1.中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523110)

2.中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(廣東 東莞 523110)

3.中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院介入診療科(廣東 東莞 523110)

4.中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院檢驗(yàn)科(廣東 東莞 523110)

李兆勇1 梁俊生1,* 陳騰云2朱剛明1 許團(tuán)新1 陳麗莉4吳紹騰3 漆 強(qiáng)1 李揚(yáng)彬1

隨著新興影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其近年來雙能CT(dual-energy CT，DECT)在臨床中的廣泛應(yīng)用，使得無癥狀高尿酸血癥與痛風(fēng)的界限漸趨模糊，準(zhǔn)確的臨床分期診斷在高尿酸血癥(hyperuricemia，HUA)患者的管理、監(jiān)測中至關(guān)重要[1]。2019版中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南首次提出亞臨床痛風(fēng)的概念，并引入新的臨床分期診斷。近年來國內(nèi)外學(xué)者利用雙能CT在痛風(fēng)診斷方面進(jìn)行不少有價(jià)值的研究[2-6]，而雙能CT在新的臨床分期診斷中的應(yīng)用研究較少。因此本研究回顧性分析HUA患者的雙能CT及臨床資料，重點(diǎn)探討其在亞臨床痛風(fēng)診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集本院2018年11月至2019年11月我院門診或住院符合條件的高尿酸血癥患者共190例。根據(jù)2019版中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南[1]有關(guān)高尿酸血癥臨床分期診斷，將研究對象分為以下3組：無癥狀期高尿酸血癥組(I期組，48例)、亞臨床痛風(fēng)組(Ⅱ期組，37例)、痛風(fēng)組(Ⅲ期組，105例)。其中痛風(fēng)診斷根據(jù)2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[7]。亞臨床痛風(fēng)的診斷依據(jù)為無癥狀高尿酸血癥患者中關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶和(或)痛風(fēng)性骨侵蝕。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無論男性還是女性，非同日2次空腹血尿酸(SUA)＞420μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：尿毒癥、惡性腫瘤、放化療、藥物等所致繼發(fā)高尿酸血癥；既往降尿酸藥物治療史；足踝關(guān)節(jié)外傷、手術(shù)史或內(nèi)固定術(shù)后；雙足踝關(guān)節(jié)不健全者。

研究對象臨床基本資料包括年齡、性別，按照標(biāo)準(zhǔn)方法測量的身高、體重，既往病史如高血壓、糖尿病、高脂血癥等以及相關(guān)用藥情況等。生化指標(biāo)包括空腹血糖(FBG)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血尿酸(SUA)、甘油三酯(TG)和總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等指標(biāo)。上述生化檢查均于雙能CT檢查當(dāng)日上午空腹進(jìn)行。經(jīng)我院倫理委員會審查和批準(zhǔn)，所有入選患者均充分知情同意并簽署知情同意書。

1.2 雙能CT檢查設(shè)備、方法所有入選患者均行飛利浦256層Brilliance iCT雙側(cè)足踝關(guān)節(jié)雙能CT檢查，使用Dual-Energy后處理工作站。患者采取仰臥、腳先進(jìn)，足底垂直于檢查床。主要掃描參數(shù)：管電壓80kV、電流500mAs，管電壓140kV、電流100mAs，螺距0.66，床速132.8mm/s，球管轉(zhuǎn)速0.4s/r，準(zhǔn)直器寬度128mm×0.625mm，掃描層厚1mm，層間距1mm，螺距0.66，F(xiàn)OV(field of view)為230mm×230mm，F(xiàn)ilter B，迭代重建級別 iDose(3)，采用軟組織算法及骨算法。掃描完成后將DECT原始數(shù)據(jù)傳至Dual-Energy工作站，加載尿酸鹽結(jié)晶檢測分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用MPR、VR進(jìn)行圖像多方位重建，斜率設(shè)為1.25，自動分析生成尿酸鹽結(jié)晶的彩色標(biāo)記圖，綠色編碼為尿酸鹽結(jié)晶。

