李 靜，全 暉，曾志榮，韋 祎

（成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 核工業(yè)四一六醫(yī)院檢驗科，四川 成都 610051）

心血管疾病是目前人類死亡的主要原因。低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）水平升高是獨立的致動脈粥樣硬化的危險因素。LDL根據(jù)大小和密度可分為大而輕低密度脂蛋白和小而密低密度脂蛋白（small and dense low-density lipoprotein，sd-LDL）[1]。有研究結(jié)果表明，sd-LDL顆粒具有比LDL顆粒更強的致動脈粥樣硬化作用[2]。sd-LDL更易于氧化，且清除緩慢，更易進入動脈管壁，促進泡沫細胞的形成。因此，小而密低密度脂蛋白膽固醇（small and dense low-density lipoprotein cholesterol，sd-LDL-C）水平對于評估致動脈粥樣硬化風險具有十分重要的作用。目前，sd-LDL的檢測方法主要有超速離心法、沉淀分離法、梯度凝膠電泳法和高效液相色譜法等。這些方法均需特殊儀器，操作繁瑣，步驟復雜，耗時較長，不適合臨床常規(guī)檢測。而可用于全自動生化分析儀檢測sd-LDL-C的過氧化物酶法具有簡便、快捷的優(yōu)點，可大批量檢測，適用于臨床常規(guī)檢測[3]。由于目前尚無公認的sd-LDL-C參考區(qū)間，所以限制了sd-LDL-C在臨床診療及健康評估等方面的應(yīng)用。為此，本研究擬采用過氧化物酶法檢測成都地區(qū)血脂水平正常的表面健康者的sd-LDL-C水平，初步建立基于過氧化物酶法的sd-LDL-C參考區(qū)間。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年7月—2019年8月核工業(yè)四一六醫(yī)院表觀健康者846名，其中男474名、女372名，年齡20～69歲，所有對象均經(jīng)詢問病史、體格檢查、心電圖檢查、影像學檢查和實驗室檢查排除冠心病、糖尿病及肝、腎疾病，3個月內(nèi)未服用降脂藥物，空腹三酰甘油（triglyceride，TG）＜1.7 mmol/L、總膽固醇（total cholesterol，TC）＜5.2 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）＜ 3.4 mmol/L[4]。將所有對象按年齡（20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59和60～69歲）和性別（男性、女性）分別分組。

1.2 方法

采用肝素鋰抗凝真空管采集所有對象禁食12 h后清晨安靜狀態(tài)下的空腹靜脈血5 mL，1 007×g離心10 min，2 h內(nèi)完成TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、LDL-C、載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，apo A1）、載脂蛋白B（apolipoprotein B，apo B）和sd-LDL-C 的檢測。

TC和TG均采用酶法檢測，HDL-C采用直接法-選擇抑制法檢測，LDL-C采用直接法-表面活性劑清除法檢測，apo A1和apo B采用免疫比濁法檢測，sd-LDL-C采用過氧化物酶法檢測，試劑均購自北京九強生物技術(shù)股份有限公司，檢測儀器為AU2700 全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以表示，呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗；不同性別之間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。采用百分位數(shù)法建立參考區(qū)間[5]，血脂的適宜水平采用M（P2.5～P97.5）表示。采用Spearman等級相關(guān)分析評估各項目之間的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別表觀健康者血脂水平的比較

男性、女性之間血漿TC、TG、HDL-C、LDL-C、apo A1、apo B和sd-LDL-C水平差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同性別表觀健康者血脂水平的比較

2.2 表觀健康者sd-LDL-C水平分布

表觀健康者血漿sd-LDL-C呈近似偏態(tài)分布。sd-LDL-C隨年齡的增長逐漸升高，男性50～59歲達到峰值（M為0.63 mmol/L），女性60～69歲達到峰值（M為0.63 mmol/L）。20～49歲各年齡段男性血漿sd-LDL-C水平均高于同年齡段女性（P＜0.05）；50～59歲和60～69歲男性、女性之間血漿sd-LDL-C水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖1。

圖1 各年齡段表觀健康者sd-LDL-C水平分布

2.3 男性、女性各年齡組血脂適宜水平的分布

不同性別各年齡組之間TC、TG、LDL-C、apo B和sd-LDL-C項目的適宜水平差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。男性HDL-C、apo A1項目和女性HDL-C項目的適宜水平各年齡組之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 男性、女性各年齡組血脂適宜水平的分布

續(xù)表2

2.4 年齡、sd-LDL-C與各項指標的相關(guān)性

年齡與TC、TG、LDL-C、apo A1、apo B和sd-LDL-C呈正相關(guān)（r值分別為0.235、0.245、0.298、0.070、0.323、0.278，P＜0.05），與HDL-C呈負相關(guān)（r=-0.017，P＜0.05）。

sd-LDL-C與TC、TG、LDL-C、apo B和sd-LDL-C呈正相關(guān)（r值分別為0.601、0.544、0.758、0.757，P＜0.05），與HDL-C、apo A1呈負相關(guān)（r值分別為-0.256、-0.123，P＜0.05）。

2.5 不同來源sd-LDL-C參考區(qū)間的比較

采用百分位數(shù)法（P2.5～P97.5）建立本地區(qū)表現(xiàn)健康者sd-LDL-C的參考區(qū)間。本研究建立的sd-LDL-C參考區(qū)間與已有的sd-LDL-C參考區(qū)間的比較見表3。

