賈英民，常靜，戴浩然

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腎病科，北京 101300）

慢性腎衰竭是由各種累及腎臟功能的全身性疾病導(dǎo)致腎功能不可逆性減退最終引發(fā)腎衰竭的臨床綜合征，其病理表現(xiàn)為腎臟纖維化，其累及腎小球和腎間質(zhì)，在腎小球表現(xiàn)為腎小球的硬化，而腎間質(zhì)則表現(xiàn)為腎間質(zhì)纖維化。在我國慢性腎衰竭呈現(xiàn)發(fā)病率高、致殘率高、醫(yī)療費用高、知曉率低的特點，已成為嚴重威脅患者健康和生命安全的公共衛(wèi)生問題[1-2]。慢性腎衰竭以保護腎功能和延緩腎功能進展是治療根本，但病因病機復(fù)雜，西醫(yī)往往對癥治療，且不良反應(yīng)較多。通過辨證論治采用中醫(yī)藥治療，其療效滿意。本研究以60例脾腎氣虛型兼濕熱證慢性腎功能衰竭患者作為研究對象，觀察了黃連溫膽湯加減治療非透析慢性腎衰竭患者的臨床療效，現(xiàn)將此次研究結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腎病科2018年12月～2020年12月門診及住院60例脾腎氣虛型兼濕熱證慢性腎功能衰竭患者作為此次研究對象，其中對照組：男14例，女16例；年齡26～78歲（58.33±13.86）、BMI（23.57±11.26）；觀察組：男15例，女15例；年齡22～79歲（53.60±13.72）、BMI（22.90±10.09）；兩組原發(fā)疾?。郝阅I炎20例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病14例，腎病綜合征7例，慢性腎盂腎炎2例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學倫理要求，所有患者均已簽署知情同意書。納入標準：診斷標準西醫(yī)參照中華醫(yī)學會《臨床診療指南腎臟病學分冊》[3]及《內(nèi)科學》(第8版)[4]；中醫(yī)參照中華中醫(yī)藥學會腎病分會《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》[5]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]，且辨證分型為脾腎氣虛型兼濕熱證。符合上述診斷標準；年齡小于80歲者；意識清楚，且愿意配合治療者；患者及家屬對本研究內(nèi)容均知情同意。排除標準：需進行血液透析、腹膜透析等腎臟替代療法者；病情嚴重合并感染、脫水、休克、心衰等疾病者；妊娠期、哺乳期婦女及具有精神病史者；造血系統(tǒng)、心、肝、腦部嚴重原發(fā)病者；對中藥存在過敏反應(yīng)者。

1.2 治療方法對照組患者入院后給予糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、抗感染、控制血壓、控制血糖、糾正酸中毒、貧血，控制血脂及尿酸，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，在治療過程避免腎毒性及過敏性藥物。觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上加用黃連溫膽湯加減治療。組方：姜半夏9-15g，茯苓15-30g，黃連6-15g，陳皮10-15g，竹茹10-20g，生姜10-20g，枳實15-20g，厚樸15-20g，杜仲10-15g，酒大黃4-12g，炙甘草6-15g。辨證加減：氣虛加黃芪15-35g、黨參15-25g；濕重加白術(shù)15-35g，荷葉6-15 g；血虛加熟地黃15-30g，當歸10-15g；陽虛加淡附片10-15 g，巴戟天10-15g；血瘀加赤芍10-20g，雞血藤20-30g；惡心嘔吐加赭石15-30g；水腫加茯苓皮20-30g，赤小豆12-20g；失眠加炒酸棗仁10-20g，遠志10g。水煎服，1劑/日，分2-3次溫服。兩組均治療3個月。

1.3 觀察指標療效評價標準：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]擬定。①中醫(yī)證候療效根據(jù)身重困倦、腹脹納少、惡心嘔吐和腰膝酸軟4個中醫(yī)癥狀評分評定，根據(jù)癥狀無、輕度、中度、重度分別記0，2，4，6分，計算總分。臨床痊愈：中醫(yī)癥狀或體征明顯消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效：中醫(yī)臨床癥狀。體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%?？傆行?臨床痊愈率+顯效率+有效率。②臨床療效根據(jù)腎功能和中醫(yī)癥狀積分評定顯效：血肌酐(Scr)降低≥30%，腎小球濾過率估算值(eGFR)升高≥30%，中醫(yī)癥狀積分減少≥60%；有效：Scr降低≥15%，eGFR升高≥15%，中醫(yī)癥狀積分減少≥30%；穩(wěn)定：癥狀有所緩解，Scr降低＜15%，eGFR升高＜15%，中醫(yī)癥狀積分減少＜30%；無效：癥狀無緩解或加重，Scr升高，eGFR降低?？傆行?顯效率+有效率+穩(wěn)定率。

