童禹浩，李軍文，葉子翔，郁滿華，石艷，羅莎

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610041；3.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院，四川 成都 610041）

0 引言

電解質(zhì)是指人體體液中無(wú)機(jī)物與部分以離子狀態(tài)存在的有機(jī)物的統(tǒng)稱，包含鈉、氯、鉀、鈣離子等，電解質(zhì)對(duì)維持危重患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常功能具有重要作用[1]。重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治危重患者的專業(yè)科室，收治的患者具有病情急危及變化迅速，病死率高等特點(diǎn)[2-3]。電解質(zhì)紊亂是導(dǎo)致ICU患者發(fā)病和死亡最常見的可逆病因之一，發(fā)生率可達(dá)25%[4]?？焖佾@得準(zhǔn)確、可靠的電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果，對(duì)ICU危重患者的救治有重要影響[5]。臨床對(duì)電解質(zhì)的檢測(cè)是以生化分析儀對(duì)靜脈血生化標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)，由于在標(biāo)本采集、送檢及檢測(cè)等過(guò)程中耗時(shí)較長(zhǎng)，所以較難及時(shí)掌握患者的電解質(zhì)情況[6-7]。動(dòng)脈血?dú)猓ˋrterial Blood Gas，ABG）分析是ICU常見的檢測(cè)項(xiàng)目，其結(jié)果一般包括鈉、氯、鉀、鈣等電解質(zhì)數(shù)據(jù)，具有采血量少、檢測(cè)速度快等特點(diǎn)[8-9]。目前，對(duì)ICU危重患者ABG中的電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性的相關(guān)研究結(jié)論尚不統(tǒng)一[10-13]。本研究對(duì)同期采集的ICU危重患者ABG與靜脈血生化標(biāo)本的電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確性和可靠性分析，以期為臨床應(yīng)用ABG結(jié)果來(lái)及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估危重患者的電解質(zhì)水平提供理論參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2019年1月～12月我院ICU收治的急性生理和慢性健康評(píng)分（Acute physiological and chronic health score，APACHEⅡ）≥15分的危重患者，因病情評(píng)估需要，護(hù)士遵醫(yī)囑在晨間留取靜脈血生化及動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本，共76例。其中，男48例，女28例；年齡（73.16±15.04）歲；其中多器官功能衰竭23例、慢性阻塞性肺疾病急性加重期21例，膿毒血癥15例、感染性休克14例、心肺復(fù)蘇術(shù)后3例。

1.2 儀器設(shè)備與材料。靜脈血生化檢測(cè)采用日本奧林巴斯AU 2700全自動(dòng)生化分析儀及其原裝試劑盒、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品，ABG采用ICU床旁德國(guó)羅氏cobasb221動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x，動(dòng)脈血采集使用美國(guó)BD一次性預(yù)沖型采血針。

1.3 標(biāo)本采集。對(duì)參與標(biāo)本采集的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行動(dòng)靜脈血標(biāo)本采集的相關(guān)知識(shí)和技能規(guī)范培訓(xùn)，經(jīng)考核均合格。于晨間護(hù)理時(shí)，遵醫(yī)囑為患者同時(shí)采集當(dāng)日所需檢測(cè)的動(dòng)脈血?dú)夥治龊挽o脈血生化標(biāo)本。

（1）動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集。沒有動(dòng)脈留置針的患者，使用BD動(dòng)脈血?dú)忉樣诨颊邩飫?dòng)脈處采血1 mL；有動(dòng)脈留置針的患者，采用5 mL一次性空針于動(dòng)脈留置針處抽取動(dòng)脈血4 mL，棄去，再以BD動(dòng)脈血?dú)忉槻裳? mL。如實(shí)在ABG分析儀輸入動(dòng)脈血標(biāo)本的類別、溫度、采血時(shí)吸入氧濃度等數(shù)據(jù)，于采血后5 min內(nèi)完成床旁動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)。

