武漢市肺科醫(yī)院糖尿病合并結(jié)核病病區(qū)(湖北 武漢 430000)

趙 麗 范 克 李 威 秦芬芬 秦立新 段瓊紅 阮漢利 鄭春蘭*

肺結(jié)核(tuberculosis，TB)合并糖尿病(diabetes mellitus，DM)大多起病急、進(jìn)展迅速，與單純性TB患者相比，肺部病變部位廣、病變程度重，治療較為復(fù)雜[1-2]。TB通過影響DM患者體內(nèi)糖代謝，誘導(dǎo)腎功能損害引起酮癥酸中毒[3]。DM患者體內(nèi)蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降使結(jié)核桿菌易跨越防線侵入人體，血糖升高進(jìn)一步為結(jié)核桿菌提供適宜的繁殖環(huán)境[4]。有研究表明，TB合并DM患者血糖控制不佳或血糖水平異常會(huì)影響抗結(jié)核藥物治療效果，故治療應(yīng)先控制血糖加以抗結(jié)核治療促進(jìn)患者痰菌轉(zhuǎn)陰及結(jié)核病灶的吸收和空洞的閉合[5]。TB合并DM的患病率較一般人群高，早期診斷具有重要意義[6]。TB合并DM患者肺部影像學(xué)表現(xiàn)與單純TB有一定差異。TB好發(fā)于右肺上葉尖后段、下葉背段及左肺上葉尖后段，而TB合并DM患者好發(fā)于單純TB不易發(fā)生部位[7-8]。本研究就TB合并DM患者CT影像學(xué)特征進(jìn)行研究，旨在探討CT在檢查中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2014年至2016年我院收治的200例TB合并2型DM患者作為研究組，同時(shí)隨機(jī)選取同期結(jié)核科收治的76例單純肺結(jié)核患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～91歲；符合2003年美國糖尿病協(xié)會(huì)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《WS288-2017肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》及《WS196-2017肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)》中Ⅲ型肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、高血壓、肝腎功能不全、造血功能障礙者；精神病患者；合并其他肺部疾病者；哺乳期或妊娠期婦女。研究組200例，男性152例，女性48例，年齡30～91歲，平均年齡(52.34±4.62)歲，糖尿病病程(6.45±2.12)年，BMI為(21.72±2.28)kg/m2；對照組76例，男性45例，女性31例，年齡36～87歲，平均年齡(53.67±4.53)歲，BMI為(17.45±2.24)kg/m2。兩組患者一般資料無明顯差異，具有可比性(P＞0.05)。研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法患者入院后統(tǒng)一填寫《TB-DM流行病學(xué)調(diào)查表》，內(nèi)容包括一般情況、生活習(xí)慣及既往病史、結(jié)核病-糖尿病臨床特征、其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(治療前)、其他檢查結(jié)果(治療二月末)、其他檢查結(jié)果(治療三月末)、其他檢查結(jié)果(治療六月末)、其他檢查結(jié)果(治療九月末)、其他檢查結(jié)果(治療一年)、其他檢查結(jié)果(治療18月～24月)十個(gè)部分，該表由專人保管，定期將檢查結(jié)果登記在冊，所有患者均進(jìn)行為期2～24個(gè)月跟蹤調(diào)查。所有患者采用常規(guī)抗結(jié)核治療方案(以異煙肼與利福平為主)，糖尿病患者在此基礎(chǔ)上采用口服降糖藥或胰島素治療，嚴(yán)格控制飲食。動(dòng)態(tài)觀察患者胸部CT掃描和糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)檢測結(jié)果。胸部CT掃描：患者取仰臥位，調(diào)節(jié)64排128層螺旋CT掃描儀(美國GE公司生產(chǎn)，型號Optima CT660)，管電壓120kV，自動(dòng)管電流(Auto mA)設(shè)置50～350mA，層距10mm，層厚10mm，重建層厚1.25mm，視野40cm×40cm，訓(xùn)練患者深吸氣后屏氣掃描，掃描范圍從肺尖至肺底，圖像傳至AW4.6后處理工作站由2名主治以上職稱診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片。HbA1c測定：檢查前一日晚8點(diǎn)后禁食，次日晨抽取研究組患者空腹肘靜脈血3mL，送至檢驗(yàn)科測定。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)血糖控制：參照《中國2型糖尿病防治指南》(2007年)，HbA1c＜6.5%為控制良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(±s)表示，符合正態(tài)分布采用配對t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前肺部病變位置比較研究組中共發(fā)現(xiàn)401個(gè)肺段出現(xiàn)病灶，對照組共發(fā)現(xiàn)148個(gè)肺段出現(xiàn)病灶；研究組患者左上肺舌段病變率明顯低于對照組(P＜0.05)；研究組患者下葉基底段病變率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前肺部病變位置比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前肺部病灶形態(tài)比較研究組中肺部病灶以結(jié)節(jié)狀陰影(72.50%)為主，次之為單個(gè)或多個(gè)空洞(56.00%)，對照組中肺部病灶以斑片狀陰影(68.42%)為主，次之為結(jié)節(jié)狀陰影；兩組患者治療前肺部病灶形態(tài)有差異(P＜0.05)。見表2、圖1。