1.3 影像資料分析所有圖像均由兩位資深CT影像診斷醫(yī)師采用雙盲法閱片，對照兩人的診斷結(jié)果，不同之處經(jīng)過協(xié)商得出統(tǒng)一結(jié)論，記錄在統(tǒng)一設(shè)計(jì)的表格內(nèi)。通過MPR、VR觀察有無尿酸鹽結(jié)晶，排除偽影，并記錄尿酸鹽結(jié)晶沉積的部位、數(shù)目、大小以及伴隨的骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)積液、軟組織腫脹等情況。根據(jù)放射科閱片習(xí)慣及肌骨組影像診斷專家的意見，將足踝部分為四個(gè)區(qū)域，即第一跖趾關(guān)節(jié)、其他腳趾關(guān)節(jié)(即第二至五跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié))、踝關(guān)節(jié)和中足、肌腱(掃描范圍內(nèi)足踝部所有肌腱)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，建立數(shù)據(jù)資料庫，計(jì)量資料采用(±s)表示，經(jīng)描述性分析，正態(tài)分布或近似正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以樣本量(%)表示采用χ2檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)的分析采用單因素方差分析，P＜0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。診斷效能應(yīng)用四格表計(jì)算相應(yīng)的敏感度、特異度等。

2 結(jié) 果

2.1 高尿酸血癥患者臨床資料和生化指標(biāo)對比分析不同臨床階段高尿酸血癥患者組間臨床資料及生化指標(biāo)對比詳見表1，臨床生化指標(biāo)對比見表2。三組間BMI、高血壓病、高脂血癥、血尿酸、血肌酐差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示亞臨床痛風(fēng)患者、痛風(fēng)患者BMI及血肌酐較無癥狀HUA患者高；亞臨床痛風(fēng)患者與高尿酸血癥痛風(fēng)患者上述差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。痛風(fēng)患者血尿酸水平較亞臨床痛風(fēng)、無癥狀HUA患者低，但后兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 無癥狀高尿酸血癥組、亞臨床痛風(fēng)組及痛風(fēng)組的臨床資料和生化指標(biāo)對比分析

2.2 高尿酸血癥患者雙能CT表現(xiàn)190例高尿酸血癥患者中48例Ⅰ期患者雙側(cè)足踝部均未見尿酸鹽結(jié)晶沉積，未見痛風(fēng)性骨侵蝕。雙能CT尿酸鹽檢測技術(shù)共檢出尿酸鹽結(jié)晶陽性患者106例，其中Ⅱ期20例，多為單側(cè)受累(18/20)，偽彩圖顯示為點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)狀、斑片狀綠色結(jié)晶，伴或不伴軟組織腫脹；Ⅲ期86例，多為雙側(cè)多部位受累(69/86)，偽彩圖見多發(fā)團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀綠色結(jié)晶(圖1)，多伴鄰近軟組織腫脹。痛風(fēng)性骨侵蝕73例，Ⅱ期6例，其中1例骨質(zhì)破壞區(qū)見點(diǎn)狀尿酸鹽結(jié)晶，4例僅表現(xiàn)為骨侵蝕無尿酸鹽結(jié)晶(圖2)；Ⅲ期67例，其中52例有尿酸鹽結(jié)晶沉積，49例見骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)尿酸鹽沉積(圖3)，15例僅表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞而無尿酸鹽結(jié)晶。不同臨床分期高血癥患者足踝部尿酸鹽結(jié)晶沉積及痛風(fēng)性骨侵蝕情況對比分析詳見表2。表2提示尿酸鹽結(jié)晶及骨質(zhì)破壞情況Ⅲ期檢出率均高于Ⅱ期，其中Ⅲ期骨侵蝕處尿酸鹽結(jié)晶檢出率明顯高于Ⅱ期，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 不同臨床分期尿酸鹽結(jié)晶沉積及痛風(fēng)性骨侵蝕DECT檢查情況[n(%)]

圖1 男，36歲，痛風(fēng)患者(Ⅲ期)，SUA=465μmoL/L，DECT顯示尿酸鹽結(jié)晶陽性，無骨侵蝕。VR足背側(cè)視角(圖1A)、足掌側(cè)視角(圖1B)示雙足踝部散在多發(fā)尿酸鹽結(jié)晶。MPR示(圖1C)尿酸鹽結(jié)晶多位于肌腱、韌帶、皮下及骨關(guān)節(jié)旁。圖2 女57歲，亞臨床痛風(fēng)患者(Ⅱ期)，SUA=624μmoL/L，DECT顯示僅骨侵蝕。圖2A VR示未見尿酸鹽結(jié)晶；圖2B CT橫斷面圖顯示典型骨侵蝕(白箭)。圖3 男46歲，痛風(fēng)患者(Ⅲ期)，SUA=437μmoL/L，骨侵蝕處尿酸鹽結(jié)晶。圖3A VR及圖3B右足第一跖趾關(guān)節(jié)處綠色標(biāo)記尿酸鹽結(jié)晶；圖3C CT橫斷面骨窗提示典型痛風(fēng)骨侵蝕(白箭)。