（2）靜脈血生化標(biāo)本的采集。選取未遠(yuǎn)端靜脈輸液的上肢，穿刺肘正中靜脈采集靜脈血生化檢查標(biāo)本，采集后15 min內(nèi)送至醫(yī)院檢驗(yàn)科，采集后45 min內(nèi)完成檢測(cè)，科室可通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)查詢檢驗(yàn)結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)。靜脈血生化和動(dòng)脈血分析氣中鈉、氯、鉀、鈣等電解質(zhì)濃度。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法。采用MedCalc 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；采用配對(duì)t檢驗(yàn)，比較分析兩種方法檢測(cè)電解質(zhì)結(jié)果的差異性，設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用線性回歸，分析兩種方法電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性，評(píng)估ABG檢測(cè)電解質(zhì)的準(zhǔn)確性；通過(guò)Bland-Altman法繪制散點(diǎn)圖，計(jì)算兩種方法電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果的95%一致性界限（Limits of agreement，LOA）和平均差（Mean Difference，MD），評(píng)估ABG檢測(cè)電解質(zhì)結(jié)果的可靠性。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果的比較。ABG檢測(cè)Na+、K+、Ca2+濃度均低于靜脈血生化相應(yīng)的檢測(cè)結(jié)果，ABG檢測(cè)Cl-濃度高于靜脈血生化的檢測(cè)結(jié)果，見表1。

表1 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c靜脈血生化的電解質(zhì)檢測(cè)的結(jié)果比較（±s）

表1 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c靜脈血生化的電解質(zhì)檢測(cè)的結(jié)果比較（±s）

項(xiàng)目 n 動(dòng)脈血生化 靜脈血?dú)夥治?t P Na+ 76 136.18±6.71 140.14±6.29 19.20 0.00 Cl- 76 106.75±7.44 104.44±8.68 -5.25 0.00 K+ 76 3.88±0.57 4.13±0.60 9.19 0.00 Ca2+ 76 1.02±0.08 2.06±0.15 70.93 0.00

2.2 兩種方法電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果的回歸分析。使用線性回歸分析ABG與靜脈血生化的電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性（見圖1-4）：兩種方法檢測(cè)結(jié)果的回歸分析顯示均有相關(guān)性（P＜0.05），其中，鈉離子（r=0.96）、氯離子（r=0.90）和鉀離子（r=0.92）的相關(guān)性較強(qiáng)，鈣離子（r=0.52）的相關(guān)性較弱。

圖1 鈉離子散點(diǎn)圖及線性回歸

圖2 氯離子散點(diǎn)圖及線性回歸

圖3 鉀離子散點(diǎn)圖及線性回歸

圖4 鈣離子散點(diǎn)圖及線性回歸

2.3 兩種方法電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果的一致性分析。將每組動(dòng)脈血?dú)夂挽o脈血生化檢測(cè)電解質(zhì)的結(jié)果配成1個(gè)測(cè)試對(duì)，分別計(jì)算各測(cè)試對(duì)的平均值與差值，采用Bland-Altman法，對(duì)兩組配對(duì)的結(jié)果進(jìn)行一致性分析（見圖5～8）。以美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案（United States of Clinical Laboratory Improvement Amendents，USCLIA）的最大允許誤差作為基本依據(jù)[14]，其中Na+、Cl-、K+、Ca2+的最大允許誤差分別為±4 mmol/L，±3 mmol/L，±0.5 mmol/L，±0.25 mmol/L。兩種方法Cl-與K+檢測(cè)結(jié)果的平均差分別為-2.3與0.25 mmol/L，均在USCLIA最大允許誤差范圍內(nèi)，兩種方法Na+與Ca2+檢測(cè)結(jié)果的平均差為4.0與1.04 mmol/L均超過(guò)USCLIA最大允許誤差范圍。

圖5 鈉離子偏差圖

圖6 氯離子偏差圖

圖7 鉀離子偏差圖

圖8 鈣離子偏差圖

3 討論

本研究結(jié)果顯示，ABG檢測(cè)Na+、K+、Ca2+濃度均低于靜脈血生化的結(jié)果，這分別與Sinan和Binila、Uysal和Shalini、王世芳等研究結(jié)果一致[15]。造成ABG的電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果偏低的原因可能是：①檢測(cè)方法不同：全自動(dòng)生化分析儀采用間接離子選擇電極法；ABG采用直接離子選擇電極法。②標(biāo)本采集管不同：BD動(dòng)脈血?dú)忉樦械目鼓齽?，可與標(biāo)本中陽(yáng)離子結(jié)合，使Na+、K+、Ca2+濃度檢測(cè)值降低。③標(biāo)本檢測(cè)成分不同：ABG采用全血標(biāo)本；靜脈血生化采用未抗凝離心后的血清，血液在凝固及離心的過(guò)程中，會(huì)造成紅細(xì)胞和血小板破壞，導(dǎo)致血清K+升高。此外，ABG主要檢測(cè)血液中的iCa2+，而靜脈血生化主要檢測(cè)血清Ca2+。④動(dòng)靜脈血自身差異：動(dòng)脈血能量充足，Na+-K+泵活力較強(qiáng)，異常離子轉(zhuǎn)運(yùn)較少，而靜脈血相對(duì)能量供應(yīng)不足，Na+-K+泵運(yùn)轉(zhuǎn)異常，使Na+、K+的檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生差異；此外，靜脈血中的二氧化碳分壓及其酸性代謝產(chǎn)物的含量均高于動(dòng)脈血，使靜脈血PH值低于動(dòng)脈血，導(dǎo)致靜脈血iCa2+濃度大于動(dòng)脈血。

