劉 丹，郝偉迤，蘇 強，文 婧，羅曉波

甲狀腺功能減退是指甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病；甲狀腺功能減退分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性及周圍性4類，其中以原發(fā)性甲狀腺功能減退多見，約占95%[1]。原發(fā)性甲狀腺功能減退的病因與自身免疫損傷、甲狀腺破壞、碘過量攝入及藥物抑制等因素有關(guān)；如不及時治療，可引起一系列并發(fā)癥[2-3]。目前左甲狀腺素聯(lián)合硒酵母片是臨床治療原發(fā)性甲狀腺功能減退的常用藥物，該藥可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性的三碘甲狀腺原氨酸(T3)；硒酵母片具有清除自由基、保護細(xì)胞膜、促進免疫調(diào)節(jié)等作用[4]；二者劑量使用也是臨床研究的重點。本研究探討了不同劑量左甲狀腺素聯(lián)合硒酵母片對原發(fā)性甲狀腺功能減退臨床療效、甲狀腺功能及血脂代謝的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取本院2017年12月—2020年6月收治的原發(fā)性甲狀腺功能減退90例為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：既往患有橋本甲狀腺炎、毒性彌漫性甲狀腺腫或曾進行甲狀腺手術(shù)、131I等治療者；經(jīng)甲狀腺功能等實驗室檢查和臨床表現(xiàn)診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退；臨床資料完整且無中途退出研究者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物治療不耐受者；嚴(yán)重精神疾患等無法配合研究者。按照左甲狀腺素劑量分為低劑量組和高劑量組，每組45例。低劑量組男23例，女22例；年齡34～75(66.54±7.15)歲；高劑量組男21例，女24例；年齡35～76(66.86±7.43)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予硒酵母片(牡丹江靈泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940161)100 μg口服，2/d。低劑量組加用左甲狀腺素片(揚子江藥業(yè)集團四川海蓉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041605)12.5 μg口服，1/d。高劑量組加用左甲狀腺素片25 μg口服，1/d，每隔2周增加25 μg，隨后劑量維持在50～150 μg。2組均治療12周。

1.3觀察指標(biāo)及方法

1.3.1療效判斷：參考文獻[5]，顯效為嗜睡、乏力等臨床癥狀均消失，實驗室相關(guān)檢查恢復(fù)正常；有效為嗜睡、乏力等癥狀均較治療前緩解，實驗室相關(guān)檢查基本恢復(fù)正常；無效為臨床癥狀及實驗室相關(guān)檢查較治療前無明顯變化或加重。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2甲狀腺功能及血脂水平：分別于治療前后抽取2組肘靜脈血3 ml送檢。①甲狀腺功能：采用時間分辨熒光免疫法檢測促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平。試劑盒及儀器均由WALI提供，型號為AC AUTODELFIA 1235自動免疫分析系統(tǒng)，嚴(yán)格參照使用說明書進行操作。②血脂：采用1650全自動血生化分析儀(德國拜耳)，檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，試劑盒由浙江東甌試劑公司提供。

1.3.3不良反應(yīng)：記錄治療過程中腹瀉、嘔吐、心律失常、心絞痛等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 高劑量組總有效率顯著高于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組原發(fā)性甲狀腺功能減退患者療效比較[例(%)]

2.2甲狀腺功能比較 2組治療前FT3、FT4、TSH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后FT3、FT4水平升高，TSH水平降低，高劑量組變化較低劑量組更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組原發(fā)性甲狀腺功能減退患者治療前后甲狀腺功能情況比較

2.3血脂水平比較 2組治療前TC、TG、LDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后TC、TG、LDL-C水平降低，且高劑量組低于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組原發(fā)性甲狀腺功能減退患者治療前后血脂水平比較

