張永旭 姜 振 郭慶玄 魯成軍 路紅彬 徐運(yùn)榮 吳 彬△

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029；2濟(jì)寧市任城區(qū)長溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院，濟(jì)寧 272057；3濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院,濟(jì)寧 272049；4濟(jì)寧骨傷醫(yī)院，濟(jì)寧 272149)

橈骨遠(yuǎn)端骨折約占骨折總數(shù)的17.5%[1]，是臨床上常見的骨折之一[2]。在骨折急診中，超過20%的患者為橈骨遠(yuǎn)端骨折[3]。橈骨遠(yuǎn)端骨折以高能量損傷的年輕人與低能量損傷的老年人為主要特點(diǎn)[4]，老年人因骨質(zhì)疏松出現(xiàn)粉碎性骨折和骨缺損的情況較為常見[5]。橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生后明顯影響患者的生活及工作，若治療不當(dāng)亦出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量[6-7]。大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于穩(wěn)定性骨折，以保守治療為主，臨床效果滿意，而復(fù)雜C型橈骨遠(yuǎn)端骨折則大多需要通過手術(shù)治療[8]。目前臨床上對復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療有切開復(fù)位內(nèi)固定及經(jīng)皮復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架兩種方式，均具有一定的治療效果，各有優(yōu)勢，仍存在爭議[9-10]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年1月至2019年12月治療的50例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，分別采取掌側(cè)“T”形鎖定鈦板內(nèi)固定或外固定架進(jìn)行手術(shù)治療。按照手術(shù)方式分為兩組，切開復(fù)位內(nèi)固定物組(IF組)和經(jīng)皮復(fù)位外固定組(EF組)，每組各25例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)粉碎橈骨遠(yuǎn)端骨折;2)AO分型C1、C2、C3型骨折[11]；3)關(guān)節(jié)面移位>3mm；4)單一部位骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)簡單橈骨遠(yuǎn)端骨折；2)橈骨遠(yuǎn)端陳舊性及病理性骨折；3)多發(fā)傷患者；4)有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者。IF組25例，男13例，女12例；年齡21～69歲，平均(48.2±2.6)歲，損傷原因：摔傷18例，交通傷7例，C1型10例，C2型11例，C3型4例。EF組25例，男8例，女17例；年齡15～69歲，平均(54.2±3.4)歲，損傷原因：摔傷16例，交通傷9例，C1型9例，C2型11例，C3型5例。兩組間性別、年齡，損傷原因骨折類型等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性。

1.2 方法

臂叢阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肢外展于手術(shù)桌上，上臂扎止血帶。

1.2.1IF組 采用掌側(cè)Henry入路，顯露骨折端；牽引、撬撥復(fù)位，恢復(fù)橈骨長度及掌傾角、尺偏角，骨缺損區(qū)磷酸鈣人工骨填充，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定鈦板放置于分水嶺以遠(yuǎn)，并依次擰入螺釘，透視正側(cè)位及腕管位，以防螺釘從背側(cè)穿出，縫合、無菌輔料包扎，術(shù)后使用抗生素1次，止痛藥物治療3d，疼痛減輕即開始手指功能鍛煉及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1、2、3、5個(gè)月復(fù)查X線片。

1.2.2EF組 先于第二掌骨背外側(cè)做2個(gè)0.5cm切口，打入2枚支架螺釘，在距橈骨骨折線4～6cm橈骨橈背側(cè)打入2枚支架螺釘，安裝外固定架(天津新中器械公司)。助手進(jìn)行拔伸牽引、手法復(fù)位，在維持牽引的情況下固定外固定架，透視腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，根據(jù)透視情況，插入2.0克氏針撬撥塌陷及移位明顯區(qū)域，直至復(fù)位滿意為止。然后于橈骨莖突偏掌、背側(cè)及Lister結(jié)節(jié)處各植入1.5mm克氏針1枚，以輔助固定。術(shù)后不用抗生素，鎮(zhèn)痛治療3d，疼痛減輕后開始手指功能鍛煉，術(shù)后6～8周根據(jù)復(fù)查X線片情況取下外固定架，開始腕關(guān)節(jié)活動，術(shù)后8～10周取出克氏針。

1.3 觀察指標(biāo)

1)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后骨折愈合時(shí)間。2)術(shù)后6個(gè)月兩組患者Gartlang-Werley評分[12]。具體指標(biāo)主要包括殘留畸形、主觀評價(jià)、客觀評價(jià)及并發(fā)癥4項(xiàng)。最終結(jié)果0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，21分及以上者為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間

EF組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后骨折愈合時(shí)間方面，優(yōu)于IF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較

2.2 兩組患者術(shù)后Gartlang-Werley評分

兩組均隨訪6～12月，X線顯示兩組骨折全部愈合。術(shù)后6個(gè)月兩組患者Gartlang-Werley評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后Gartlang-Werley評分比較