表3 不同來源的sd-LDL-C參考區(qū)間的比較

續(xù)表3

3 討論

《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[4]指出，中國成人血脂異常總體發(fā)生率高達40.4%，提示未來我國人群血脂異常及相關(guān)疾病的負擔將繼續(xù)加重。目前，臨床血脂檢測面臨以下問題：LDL-C水平并不能完全反應(yīng)LDL的生物學效應(yīng)，單純的LDL-C檢測并不能完全反映動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）患者的真實血脂水平[10]。因此，臨床近年來開始更多地關(guān)注脂蛋白“質(zhì)”的變化及其對疾病的影響。有研究結(jié)果顯示，人體內(nèi)高sd-LDL-C水平與ASCVD的發(fā)生密切相關(guān)，sd-LDL-C作為預(yù)測和評估ASCVD風險的指標比LDL-C更敏感[11]。目前，sd-LDL-C已引起臨床和實驗室的高度重視，被美國國家膽固醇教育計劃成人治療組列入新發(fā)現(xiàn)的重要心血管疾病危險因素之一[12]。但受檢測技術(shù)的限制，目前尚未見成都地區(qū)sd-LDL-C分布的報道。為了更好地發(fā)揮sd-LDL-C的臨床價值，建立本地區(qū)sd-LDL-C的參考區(qū)間尤為重要。因此，本研究對成都地區(qū)表觀健康者sd-LDL-C的分布情況進行探討，并初步建立其參考區(qū)間。

本研究結(jié)果顯示，成都地區(qū)表觀健康者血清sd-LDL-C呈偏態(tài)分布。不同年齡和性別之間sd-LDL-C水平差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。sd-LDL-C與年齡呈正相關(guān)（r=0.278，P＜0.05）。20～49歲各年齡段男性血漿sd-LDL-C水平均高于同年齡段女性（P＜0.05）；50～59歲男性血漿sd-LDL-C水平稍高于女性，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；60～69歲男性血漿sd-LDL-C水平稍低于女性，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。女性血漿sd-LDL-C水平隨年齡增長而升高，60歲后稍高于男性，可能與女性絕經(jīng)后TG和sd-LDL-C水平升高有關(guān)，提示女性絕經(jīng)后有更高的冠狀動脈硬化風險。因此，我們下一步將研究中老年女性血脂水平與絕經(jīng)的相關(guān)性。本研究各年齡段表現(xiàn)健康者sd-LDL-C水平分布趨勢與陳立平等[6]和從輝等[7]的報道相似，但總體水平高于陳立平等[6]、從輝等[7]、HIRANO等[8]和ITO等[9]的報道，這可能與人群、生活習慣、檢測方法不同有關(guān)。劉芳等[13]的研究結(jié)果顯示，濟南地區(qū)人群血清sd-LDL-C水平存在性別和年齡差異，與本研究結(jié)果一致。本研究使用的過氧化物酶法試劑說明書提供的參考區(qū)間相對較寬，高于本研究建立的sd-LDL-C參考區(qū)間，提示各臨床實驗室應(yīng)建立符合本地區(qū)人群的與年齡、性別相關(guān)的sd-LDL-C參考區(qū)間。

本研究結(jié)果還顯示，sd-LDL-C與 TC、TG、LDL-C、apo B呈正相關(guān)（r值分別為0.601、0.544、0.758、0.757，P＜0.05），與HDL-C、apo A1呈負相關(guān)（r值分別為-0.256、-0.123，P＜0.05），與陳力平等[6]、從輝等[7]的研究結(jié)果一致。sd-LDL顆粒的形成高度依賴于TG水平和遺傳因素，其他環(huán)境因素也可能會影響這一過程。糖尿病、代謝綜合征、胰島素抵抗和高TG血癥患者LDL顆粒水平會明顯升高，這可能是此類患者血管疾病高發(fā)的部分原因。sd-LDL的理化特性可能會導致動脈粥樣硬化的風險升高，這是因為sd-LDL更易進入動脈壁的內(nèi)皮下空間，增強了與內(nèi)膜蛋白多糖的結(jié)合能力，導致其更易被巨噬細胞氧化和攝取，促進泡沫細胞形成。LDL受體對sd-LDL識別率較低，導致血漿sd-LDL的半衰期較長，進而使其氧化作用增強，代謝遲緩[8]。

與年齡和性別相關(guān)的參考區(qū)間是一個質(zhì)量指標，正確使用這些參考區(qū)間可以為臨床決策提供有效的參考[14-15]。因此，各臨床實驗室應(yīng)根據(jù)年齡、性別、地域等實際情況建立自己的參考區(qū)間。本研究按年齡和性別分別分組，建立了成都地區(qū)基于過氧化物酶法、與年齡和性別相關(guān)的sd-LDL-C參考區(qū)間。本研究尚存在一些不足，如＞50歲表觀健康女性例數(shù)較少。在后續(xù)工作中，我們會繼續(xù)關(guān)注中老年人群，進一步研究該目標人群血脂水平的影響因素及其對心腦血管的影響。

綜上所述，sd-LDL-C的參考區(qū)間對監(jiān)測和控制ASCVD風險有重要意義[16]。本研究建立的sd-LDL參考區(qū)間可為患者管理、臨床疾病或治療效果的解釋提供可靠的參考信息。