)合肺葉切除3例，左全肺切除4例，其中2例為心包內(nèi)左全肺切除術(shù)。肺葉切除合并肺動(dòng)脈成形3例，合并奇靜脈切除3例。R0（no residual tumor）切除16例，R1（microscopic residual tumor）切除1例。無圍術(shù)期死亡。無呼吸衰竭、肺炎及肺不張等并發(fā)癥。術(shù)后均定期隨訪，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2.4 病理評(píng)估 MPR 8例（47.1%）（圖2），其中CPR 5例（29.4%），未達(dá)MPR 9例（52.9%）。

圖2 1例患者新輔助治療后影像評(píng)估及病理評(píng)估。A：治療前，CT掃描顯示左肺上葉中心型腫物，阻塞性肺不張；B：新輔助治療12周（手術(shù)前），新輔助治療后左肺上葉腫物明顯縮小，上葉支氣管通暢，管壁粗糙；C：治療前支氣管鏡活檢病理鱗癌（HE染色，×10）；D：手術(shù)切除術(shù)后病理評(píng)估殘存腫瘤細(xì)胞5%（HE染色，×10）。Fig 2 Patterns of radiologic and pathological response to neoadjuvant therapy from 1 patient. A: (Pretreatment imaging) CT scan performed before treatment shows a primary tumor mass and obstructive atelectasis in the upper left lobe of the lung; B: (Week 12 after neoadjuvant therapy) CT scan showed a significant shrinkage of primary tumor mass before surgery; C: (Pretreatment tumor biopsy) squamous-cell carcinoma conformed by biopsy in bronchoscopy before treatment (HE staining, ×10); D: (Resection specimen) in the post-treatment specimen, there was 5% residual tumor cells (HE staining, ×10). CT: computed tomography.

2.5 不良反應(yīng) 本研究不良反應(yīng)多與化療藥物相關(guān)，且多為I級(jí)-II級(jí)，III級(jí)及以上不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低，包括9例白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少，血小板降低。嚴(yán)重免疫相關(guān)不良反應(yīng)1例，為IV級(jí)免疫相關(guān)性肺炎，停用免疫藥物，應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，1周后病情好轉(zhuǎn)，后期改用新輔助化療。甲狀腺功能低下1例。

3 討論

目前免疫檢查點(diǎn)抑制劑在不可切除肺癌中取得良好療效[1]，激勵(lì)學(xué)者們探索其在可切除NSCLC中的作用。研究[8]顯示，手術(shù)前腫瘤內(nèi)存在多數(shù)表達(dá)免疫檢查點(diǎn)抑制劑靶標(biāo)的細(xì)胞，進(jìn)而在免疫治療時(shí)大量的腫瘤抗原有助于激活大量腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞，引發(fā)持久的抗腫瘤效應(yīng)。術(shù)前誘導(dǎo)的系統(tǒng)性免疫反應(yīng)可使機(jī)體產(chǎn)生長期免疫記憶，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，而術(shù)后患者因腫瘤的切除無法產(chǎn)生免疫介導(dǎo)的持續(xù)的抗腫瘤效應(yīng)。因此，新輔助免疫治療有一定合理性。目前多項(xiàng)II期臨床研究[9,10]也提示新輔助免疫治療具有顯著的近期療效。

目前肺癌新輔助免疫治療主要有三種模式：單免疫藥治療、雙聯(lián)免疫藥治療和免疫聯(lián)合化療[11]。在Check Mate159研究[2]，應(yīng)用納武單抗單藥免疫新輔助治療，MPR達(dá)到45%（9/20）。NEOSTAR研究[12]對(duì)比雙聯(lián)免疫與單藥免疫新輔助的療效，在接受手術(shù)的39例患者中，雙藥納武單抗+伊匹木單抗治療的MPR與CPR優(yōu)于單藥納武單抗組（44% vs 19%）。而NADIM研究[13]新輔助免疫聯(lián)合化療在IIIa期NSCLC的療效，與前二種模式相比較，免疫聯(lián)合化療效果更優(yōu)，MPR為83%，CPR為71%。且藥物毒性反應(yīng)較小。本組病例RECIST評(píng)估ORR為85.0%，DCR為90.0%。手術(shù)后病理評(píng)估MPR為47.1%（8/17），其中CPR為29.4%（5/17）。低于NADIM研究的結(jié)果，這可能與本研究的樣本量較小有關(guān)，但仍明顯高于術(shù)前新輔助化療的MPR[14]。