1.4 統(tǒng)計學方法用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 22.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，組間比較采用成組樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用非參數(shù)秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床綜合療效比較見表1。兩組總體療效的總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

表1 兩組非透析慢性腎衰竭患者治療后臨床效果比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較見表2。兩組治療后中醫(yī)證候總積分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組治療前后差值比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較(±s)

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；兩組治療前后差值比較，△P＜0.05

組別對照組觀察組差值2.85±1.96 5.14±2.18△例數(shù)30 30治療前18.17±3.21 17.38±3.87治療后15.33±2.69*12.01±4.21*

2.3 兩組治療前后Scr、BUN、eGFR水平比較：兩組治療后血清Scr水平明顯降低，且觀察組治療后血清Scr水平明顯低于對照組，eGFR明顯高于對照組；對照組BUN、eGFR水平治療前后無明顯差異，觀察組治療后Scr、BUN、eGFR水平均明顯改善，與對照組比較差異均有統(tǒng)計意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組非透析慢性腎衰竭患者治療前后Scr、BUN、eGFR比較(±s)

表3 兩組非透析慢性腎衰竭患者治療前后Scr、BUN、eGFR比較(±s)

注：與治療前比較，P＜0.05；△與對照組比較，P＜0.05

組別時間n Scr/(μmol/L)對照組30觀察組30治療前治療3個月治療前治療3個月381.23±134.46 332.76±117.19*391.07±143.39 279.77±102.72*△BUN/(mmol/L)16.72±5.59 17.56±7.41 18.23±6.53 11.98±4.86*△eGFR/[mL/(min·1.73m2)]42.36±11.63 42.13±10.12 39.37±11.92 49.27±10.13*△

3 討論

黃連溫膽湯出自清·陸廷珍《六因條辨》，由《三因極一病證方論》之溫膽湯加黃連演變而來?！读驐l辨·中暑》曰"中暑吐瀉并作，吐既止而瀉不止者，宜胃苓湯泄之，若瀉止而吐不止者，宜黃連溫膽湯和之""傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解。宜用黃連溫膽湯，苦降辛通，為流動之品，仍冀汗解也"。黃連溫膽湯從溫膽湯發(fā)展而來，為和解之劑，功于清熱祛濕、化痰和胃、解郁除煩，主治痞滿納呆、惡心嘔吐、口苦泛惡、胸脘煩悶、苔黃膩等中焦?jié)駸岵∽C。溫膽湯源于南北朝《集驗方》，首見于唐代《備急千金要方·卷十二》："半夏，竹茹，枳實各二兩、橘皮三兩、甘草一兩、生姜四兩，上六味咀，以水八升煮取二升，分三服"，并指出"治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服之方"。后經(jīng)宋代《三因極-病癥方論》的完善，該方另加入茯苓、大棗，生姜用量減至五片，使得此方藥性由偏溫轉(zhuǎn)化為清平趨勢[5,6,7]。

慢性腎衰竭多因病程遷延日久，本虛標實，本虛為本，虛實相互夾雜，互為因果，終致脾腎衰敗，氣血陰陽俱衰。本虛的辨證重點在于脾腎虧虛，其貫穿于慢性腎衰竭的疾病發(fā)展整個過程；標邪為外因，包括濕濁、瘀血和水毒等；外因還包括起居不慎，勞倦過度，藥物因素等。中醫(yī)學將其發(fā)病原因?qū)⑵錃w屬于"虛勞"、"腎勞"、"腎風"、"溺毒"等病范疇。慢性腎衰竭臨床多以疲乏、納差、惡心、嘔吐、水腫為主證，歸屬于"水腫"、"癃閉"、"關(guān)格"等病癥。中醫(yī)學通過對慢性腎衰竭患者進行辨證，依據(jù)中醫(yī)證型而選方用藥，在減緩腎功能進展，減少并發(fā)癥方面發(fā)揮著獨特的臨床優(yōu)勢[8,9]。

