杜啟蓮 黃文婷 李紫嫣 袁 星 張 曉

根管治療術(shù)是牙髓病和根尖周病首選的治療手段。操作者對(duì)牙根和根管形態(tài)的熟練掌握直接關(guān)系到根管治療的遠(yuǎn)期效果。不同地區(qū)和不同民族由于遺傳和飲食的差異，使得牙根和根管形態(tài)也存在差異[1]。我國(guó)地域廣闊、民族眾多，藏族世居高原，常常進(jìn)食干牛肉、奶渣、酥油茶等較硬的食物及高蛋白高脂肪飲食，其牙齒和根管形態(tài)與其他民族存在一定差異[2]。下頜前磨牙具有協(xié)助尖牙撕裂和幫助磨牙搗碎食物的功能，教科書上描述下頜前磨牙多為單牙根和單根管，但近年來(lái)有些研究認(rèn)為下頜前磨牙的根管系統(tǒng)也存在較大的變異[3]。錐形束CT（Cone-beam CT，CBCT）的輻射劑量低于螺旋CT，空間分辨率高，能重建3D圖像，可在不破壞牙體的情況下從三維角度了解牙齒形態(tài)和根管走向。因此，本研究采用CBCT掃描西藏藏族和漢族下頜前磨牙,對(duì)比兩個(gè)民族之間的差異,以期為臨床治療提供參考。

1.臨床資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2020年1月來(lái)我院就診并進(jìn)行常規(guī)CBCT輔助診斷的藏族和漢族患者,篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CBCT圖像300例，藏族和漢族各150例，各年齡段被納入的例數(shù)相同，25歲以下20例，26-39歲60例，40-55歲60例，大于55歲10例，性別比例也相近，男性64-70人，女性80-86人。被納入的患者簽署知情同意書，CBCT圖像的臨床診斷包括:埋伏牙、種植牙術(shù)前評(píng)估、隱裂、阻生牙等情況。納入標(biāo)準(zhǔn):①至少包含一側(cè)下頜前磨牙,牙體完整,無(wú)充填體及修復(fù)體;②未行根管治療,牙根發(fā)育完成,無(wú)根尖周病變和牙根吸收等;③直系三代均為漢族或藏族；④患者個(gè)人信息完整;⑤掃描所得CBCT影像清晰無(wú)偽影。課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后實(shí)施，倫理批件編號(hào)：院級(jí)2018科研第17號(hào)。

1.2 CBCT 掃描采用 VATECH Uni3D 型CBCT機(jī)及其成像系統(tǒng)。掃描體素140μm×140μm；電壓89kV；電流5mA；曝光時(shí)間15s；重建時(shí)間41-180s；重建最小層厚0.2mm。

1.3 CBCT 圖像分析

1.3.1 分析方法和內(nèi)容 所有CBCT圖像均采用CBCT機(jī)自帶的圖像重建軟件進(jìn)行重建及測(cè)量,軟件的運(yùn)行系統(tǒng)為32位windows7系統(tǒng),顯示屏幕分辨率為1280×1024,整個(gè)CBCT圖像的觀察分析過程均在暗室中進(jìn)行，由兩名醫(yī)生分別測(cè)量，對(duì)不同測(cè)量結(jié)果進(jìn)行再次觀察分析，最終得出一致結(jié)果。下頜前磨牙CBCT圖像主要進(jìn)行以下數(shù)據(jù)測(cè)量:（1）牙齒長(zhǎng)度：使用軟件自帶曲線測(cè)量工具，在矢狀向，順著根管的方向測(cè)量從頰尖到根尖的長(zhǎng)度，見圖1。（2）根管近遠(yuǎn)中向的彎曲度和彎曲位置，見圖2和圖3。（3）根管類型，見圖4。

