張 巖 姜明剛 曹 江 閔國慶 孫 權(quán) 李歡歡△

(1麗水市第二人民醫(yī)院，麗水 323000；2建德市第四人民醫(yī)院，建德 311600)

團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)是指在團(tuán)體情境中提供心理學(xué)幫助與指導(dǎo)，通過團(tuán)體內(nèi)人際交互作用，促使個體提升自我認(rèn)知，改善態(tài)度及行為方式，從而調(diào)整和改善人際關(guān)系，幫助適應(yīng)新環(huán)境、新方式的過程[1]。醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的各個階段中，臨床實習(xí)是其中一個特殊階段，經(jīng)歷學(xué)生與醫(yī)生之間的社會角色轉(zhuǎn)換，此時極易出現(xiàn)抑郁、焦慮、溝通不暢等心理失衡問題[2-3]。因此，醫(yī)學(xué)生在由學(xué)校向社會過渡的實習(xí)階段，進(jìn)行心理干預(yù)教育顯得尤其重要。本研究擬定一套團(tuán)體認(rèn)知行為的治療方案，以團(tuán)體形式進(jìn)行認(rèn)知行為指導(dǎo)，觀測醫(yī)學(xué)實習(xí)生在教學(xué)活動中心理變化，改善人際交往、自卑、抑郁等心理狀態(tài)，為醫(yī)學(xué)實習(xí)生在醫(yī)院學(xué)習(xí)過程中的心理健康和提升人際交往能力提供有益幫助。

1 對象與方法

1.1 對象

2018-2019學(xué)年在麗水市第二人民醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)實習(xí)的280名精神衛(wèi)生專業(yè)學(xué)生中存在抑郁、焦慮等心理問題的81名作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)，同時符合以下三者納入：大學(xué)生人際交往焦慮量表評分≥30分；近期曾主動尋求同學(xué)或?qū)I(yè)心理醫(yī)生尋求幫助；自愿參與本次調(diào)查研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：大學(xué)生人際交往焦慮量表評分<30分；存在精神障礙、軀體障礙。81名學(xué)生，年齡19～24歲，平均年齡(21.4±1.56)歲，其中男性46名，女性35名，隨機(jī)分為觀察組(41名)和對照組(40名)，其中觀察組承諾遵守團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)的角色設(shè)置，并簽署研究項目同意書，兩組被試在性別、年齡、居住地、精神疾病及家族史上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

經(jīng)過4個月心理干預(yù)，觀察組脫落2例(脫落率4.88%)，對照組脫落9例(脫落率22.5%)。

1.2 方法

1.2.1觀察指標(biāo) 1)人際交往焦慮量表(IAS)。該量表用于評估個體的主觀社交焦慮體驗，由15個條目組成，采用Liket 5級評分，從“與我一點也不符”到“與我極其相符”，分?jǐn)?shù)范圍為15～75分，總分越高表示社交焦慮程度越高[4]。

2)大學(xué)生健康調(diào)查表(UPI)。該量表用于評估大學(xué)生群體的心理健康問題，分為3部分。第一部分為基本情況調(diào)查；第二部分為迫選題，包括4個測偽題及56個癥狀題；第三部分是輔助題，了解被試對自己身心健康評價及主要困擾問題。4個測偽題不計分，56個癥狀題以0分或1分計，評分標(biāo)準(zhǔn)：①可能有嚴(yán)重心理問題者(第一類)：UPI總分≥25分；第25題為肯定答復(fù)；輔助題中至少有2題以上為肯定答復(fù)；明確要求進(jìn)行咨詢。②可能有輕度心理問題者(第二類)：UPI總分在20～25分間(包括20分)；第8、16、26題為肯定答復(fù)者；輔助題中只有1題為肯定者。③暫時沒有心理問題者(第三類)：不屬于第一類和第二類的，可歸為健康者[5]。