本研究患者為脾腎氣虛型兼有濕熱，治療以健脾益腎祛濕、通腑降濁。我們臨床用黃連溫膽湯加減，具有清熱祛濕、除滿消痞之功，《證治匯補·癃閉》中曰:"既關(guān)且格……濁邪壅塞三焦,正氣不得升降。"方用姜半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)的功效，陳皮具有理氣健脾，燥濕化痰之功，兩者合用可健脾燥濕，和胃降逆，為君藥；枳實化痰濁而除脹滿，黃連清熱祛濕，竹茹可除煩止嘔，為臣藥；生姜溫中止嘔，與上藥合用使痰濕隨氣機運行而消散，改善腹脹、惡心嘔吐癥狀；茯苓功主健脾益腎、滲濕利水的功效，可消外溢之水而安神；炙甘草、大棗為健脾益氣和中。我們根據(jù)臨床辯證論治，氣虛加黃芪、黨參；濕重加白術(shù)、桂枝，陽虛加淡附片、干姜；惡心嘔吐加赭石；水腫加茯苓皮等，此外我們在大黃的應(yīng)用上以酒大黃為主，酒大黃較生大黃瀉下作用減弱，但發(fā)散活血作用增加，其用量隨證而變，以保持大便2次/日為宜，此為消濕滯，除淤血，排濁毒功效，如脾氣虛腹瀉明顯則不加大黃[10,11]；通過黃連溫膽湯加減治療慢性腎衰竭收到滿意療效。

本研究結(jié)果顯示兩組治療后血清Scr水平明顯降低，且觀察組治療后血清Scr水平明顯低于對照組，eGFR明顯高于對照組；對照組BUN、eGFR水平治療前后無明顯差異，觀察組治療前后對比Scr、BUN、eGFR水平均明顯改善，與對照組比較差異均有統(tǒng)計意義(P＜0.05)，說明黃連溫膽湯加減對改善脾腎氣虛型兼濕濁證慢性腎功能衰竭腎功能具有顯著療效。身重困倦、腹脹納少、惡心嘔吐和腰膝酸軟為慢性腎衰竭常見的中醫(yī)證候，兩組治療后觀察組中醫(yī)證候療效有效率為93.0%，對照組有效率為63.3%，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；提示中醫(yī)藥在辯證論治的基礎(chǔ)上能有效改善慢性腎衰竭的臨床癥候。觀察組臨床效果顯著，總有效率90.0%，對照組56.7%，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。本試驗研究提示黃連溫膽湯加減辯證應(yīng)用不僅改善及延緩慢性腎衰竭進一步下降，還可以緩解慢性腎功能衰竭所引起的并發(fā)癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)：通過加味黃連溫膽湯對H型高血壓和非H型高血壓患者的治療對比，提升黃連溫膽湯能顯著改善H型高血壓早期腎損害[12]。溫膽湯加減對于降低難治性高血壓患者血壓、改善患者臨床癥狀、減少血液中尿毒素及尿微量白蛋白/肌酐有顯著作用，對腎功能具有保護作用[13]。溫膽湯具有較好的改善CRF患者胃腸道不適癥狀并可明顯降低患者的血清Scr、BUN及提高肌酐清除率[14]，有研究提示早中期慢性腎功能衰竭患者接受加減溫膽湯治療的效果較好[15]。有研究提示溫膽湯加味可減少腎衰患者的瘦素(1eptin)水平，黃連溫膽湯聯(lián)合前列地爾治療慢性腎衰竭SCr、BUN、UA、MDA、TGF-β1水平低于對照組，SOD、GSH-Px、BMP-7水平高于對照組可改善患者腎功能指標，減輕氧化應(yīng)激損傷[16,17]。實驗研究發(fā)現(xiàn)黃連溫膽湯可明顯下調(diào)慢性腎功能衰竭模型大鼠腎臟組織中TGF-β1及VEGF基因及蛋白表達，從而緩解大鼠慢性腎衰竭[18]。此外溫膽湯加減聯(lián)合保留灌腸治療糖尿病腎病患者后相關(guān)癥狀均較治療前顯著改善、腎功能也明顯提升，證實溫膽湯可抑制腎功能損害[19]。

綜上所述，黃連溫膽湯加減可有效降低脾腎氣虛型兼濕熱的慢性腎衰竭患者的血清血肌酐水平，提高eGFR，顯著改善腎功能，同時對改善慢性腎衰竭引起的身重困倦、腹脹納少、惡心嘔吐和腰膝酸軟等中醫(yī)證候，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，臨床療效顯著，值得推廣和進一步研究。