圖1 藏族男性下頜第一前磨牙牙齒長(zhǎng)度測(cè)量

圖2 根管彎曲度和彎曲位置測(cè)量示意圖

圖3 藏族男性下頜第一前磨牙根尖三級(jí)彎曲

1.3.2 根管彎曲度的分級(jí)、彎曲位置的判斷標(biāo)準(zhǔn)彎曲度的測(cè)量采用改良Schneider測(cè)量,見圖2。連接ab、bc所交之銳角即為根管彎曲度。根管彎曲度分為3級(jí),1級(jí):彎曲度≤10°,2級(jí):10°<彎曲度≤30°,3級(jí):彎曲度>30°或存在第二彎曲。根管彎曲位置的測(cè)量:設(shè)P=ab/bc(見圖右側(cè)根管),以P值大小對(duì)根管彎曲位置進(jìn)行分類,共分為三類:Ⅰ類:P≤0.5,彎曲部位在根冠1/3,Ⅱ類:0.52,彎曲部位在根尖1/3。

1.3.3 根管類型判斷標(biāo)準(zhǔn) 根管類型分類根據(jù)Vertucci分類法，將根管構(gòu)型分為8種，見圖4。

圖4 根管類型示意圖

圖5 藏族女性下頜第一前磨牙V型根管

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,根管彎曲度、彎曲位置、根管類型的比較采用秩和檢驗(yàn),根管長(zhǎng)度的比較使用t 檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 藏漢族下頜前磨牙牙齒長(zhǎng)度的比較

表1 藏族和漢族下頜前磨牙牙齒長(zhǎng)度比較（mm）

經(jīng)t檢驗(yàn)，藏族下頜前磨牙的牙根均比漢族長(zhǎng)。

2.2 藏漢族下頜前磨牙根管彎曲度比較

表2 藏族和漢族下頜前磨牙根管彎曲度比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，藏族與漢族下頜第二前磨牙根管彎曲度比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，總體看，藏族比漢族的彎曲度更大。

2.3 藏漢族下頜前磨牙根管彎曲位置比較

表3 藏族和漢族下頜前磨牙根管彎曲位置比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，下頜第二前磨牙的根管彎曲位置有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，藏族在根中分和根尖的彎曲總體較漢族多。

2.4 藏漢族下頜前磨牙根管類型比較

表4 藏族和漢族下頜前磨牙根管類型比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，藏漢族下頜前磨牙的根管類型均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.討論

3.1 藏漢族下頜前磨牙牙齒長(zhǎng)度比較 臨床上常常發(fā)現(xiàn)，下頜前磨牙根管長(zhǎng)度在一定范圍內(nèi)各有不同。根管長(zhǎng)度與牙齒長(zhǎng)度相關(guān)。不同地區(qū)、不同民族的牙齒解剖形態(tài)可能存在一定的差異[4]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藏族的牙齒長(zhǎng)度較漢族長(zhǎng)，這與筆者多年診治藏族患者的臨床經(jīng)驗(yàn)一致。查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，測(cè)量牙齒長(zhǎng)度大多使用用離體牙，多以頰尖到根尖的垂直距離作為測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，林春平等[3]測(cè)得蘭州市成人下頜第一前磨牙牙齒全長(zhǎng)均值22mm，下頜第二前磨牙牙齒全長(zhǎng)均值21.03mm，梁秋娟等[5]測(cè)量維吾爾族150個(gè)下頜離體第一前磨牙牙齒長(zhǎng)度均值為22.08mm。本研究采用CBCT自帶軟件沿根管走向測(cè)量從頰尖到根尖的曲線距離，結(jié)果與離體測(cè)量值相近，說明CBCT測(cè)量牙齒長(zhǎng)度是可靠的，結(jié)論與楊藝強(qiáng)等體外實(shí)測(cè)實(shí)驗(yàn)一致[6]。藏族世居高原，較為耐受缺氧，加之習(xí)用粗纖維、高鈣、高蛋白及較硬的干牛肉、奶渣等食物，進(jìn)食需較大的咀嚼力，不同的遺傳與環(huán)境可能與其牙齒較長(zhǎng)有關(guān)。增齡性牙齒磨耗、性別等因素會(huì)影響牙齒長(zhǎng)度的測(cè)量，本研究藏漢族兩組的年齡段、性別比例相同，能一定程度減少誤差。