表2 兩組患者治療前肺部病灶形態(tài)比較[n(%)]

圖1 CT影像特征。圖1A～圖1B：患者男性，72歲，診斷為肺結(jié)核伴2型糖尿病，右肺上葉尖后段見斑片狀陰影。圖1C～圖1D：患者男性，57歲，診斷為肺結(jié)核伴2型糖尿病，右肺中葉可見斑片狀陰影，左肺上肺舌段可見片狀陰影同時(shí)伴有空洞形成。

2.3 治療后患者病灶情況比較經(jīng)過三個(gè)月抗結(jié)核與降糖治療后，研究組中血糖控制良好有125例(62.50%)，其中病灶好轉(zhuǎn)109例(87.20%)，病灶擴(kuò)大6例(37.50%)，周圍出現(xiàn)新斑片陰影10例(62.50%)；血糖控制較差75例(37.50%)，其中病灶好轉(zhuǎn)43例(57.33%)，病灶擴(kuò)大18例(56.25%)，空洞增大9例(28.13%)，合并支氣管播散5例(15.63%)；對照組中病灶好轉(zhuǎn)68例(89.47%)，病灶擴(kuò)大5例(6.58%)，空洞增大2例(2.63%)，周圍出現(xiàn)新斑片陰影1例(1.28%)。

3 討 論

DM患者免疫功能低下時(shí)可增加結(jié)核桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道，DM合并初治肺結(jié)核患者耐藥率較單純肺結(jié)核患者高，且DM患者體內(nèi)HbA1c水平越高耐藥率越高[9-10]。臨床上結(jié)核病以抗結(jié)核藥物治療為主，但有文獻(xiàn)指出，抗結(jié)核藥物治療可引起體內(nèi)糖代謝紊亂，若患者合并DM尤其是血糖控制不良可加速疾病發(fā)展[11]。劉瑜等[12]研究發(fā)現(xiàn)，由于TB與DM間相互影響，治療期間一方面應(yīng)控制血糖水平，另一方面還應(yīng)適當(dāng)延長抗結(jié)核治療時(shí)間。影像學(xué)角度而言，TB合并DM較單純TB患者病灶分布廣、面積大、病灶部位較為少見且不典型[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道，TB合并DM較單純TB患者具有痰涂片陽性率、結(jié)核抗體陽性率、空洞形成率及上肺病變率高的特點(diǎn)，治療效果相對差療程完成遺留病灶較單純肺結(jié)核面積大[14]。因此，早期正確識別TB合并DM對患者預(yù)后具有促進(jìn)作用。

本研究通過對TB合并DM患者及單純TB患者進(jìn)行CT檢查共發(fā)現(xiàn)549個(gè)肺段出現(xiàn)病灶，其中研究組發(fā)現(xiàn)401個(gè)病灶肺段，對照組發(fā)現(xiàn)148個(gè)病灶肺段。單純TB患者肺部病變部位以上葉尖后段和下葉背段為主，TB合并DM患者肺部病變部位以上葉前段和右肺中葉為主，說明TB合并DM肺部病變部位易好發(fā)于單純TB少見部位，臨床上若發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶部位發(fā)生于少見部位時(shí)應(yīng)引起重視。兩組在左上肺舌段及下葉基底段中具有差異，說明兩組患者在此兩個(gè)部位檢測上具有鑒別價(jià)值。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)單純TB患者肺部病灶形態(tài)以斑片狀陰影及結(jié)節(jié)狀陰影為組，TB合并DM患者肺部病灶形態(tài)以結(jié)節(jié)狀陰影及空洞為主，說明TB合并DM可致病情進(jìn)展，炎癥擴(kuò)散導(dǎo)致肺部空洞形成。本研究對患者進(jìn)行了為期三個(gè)月的動(dòng)態(tài)觀察后發(fā)現(xiàn)，通過治療血糖控制良好患者病灶好轉(zhuǎn)率為87.20%，血糖控制較差患者病灶好轉(zhuǎn)率為57.33%，對照組患者病灶好轉(zhuǎn)率為89.47%，說明通過控制血糖可明顯提高患者治療效果。

綜上所述，TB合并2型DM患者CT影像學(xué)具有明顯特征，可與單純TB鑒別，具有一定診斷價(jià)值，可為臨床提供參考。