本研究還發(fā)現(xiàn)，ABG檢測(cè)Cl-濃度高于靜脈血生化（P＜0.05）。這可能與靜脈血生化標(biāo)本抽取后未及時(shí)送檢，而嚴(yán)重影響電解質(zhì)結(jié)果的準(zhǔn)確性有關(guān)。孫衛(wèi)民的研究認(rèn)為，靜脈血生化標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可使血清纖維蛋白收縮，從而導(dǎo)致血生化結(jié)果中的Cl-降低[16]。

本研究結(jié)果顯示，ABG和靜脈血生化電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果中的Na+、Cl-、K+等檢測(cè)結(jié)果之間的相關(guān)性較強(qiáng)。Wongyingsinn等研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，ABG和靜脈血生化結(jié)果中的K+之間的相關(guān)性較強(qiáng)，并建議臨床上可以參考將ABG檢測(cè)的K+結(jié)果替代視為靜脈血生化K+結(jié)果[17]。Budak等研究結(jié)果又認(rèn)為，雖然兩種方法檢測(cè)結(jié)果中的Na+、K+的相關(guān)性較強(qiáng)，但這兩種電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果的平均差較大，不建議將ABG的Na+、K+檢測(cè)結(jié)果替代靜脈血生化結(jié)果作為臨床診療指導(dǎo)[18]。康睿男研究結(jié)果顯示兩種方法檢測(cè)的Cl-相關(guān)性較強(qiáng)，臨床診療也可以參考ABG檢測(cè)的結(jié)果[19]。

兩種方法檢測(cè)Ca2+結(jié)果的相關(guān)性較差，與梅曼等研究結(jié)果不同[20]。有研究認(rèn)為，患者ABG的Ca2+檢測(cè)結(jié)果會(huì)受患者機(jī)體二氧化碳潴留、血液PH值降低，以及患者的發(fā)熱等因素的影響而降低[21]。

本研究使用Bland-Altman法可以有效避免配對(duì)t檢驗(yàn)與簡(jiǎn)單相關(guān)分析產(chǎn)生的片面性，因此結(jié)果更具有臨床實(shí)用性[22]。本研究結(jié)果顯示ABG和靜脈血生化兩種方法檢測(cè)Cl-、K+一致性較好，與嚴(yán)湘紅等研究報(bào)道一致，提示臨床上可以參考將ABG檢測(cè)Cl-、K+結(jié)果代替靜脈血生化；但Na+、Ca2+一致性較弱，與Vivek和梅曼等研究結(jié)果一致，臨床診療中ABG尚不能代替靜脈血生化Na+、Ca2+檢測(cè)結(jié)果。由于本研究?jī)煞N檢測(cè)方法的不同，造成兩種方法檢測(cè)Ca2+的一致性較弱，且平均差大于臨床允許誤差范圍，因此臨床上Ca2+的檢測(cè)應(yīng)以靜脈血生化檢測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)。此外，Zhang等認(rèn)為當(dāng)ABG結(jié)果顯示明顯的高或低鉀時(shí)，結(jié)果可作為臨床參考，一旦獲得靜脈血生化結(jié)果，應(yīng)及時(shí)校正并在必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

4 結(jié)論

ICU危重患者動(dòng)脈血?dú)夥治雠c靜脈血生化脈檢測(cè)Na+、Cl-、K+、Ca2+離子結(jié)果存在差異性；兩種方法檢測(cè)K+、Cl-結(jié)果相關(guān)性、一致性均較強(qiáng)，可參考用于指導(dǎo)臨床決策；必要時(shí)可通過(guò)線性回歸方程對(duì)靜脈血生化Na+、Ca2+檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行估算，但其正確性及臨床實(shí)用性有待大樣本多中心的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)，以期為今后臨床診療作理論參考依據(jù)。