3.2 藏漢族下頜前磨牙根管彎曲度及彎曲位置比較 根管彎曲度大小直接影響根管治療的難度和效果，治療過程中對(duì)彎曲度、彎曲位置掌握不好則可能導(dǎo)致根管壁側(cè)穿、器械分離等并發(fā)癥。測(cè)量根管彎曲度的方法眾多，其中常用Schneider 測(cè)量法[7]。以往研究多采用離體牙，從頰、舌向測(cè)量[3]，而CBCT 可以從不同的平面連續(xù)觀察根管的三維走向,且反映的是初始狀態(tài)的根管彎曲度,更有利于臨床分析。梁秋娟等[4]測(cè)量新疆地區(qū)維吾爾族人下頜第一前磨牙的彎曲度>5°的發(fā)生率為28%。本研究測(cè)得藏族和漢族下頜第一前磨牙彎曲度>0°根管發(fā)生率均為50%，結(jié)果不同的原因可能是分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不一致。尹淑慧等[8]采用CBCT 測(cè)量云南地區(qū)成人下頜第一前磨牙一級(jí)彎曲（5°<彎曲度≤10°）的發(fā)生率為28.24%，三級(jí)彎曲（彎曲度>25°）的發(fā)生率為5.25%，下頜第二前磨牙一級(jí)彎曲的發(fā)生率為28.86%，三級(jí)彎曲的發(fā)生率為4.32%，與本研究藏族的結(jié)果相近。本研究進(jìn)行了藏族和漢族的對(duì)比分析，得出下頜第一前磨牙的彎曲度二者無(wú)差異，而藏族的下頜第二前磨牙比漢族更彎曲。

關(guān)于根管彎曲位置的研究很少，本研究首次進(jìn)行了分級(jí)和對(duì)比分析，得出藏漢族的下頜第一前磨牙大多在根中分和根尖彎曲較多，而在下頜第二前磨牙，藏族不僅根中分與漢族一樣多，在根尖彎曲也較多，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示我們?cè)谶M(jìn)行根管治療時(shí)應(yīng)注意根管彎曲部位，以提高治療的質(zhì)量。

3.3 藏漢族下頜前磨牙根管類型比較 張丹等[9]對(duì)中國(guó)人下頜第一前磨牙根管形態(tài)做了系統(tǒng)性回顧分析，得出4650顆研究根管分型的下頜第一前磨牙中，Ⅰ型最多見，占75.1%，其次是Ⅴ型，占12.5%，第三是IV，占5.5%，其他根管類型發(fā)生率較低。秦琨等[10]測(cè)量288 顆下頜第一和218 顆第二前磨牙，發(fā)現(xiàn)Ⅴ型根管的發(fā)現(xiàn)率分別為14.58%和1.83%。本文測(cè)量下頜第一前磨牙Ⅴ型根管總體發(fā)生率為5.3%，Ⅳ型根管發(fā)生率為2.6%，而下頜第二前磨牙幾乎均為Ⅰ型根管，遠(yuǎn)較文獻(xiàn)[11]的發(fā)生率低，可能與CBCT 分辨率、樣本量及測(cè)量者的判斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。本研究首次在相同實(shí)驗(yàn)條件下，將藏族與漢族下頜前磨牙根管類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析，結(jié)果無(wú)差異，說明遺傳和地區(qū)差異在下頜前磨牙的根管類型方面無(wú)顯著差別。但國(guó)際上有研究報(bào)道不同人種和地區(qū)的下頜第二前磨牙根管類型有所不同，如Parekh 等[12]測(cè)量印度民族的下頜第二前磨牙Ⅴ型根管發(fā)生率高達(dá)17.5%，下頜第一前磨牙Ⅰ型根管發(fā)生率僅20%。而馬來(lái)西亞人種的下頜前磨牙Ⅰ型根管發(fā)生率約71%[13]。因此，后續(xù)還可通過提高樣本量和CBCT分辨率等做進(jìn)一步研究。

綜上，本研究通過CBCT 比較藏族和漢族下頜前磨牙的解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)藏族人的牙齒長(zhǎng)度較漢族長(zhǎng)，近遠(yuǎn)中向彎曲度更大，彎曲位置位于根尖的較多?？紤]可能因?yàn)椴貪h兩族生活飲食習(xí)慣、所處地區(qū)環(huán)境及種族特點(diǎn)不同所致。因此在行根管治療、拔牙等手術(shù)前，應(yīng)充分考慮到民族的差異，避免根管欠填或因牙根彎曲導(dǎo)致的拔牙斷根、根管臺(tái)階等不良后果。