2.3 兩組并發(fā)癥情況

IF組術(shù)后正中神經(jīng)損傷1例，考慮為術(shù)中牽拉所致(3個(gè)月恢復(fù))；刀口愈合延遲1例，換藥1個(gè)月后愈合。EF組術(shù)后釘?shù)栏腥?例，經(jīng)換藥已治愈，1例出現(xiàn)外固定球關(guān)節(jié)斷裂調(diào)整外固定，并使用克氏針輔助固定。復(fù)查時(shí)已愈合，功能可。

3 討論

3.1 IF治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折優(yōu)、缺點(diǎn)

橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)入路有掌側(cè)入路和背側(cè)入路，由于背側(cè)內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折肌腱激惹大，甚至長期摩擦導(dǎo)致肌腱斷裂[13]，從而影響后期的功能鍛煉[14]。同時(shí)由于背側(cè)入路部位表淺，但缺乏軟組織保護(hù)，所以除非骨折塊累及背側(cè)，無法從掌側(cè)復(fù)位的骨折，對于一般類型的橈骨遠(yuǎn)端骨折，建議使用掌側(cè)手術(shù)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。橈骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板尤其適用于關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，可為骨折斷端提供可靠的支撐，并最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，對于伴隨骨缺損者，可以進(jìn)行植骨，提供一定支撐力，協(xié)助維持位置并有利于骨折愈合；還有鋼板不跨關(guān)節(jié)固定。術(shù)后盡早開始腕關(guān)節(jié)活動，所以切開復(fù)位內(nèi)固定在骨折復(fù)位、維持骨折位置及早期康復(fù)鍛煉上更具優(yōu)勢，本研究兩組術(shù)后評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但切開復(fù)位也存在一定的缺點(diǎn)，如術(shù)中軟組織剝離過多，對斷端血運(yùn)影響大[15]，容易出現(xiàn)骨折不愈合及延遲愈合，甚至出現(xiàn)骨吸收，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)；術(shù)中過度牽拉均有造成血管、肌腱及神經(jīng)損傷的可能，本組出現(xiàn)1例中神經(jīng)損傷，藥物治療后恢復(fù)。肌腱與內(nèi)固器長期摩擦可能造成肌腱斷裂；術(shù)后出現(xiàn)的組織出血水腫及內(nèi)固定物植入等原因可能引起腕管壓力增加，導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓而引起腕管綜合征，需要進(jìn)行二次手術(shù)取出內(nèi)固定器材，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加患者痛苦及治療時(shí)間。

3.2 EF治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折優(yōu)、缺點(diǎn)

外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折對腕部皮膚條件要求較低，在患者入院后完善必要檢查，無明顯手術(shù)禁忌癥情況，即可進(jìn)行手術(shù)治療，極大地縮短患者手術(shù)等待時(shí)間。本組患者均在患者入院當(dāng)天即進(jìn)行了手術(shù)治療；閉合復(fù)位操作簡單，對斷端周圍軟組織損傷基本可忽略，最大限度地保證了斷端血運(yùn)；外固定架進(jìn)行持續(xù)地縱向牽引，利于橈骨遠(yuǎn)端骨折斷端重疊移位及嵌插等情況的復(fù)位；早期可根據(jù)患者復(fù)查情況，調(diào)整外固定架以維持更好的復(fù)位；術(shù)后6～8周門診拆除外固定架，無須進(jìn)行手術(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且外固定去除后恢復(fù)時(shí)間短。雖然外固定架可提供足夠的縱向牽引力，但對側(cè)方移位穩(wěn)定性作用較差，需克氏針協(xié)助其保持?jǐn)喽说南鄬Ψ€(wěn)定；由于長時(shí)間縱向牽引，所有患者都在一定程度上存在關(guān)節(jié)僵直(經(jīng)功能鍛煉后可恢復(fù))；不能解剖復(fù)位，無法對關(guān)節(jié)面進(jìn)行良好的復(fù)位，但由于腕關(guān)節(jié)的主要功能為提拉，托舉等負(fù)重動作較少，且在進(jìn)行外固定架治療前，排除對腕關(guān)節(jié)有特殊需求的職業(yè)如，本文結(jié)果本組25例，僅1名患者在進(jìn)行性重體力勞動時(shí)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛，對正常生活無影響；患者術(shù)后由于外固定架的存在，生活質(zhì)量稍差，且存在釘?shù)栏腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)[16]。本組僅發(fā)生1例釘?shù)栏腥?，換藥后治愈。

綜上所述，兩種方式治療復(fù)雜型橈骨遠(yuǎn)端骨折均取得了良好的臨床效果，IF組骨折斷端的復(fù)位及維持上更具優(yōu)勢，但手術(shù)難度較外固定架手術(shù)難度大，透視體位要求較高；外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)簡單易行，手術(shù)條件較寬，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小，術(shù)前等待時(shí)間短，手術(shù)快，出血少；因此，臨床上應(yīng)結(jié)合患者的具體病情及要求選擇合適的治療方案。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。