新輔助治療的主要目的之一是使腫瘤縮小、分期降低，提高手術(shù)的可切除性[15]。因此，ORR也是新輔助免疫治療重要的評(píng)估指標(biāo)之一。目前，肺癌新輔助免疫治療不同模式間ORR存在明顯差異。單純免疫藥物ORR僅為10%[2]，雙免疫藥物聯(lián)合應(yīng)用ORR為19%[12]。而采用免疫藥物聯(lián)合含鉑雙藥的方案ORR可達(dá)到78%[13]。本研究ORR為85%，其中CR 4例（20.0%）。17例手術(shù)中16例達(dá)到R0切除，有4例IIIa期及2例IIIb期患者獲得MPR，手術(shù)切除性提高。而且，免疫藥物聯(lián)合含鉑雙藥的新輔助治療方案，獲得較高M(jìn)PR可能轉(zhuǎn)化為生存獲益[16]。因此，免疫藥物聯(lián)合化療方案可能是新輔助免疫治療更合理的選擇。

NCCN指南建議新輔助化療為4個(gè)周期，而新輔助免疫治療的療程尚無定論，目前多數(shù)研究選擇2個(gè)周期-4個(gè)周期。周期太短，免疫治療可能尚未發(fā)揮作用；周期太長，腫瘤可能進(jìn)展從而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。本研究中，15例患者接受3個(gè)周期-4個(gè)周期新輔助治療，其中10例在2個(gè)周期治療后病變不再縮小，4例在3個(gè)周期不再縮小。而且，1例患者治療4個(gè)周期后病變進(jìn)展，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。另有3例患者治療3個(gè)或4個(gè)周期后病變?cè)龃?，但未達(dá)到進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)。延長周期數(shù)是否提高M(jìn)PR也有待進(jìn)一步證實(shí)。CheckMate-159試驗(yàn)[2]以及LCMC3[17]試驗(yàn)，均給予2個(gè)周期治療，MPR分別為45%和19%，而NADIM研究[13]給予3個(gè)周期治療，MPR為83%。本研究中，3例2個(gè)周期治療患者中1例MPR，10例3個(gè)周期化療患者6例MPR，其中4例CPR。5例4個(gè)周期治療患者中4例接受手術(shù)，只有1例CPR。療程增加并沒有提高M(jìn)PR。因此，新輔助免疫治療的合理療程尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

PD-L1的表達(dá)能否預(yù)測(cè)免疫治療的效果尚存在爭議。本研究中共有18例患者檢測(cè)PD-L1表達(dá)情況，經(jīng)RECIST評(píng)估后，11例表達(dá)陽性患者ORR為100%（9例PR，2例CR）。7例表達(dá)陰性患者ORR為57.1%（3例PR，1例CR）。PD-L1表達(dá)與影像學(xué)評(píng)估療效相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043）。而劉雨桃等[4]研究未顯示PD-L1≥1%與PD-L1＜1%以及PD-L1≥10%與PD-L1＜10%患者ORR及DCR間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PD-L1陽性組9例接受手術(shù)，病理評(píng)估5例為MPR，其中CPR 2例。PD-L1陰性組6例接受手術(shù)，仍有1例達(dá)到CPR。PD-L1表達(dá)與病理學(xué)療效無明顯相關(guān)（P=0.580）。表明PD-L1表達(dá)并不是免疫治療是否有效的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，即使表達(dá)陰性也不能否定免疫聯(lián)合化療新輔助的治療效果。在CheckMate 159研究[2]及LCMC3研究[17]中也未觀察到PD-L1表達(dá)與MPR的相關(guān)關(guān)系，而NEOSTAR研究[12]發(fā)現(xiàn)獲得MPR的患者治療前PD-L1表達(dá)較高，且在PD-L1＞1%的患者中治療后腫瘤殘余更少。因此，還需要尋找其他預(yù)測(cè)免疫治療效果的標(biāo)記物。

免疫治療的不良反應(yīng)也是值得關(guān)注的問題，嚴(yán)重的治療毒性反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)延期，甚至錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)[18]。NADIM研究[13]中接受免疫治療聯(lián)合化療的患者均及時(shí)接受了手術(shù)，未因疾病進(jìn)展或毒性反應(yīng)而提前退出研究。而NEOSTAR研究[12]，治療相關(guān)副反應(yīng)導(dǎo)致22%的患者發(fā)生手術(shù)延期，延期時(shí)間長達(dá)42 d。而本研究有1例患者出現(xiàn)IV級(jí)免疫相關(guān)性肺炎，被迫中止免疫治療。2例患者治療后疾病進(jìn)展，1例失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因此，新輔助免疫治療可能導(dǎo)致手術(shù)延遲或失去手術(shù)機(jī)會(huì)，選擇入組人群應(yīng)慎重考慮。

綜上所述，本研究雖為小樣本臨床研究，初步結(jié)果顯示，新輔助免疫聯(lián)合化療對(duì)于可手術(shù)的NSCLC近期療效顯著，具有一定的安全性及有效性。但新輔助免疫聯(lián)合化療在可手術(shù)的NSCLC的遠(yuǎn)期療效、最佳周期數(shù)以及預(yù)測(cè)免疫治療效果的標(biāo)記物仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。