3)研究評價指標(biāo)。以UPI量表總分作為判斷干預(yù)效果的主要指標(biāo)；以隨訪3個月時減分率作為各組近期效果指標(biāo)，以隨訪6月(24周)時減分率作為各組遠(yuǎn)期效果指標(biāo)；對比兩組研究對象干預(yù)前后UPI評價得分進(jìn)行分類對比；以脫落率作為比較效果依從性的次要指標(biāo)。減分率=(干預(yù)前UPI評分-干預(yù)后UPI評分)/干預(yù)前UPI評分×100%。

1.2.2干預(yù)方法 觀察組和對照組分別于干預(yù)前、干預(yù)2周、干預(yù)8周、16周進(jìn)行量表測評和臨床訪談，并在研究結(jié)束后3個月(近期療效)和6個月(遠(yuǎn)期療效)分別進(jìn)行效果評價。團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)由我院的臨床教育負(fù)責(zé)人全程參與，并邀請高年資心理醫(yī)師全程指導(dǎo)，并對參與心理干預(yù)的心理醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。

對照組接受常規(guī)心理健康宣教，觀察組在常規(guī)心理健康宣教的基礎(chǔ)上再進(jìn)行團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)。團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)方案以認(rèn)知行為療法及來訪者中心療法為基礎(chǔ)，從認(rèn)知、情緒宣泄、壓力管理、人際交往等方面入手，結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的實際特點，制訂學(xué)校心理拓展訓(xùn)練計劃和團(tuán)體輔導(dǎo)活動方案。團(tuán)體認(rèn)知治療方案由兩位經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)生和心理治療師協(xié)同實施。干預(yù)設(shè)置為：每2周1次，周末晚上，分8次進(jìn)行，每次2h左右，研究計劃歷時4個月。

團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)治療方案如下：

1)準(zhǔn)備階段。通過個體訪談的形式，幫助個體了解團(tuán)體認(rèn)知行為的干預(yù)模式(運作、預(yù)期及設(shè)置等)，且提高自我認(rèn)識，增加治療動機(jī)。

2)第一次干預(yù)(第1周)。目標(biāo)：協(xié)助成員相互認(rèn)識，減少孤獨感，同時制定團(tuán)體契約，設(shè)定團(tuán)體目標(biāo)，形成合作互助的團(tuán)體氛圍。方案：自我介紹、真真假假、你我約定等。

3)第二次干預(yù)(第3周)。目標(biāo)：增加成員相互溝通及了解，營造安全的團(tuán)體氛圍，減少成員阻抗。方案：讓我支撐你、盲人旅游、綜合討論等。

4)第三次干預(yù)(第5周)。目標(biāo)：以自我認(rèn)識為主題，促進(jìn)成員對自我認(rèn)識以及自我在人際交往中影響，增加自我探索，增進(jìn)開放與互信。覺察在實習(xí)過程中不良心理狀態(tài)，學(xué)會表達(dá)、接納及修通。方案：我的角色(學(xué)生、醫(yī)生)、理想的我等。

5)第四次干預(yù)(第7周)。目標(biāo)：思考醫(yī)生角色賦予自身的意義和價值，通過討論促使成員多角度思考，樹立更為清晰和堅定地職業(yè)目標(biāo)。方案：價值觀大拍賣、生命線、患者的遺囑、頭腦風(fēng)暴等。

6)第五次干預(yù)(第9周)。目標(biāo)：認(rèn)識自身的情緒體驗，了解正負(fù)性情緒的影響。促進(jìn)成員體驗溝通的力量，培養(yǎng)其包容心，且學(xué)習(xí)有效的醫(yī)患溝通技巧。在模仿、角色扮演等活動增加成員的體驗及對技術(shù)的應(yīng)用。方案：傾聽、贊美、時光隧道、放松訓(xùn)練等。

7)第六次干預(yù)(第11周)。目標(biāo)：協(xié)助成員樹立更為理性及包容的處事待人觀念，在團(tuán)體討論過程中獲得支持感，調(diào)整不合理認(rèn)知、學(xué)會接納。方案：情緒ABC、角色扮演、你我的故事等。