2.3 雙能CT診斷亞臨床痛風(fēng)的靈敏度根據(jù)雙側(cè)足踝部DECT檢查結(jié)果，37例亞臨床痛風(fēng)患者，尿酸鹽結(jié)晶陽性20例，陰性17例，雙能CT尿酸鹽結(jié)晶、骨侵蝕共檢出24例，13例未見骨質(zhì)破壞、尿酸鹽結(jié)晶；而48例無癥狀高尿酸血癥組均未見骨侵蝕及尿酸鹽結(jié)晶。因此以尿酸鹽結(jié)晶陽性、尿酸鹽結(jié)晶陽性和(或者)骨侵蝕兩個(gè)診斷指標(biāo)，診斷無癥狀高尿酸患者亞臨床痛風(fēng)的敏感性分別為54.05%、64.86%，特異性為100% 。

3 討 論

目前具有全球影響力2012年ACR和2015年ACR/EULAR制訂的痛風(fēng)診療指南中均未涉及無癥狀高尿酸血癥[7]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，部分無癥狀高尿酸血癥患者中可檢測出尿酸鹽結(jié)晶。因此無癥狀HUA在新的分期中開始引起臨床的重視[8]，并逐步引入亞臨床痛風(fēng)的概念[1]，傳統(tǒng)認(rèn)識上無癥狀的高尿酸血癥無需治療的誤區(qū)也將轉(zhuǎn)變。

3.1 高尿酸血癥與代謝綜合征的關(guān)系高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常。研究表明高尿酸血癥與代謝綜合征的重要組分肥胖、血壓、血糖和血脂異常等密切相關(guān)[9-11]。本研究顯示不同臨床分期HUA的BMI、血壓、血脂有所差異，但也存在交叉。三組間BMI、高血壓、高脂血癥、血尿酸、血肌酐差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。亞臨床痛風(fēng)患者、痛風(fēng)患者BMI、血肌酐、血脂較無癥狀HUA患者高，而亞臨床痛風(fēng)患者與高尿酸血癥痛風(fēng)患者間BMI、血肌酐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，痛風(fēng)患者血壓高于亞臨床痛風(fēng)及無癥狀高尿酸血癥患者。三組間性別、年齡、糖尿病情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。因此對于合并高血壓、高血脂、肥胖的患者需盡早確定臨床分期，早期干預(yù)。既往多數(shù)研究[12]認(rèn)為血尿酸是診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一項(xiàng)重要指標(biāo)，但不具有特征性，其含量高低并不能直接證實(shí)痛風(fēng)，很多HUA患者并未發(fā)展為痛風(fēng)，而一些痛風(fēng)發(fā)作患者血尿酸不高。本研究結(jié)果顯示，Ⅲ期患者較Ⅰ期、Ⅱ期組患者血尿酸水平低。究其原因可能由于痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子增加，使尿酸排泄增多導(dǎo)致部分患者血尿酸反而不高。也可能與本研究行雙能CT檢查的無癥狀高尿酸血癥患者整體血尿酸水平偏高有關(guān)。筆者認(rèn)為單靠生化指標(biāo)判斷臨床分期非常困難，尤其對于臨床上無典型痛風(fēng)發(fā)作、血尿酸水平不高的患者。因此本研究進(jìn)一步探討雙能CT在其臨床分期中的診斷價(jià)值。