2.4不良反應(yīng)比較 高劑量組不良反應(yīng)總發(fā)生率高于低劑量組(P<0.05)。見表4。

3 討論

原發(fā)性甲狀腺功能減退可引起全身多個器官系統(tǒng)的病理變化，多為非特異性臨床表現(xiàn)和體征，易干擾臨床診斷，影響預(yù)后[6]。既往研究顯示，原發(fā)性甲狀腺功能減退的發(fā)病機制與甲狀腺功能密切相關(guān)，其中甲狀腺激素水平與血脂代謝紊亂在該病的發(fā)生及發(fā)展中作用關(guān)鍵[7]。甲狀腺激素是人體正常生長發(fā)育所必需的激素，其分泌不足或分泌過多都可引起疾病。

左甲狀腺素是臨床常用補充甲狀腺激素的藥物，與內(nèi)源性甲狀腺激素性質(zhì)一樣，可在外周器官中轉(zhuǎn)化成T3，T3與膜上受體結(jié)合，也可被動進入胞內(nèi)，與胞質(zhì)結(jié)合蛋白，并與游離的T3形成平衡狀態(tài)；甲狀腺激素通過調(diào)控由體內(nèi)T3受體所介導(dǎo)的基因表達(dá)而發(fā)揮作用[8-10]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，左甲狀腺素口服吸收部位主要在小腸，吸收率較低；原發(fā)性甲狀腺功能減退患者長期服用左甲狀腺素會造成甲狀腺功能亢進，應(yīng)予以硒酵母片聯(lián)合治療清除自由基，增強患者免疫力[11-12]。硒酵母片可保護細(xì)胞膜，并對自由基有清除效果，可在增強機體免疫功能的同時促進甲狀腺功能恢復(fù)[13-14]。但目前臨床上對于左甲狀腺素的治療劑量存在爭議，本研究結(jié)果顯示，高劑量組臨床總有效率顯著高于低劑量組，提示高劑量左甲狀腺素聯(lián)合硒酵母片治療原發(fā)性甲狀腺功能減退臨床療效顯著。

FT3、FT4、TSH水平是檢測甲狀腺功能常用指標(biāo)，其中FT3、FT4是總?cè)饧谞钕僭彼帷⒖偧谞钕偌に氐纳砘钚孕问?，均不受血漿甲狀腺球蛋白的影響，可直接反映甲狀腺功能狀態(tài)[15]。TSH是診斷原發(fā)性、繼發(fā)性、亞臨床甲狀腺功能異常的最重要指標(biāo)，也是產(chǎn)前診斷先天性甲狀腺功能低下癥的最佳指標(biāo)，其水平變化可反映原發(fā)性甲狀腺功能減退的治療效果[16]。另有文獻報道，原發(fā)性甲狀腺功能減退可引起高脂血癥[17]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后FT3、FT4水平升高，TSH、TC、TG、LDL-C水平降低，且高劑量組上述指標(biāo)變化較低劑量組更顯著，說明高劑量組改善甲狀腺及血脂功能更顯著。分析其原因為：高劑量左甲狀腺素可直接作用于LDL受體，加快血清清除LDL時間，使TC水平降低；同時高劑量左甲狀腺素可提升甲狀腺激素水平，提升血清血脂合成速度，促進血脂從膽汁中排出[18]。本研究結(jié)果同時顯示，高劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于低劑量組，但給予對癥治療后不良反應(yīng)癥狀消失，與相關(guān)文獻報道[14]結(jié)果一致?？紤]其原因可能與高劑量左甲狀腺素治療對心臟負(fù)荷過重有關(guān)，易加快心率及加重心肌收縮力負(fù)擔(dān)有關(guān)。

綜上所述，對于原發(fā)性甲狀腺功能減退，高劑量左甲狀腺素聯(lián)合硒酵母片治療效果顯著，短期內(nèi)對甲狀腺功能及血脂改善明顯；但低劑量左甲狀腺素聯(lián)合硒酵母片不良反應(yīng)發(fā)生率低，臨床治療時可根據(jù)患者具體情況選擇合適的劑量。