8)第七次干預(yù)(第13周)。目標(biāo)：促進(jìn)成員從多方面思考問題，提高解決問題的能力，增加創(chuàng)造性，提高注意力等。方案：邏輯推理、頭腦風(fēng)暴、群策群力等。

9)第八次干預(yù)(第15周)。目標(biāo)：處理好團(tuán)體的分離情緒，鼓勵成員將團(tuán)體中學(xué)到的技術(shù)和感受到的體驗運用到現(xiàn)實中。方案：回首來時路、笑迎未來、明天會更好等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象量表評分情況

干預(yù)前各量表評分，觀察組與對照組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；UPI總分在干預(yù)8周和16周兩個時間點上觀察組低于對照組(P<0.05)；IAS評分在干預(yù)后3個時間點上觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后心理量表評分對比

2.2 不同時間段兩組心理評價變化情況

觀察組近期、遠(yuǎn)期效果均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組UPI三類人群變化存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=8.177，P<0.001)，其中UPI第一類顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.010，P=0.045)，其余類別無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2、3。

表2 兩組研究對象近期及遠(yuǎn)期干預(yù)效果對比

表3 兩組研究對象UPI不同分類情況對比(n)

3 討論

團(tuán)體認(rèn)知行為治療主要對個體的不良情緒、不合理思維及信念、問題行為等進(jìn)行干預(yù)，為改善因各種原因?qū)е碌囊钟?、焦慮、社交恐懼、適應(yīng)困難等提供一個良好地接口[6-9]。醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)過程中遇到的心理不適是普遍性問題，如醫(yī)患溝通問題、與帶教老師的協(xié)調(diào)問題、班級或宿舍人際關(guān)系問題等。但因這類問題常被忽視，或是錯誤地歸因，導(dǎo)致缺少科學(xué)、合理地解決途徑，從而導(dǎo)致自責(zé)、自罪引發(fā)心理障礙等嚴(yán)重問題[10-11]。

本研究團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)，前期進(jìn)行一兩次活動，期待能夠讓團(tuán)體成員相互熟悉、相互了解，因為心理問題歸根結(jié)底是關(guān)系的問題，只有在團(tuán)體內(nèi)部成員之間增強(qiáng)連接紐帶，才能夠有效提高團(tuán)隊凝聚力，從而保證心理輔導(dǎo)效果，而本文結(jié)果也表明，采用團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)的觀察組凝聚力較強(qiáng)，團(tuán)隊脫落率遠(yuǎn)低于對照組，組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)持續(xù)深入，成員之間彼此熟悉了解，愿意敞開心扉分享內(nèi)心想法溝通能力、自信心和自我欣賞能力進(jìn)一步提高[12]。個人問題訴諸集體后，問題稀釋，傷害降低，其他成員在助人中能夠發(fā)現(xiàn)自身價值，團(tuán)隊成員彼此關(guān)心、加強(qiáng)交流，建立親密感，增強(qiáng)團(tuán)隊成員向外拓展人際關(guān)系的動力與信心[13]。本文結(jié)果顯示觀察組近期、遠(yuǎn)期效果，評分相對于干預(yù)前均顯著降低(P<0.05)，而觀察組患者多項量表評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，這一數(shù)據(jù)結(jié)果表明團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)能夠顯著改善研究對象心理狀況。

綜上所述，針對醫(yī)學(xué)實習(xí)生在學(xué)校學(xué)習(xí)、臨床教學(xué)及臨床實習(xí)過程中可能存在的適應(yīng)性、人際交往等心理問題，采用團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)能夠有效加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實習(xí)生在人際溝通、適應(yīng)性等心理問題的解決，使得臨床教學(xué)工作不僅充滿活力和溫情，而且可以提升醫(yī)學(xué)生的自尊心，從而提升其心理健康水平。因團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)內(nèi)容相對輕松、形式活潑，依從性較高，獲得醫(yī)學(xué)實習(xí)生青睞，可為今后的醫(yī)學(xué)實習(xí)生的心理輔導(dǎo)提供科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。