3.2 雙能CT在高尿酸血癥患者臨床分期診斷中的應(yīng)用雙能CT可以通過偽彩圖直觀顯示尿酸鹽結(jié)晶的沉積情況，并且能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞等伴隨征象，可以在臨床未發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石之前為診斷痛風(fēng)提供依據(jù)[13]，研究證實(shí)雙能CT對早期痛風(fēng)檢查具有較高的敏感性和特異性[14]。Baker等[15]研究通過關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)部分沒有痛風(fēng)病史患者關(guān)節(jié)軟骨表面可見尿酸晶體存在。近期一些研究也證實(shí)了長期無癥狀HUA患者關(guān)節(jié)和肌腱內(nèi)可檢測出尿酸鹽結(jié)晶[16-17]。 Sun等[18]基于雙能CT研究發(fā)現(xiàn)22例無癥狀HUA患者中19例有尿酸鹽結(jié)晶。本研究190例高尿酸血癥患者中雙能CT尿酸鹽檢測技術(shù)共檢出尿酸鹽結(jié)晶106例(55.78%)，基于最新臨床分期分組，其中Ⅱ期20例，Ⅲ期86例，Ⅱ期組尿酸鹽結(jié)晶檢出率(54.05%)低于Ⅲ期組(81.90%)，而I期組未見尿酸鹽結(jié)晶及骨侵蝕。因此對于I期、Ⅱ期組臨床分期診斷雙能CT尿酸鹽結(jié)晶技術(shù)診斷特異性100%，可達(dá)到影像確診亞臨床痛風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)，但是相應(yīng)的敏感度不高(54.05%)，結(jié)合其能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)骨侵蝕的情況，敏感度可提高到64.86%。本研究發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶及骨質(zhì)破壞情況Ⅲ期檢出率均高于Ⅱ期，其中Ⅲ期骨侵蝕處尿酸鹽結(jié)晶檢出率(45.71%)明顯高于Ⅱ期(2.70%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對于Ⅱ、Ⅲ期的準(zhǔn)確臨床分期仍需結(jié)合臨床，并不是所有在雙能CT成像中發(fā)現(xiàn)的尿酸鹽結(jié)晶都與關(guān)節(jié)痛發(fā)作有關(guān)，對于臨床痛風(fēng)發(fā)作不典型的病例骨侵蝕處尿酸鹽結(jié)晶的檢出對臨床有重要的參考價(jià)值。這也提示尿酸鹽晶體的沉積出現(xiàn)在痛風(fēng)發(fā)作之前，痛風(fēng)只不過是前期沉積的尿酸鹽結(jié)晶沉積誘發(fā)了炎癥性反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)痛風(fēng)性骨侵蝕，盡管部分病例骨質(zhì)破壞區(qū)并未檢測到尿酸鹽結(jié)晶，這在臨床分期中有著重要的意義。因此，雙能CT檢查一旦出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶和(或)骨侵蝕，無癥狀高尿酸血癥患者即進(jìn)入亞臨床痛風(fēng)狀態(tài)，不管臨床有明確的痛風(fēng)發(fā)作，均需及早進(jìn)行干預(yù)。因此筆者認(rèn)為對于臨床癥狀不典型者擬或無癥狀者應(yīng)該更多參考雙能CT檢查結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確分期，以免延誤治療。

3.3 本研究不足之處以及有待繼續(xù)探討的問題本研究重點(diǎn)探討了最新臨床分期中亞臨床痛風(fēng)的雙能CT尿酸鹽結(jié)晶檢測技術(shù)的應(yīng)用，無癥狀高尿酸血癥患者雙能CT的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)引起臨床的重視。但由于該研究亞臨床痛風(fēng)樣本量偏少，雙能CT在臨床分期診斷的價(jià)值仍需大量的臨床多中心研究佐證。對亞臨床痛風(fēng)尿酸鹽結(jié)晶沉積特點(diǎn)有待樣本量擴(kuò)充后進(jìn)一步分析。雙能CT在痛風(fēng)患者的長期治療管理及療效評估中的作用有待后續(xù)進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，無癥狀性HUA患者可發(fā)生尿酸鹽結(jié)晶沉積，雙能CT能夠檢測其尿酸鹽結(jié)晶，并且還能分析常規(guī)CT的骨侵蝕及軟組織情況，是新的臨床分期診斷中亞臨床痛風(fēng)的重要參考依據(jù)。雙能CT尿酸鹽結(jié)晶檢測技術(shù)應(yīng)用于無癥狀高尿酸血癥患者診斷亞臨床痛風(fēng)的特異性高，但敏感性差，需結(jié)合臨床綜合判斷。