余 璐 丁凱陽

1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血液科，安徽合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血液腫瘤科，安徽合肥 230032

彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中的一種，其約占成人NHL的30%～40%[1]。隨著醫(yī)療水平的提高有更多患者可被診斷，而且隨著各種治療手段的應(yīng)用，DLBCL患者的生存期明顯延長，但是，仍有約30%～40%患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或難治，預(yù)后較差[2]。近年，細胞免疫治療在淋巴瘤中廣泛應(yīng)用，外周血T細胞亞群在正常人群中作用十分重要，它是細胞免疫的重要組成部分，機體免疫力改變時它也會隨之發(fā)生一系列的改變。B細胞相關(guān)淋巴瘤與外周血免疫功能狀態(tài)的研究結(jié)果提示，B細胞相關(guān)淋巴瘤患者淋巴細胞亞群存在變化，目前很多藥物也是依賴淋巴細胞發(fā)揮作用的，這些新的治療方法為惡性血液病的治療帶來了新的方向[3]。但是，目前缺乏對淋巴細胞亞群與彌漫大B細胞淋巴瘤預(yù)后之間的研究，本研究對56例DLBCL患者的臨床病理特征進行了分析，旨在探索DLBCL治療前后的免疫功能是否存在變化，化療前后淋巴細胞亞群發(fā)生何種變化，探討不同臨床特征的DLBCL患者對預(yù)后的影響，以期初步建立外周血淋巴細胞亞群與DLBCL預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院2018年5月～2020年5月首次就診的56例DLBCL患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)病理確診，按照化療前外周血CD4+/CD8+比值分為升高/正常組（A組）39例和降低組（B組）17例。A組中，男24例，女15例；年齡25～78歲，平均（57.3±10.9）歲；病程7～31個月。B組中，男9例，女8例；年齡28～85歲，平均（58.4±14.0）歲；病程11～32個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

納入標(biāo)準：①年齡≥18歲；②所有患者均符合《中國彌漫大B細胞淋巴瘤診斷與治療指南（2013年版）》[4]；③美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分標(biāo)準[5]體力評分0～3分；④可接受標(biāo)準的R-CHOP方案化療。排除標(biāo)準：①目前患有其他惡性腫瘤，或既往患有惡性腫瘤未行根治性治療，近5年內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；②合并無法控制的、嚴重的心腦血管疾病，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、需要治療的心房纖顫、Ⅱ級以上心力衰竭等；③合并活動性出血或有明確出血傾向者；④有深靜脈血栓或肺栓塞病史者；⑤活動性感染或未控制的乙型病毒性肝炎（HBV）、丙型肝炎抗體（HCVAb）陽性、艾滋?。ˋIDS）或其他嚴重感染性疾?。虎藜韧蚰壳坝蟹卫w維化、間質(zhì)性肺炎、塵肺、放射性肺炎、藥物相關(guān)肺炎、肺功能嚴重受損等；⑦存在精神認知障礙；⑧妊娠及哺乳期婦女；⑨合并風(fēng)濕免疫功能性疾??；⑩其他不適用美羅華或CHOP的疾病或情況。

1.2 方法

根據(jù)患者情況制定個體化的化療藥物及劑量，以標(biāo)準R-CHOP[6]為基礎(chǔ)，具體如下。

d 0，利妥昔單抗（R）[Roche Pharma（Schweiz）AG；規(guī)格：100 mg/10mL；國藥準字：S20170002]375 mg/m2；d1，環(huán)磷酰胺（C）（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：0.2 g；國藥準字：H32020857）750 mg/m2，表柔比星（H）（瀚暉制藥有限公司；規(guī)格：10 mg；國藥準字：H19990280）70 mg/m2，長春新堿（O）（山西振東泰盛制藥有限公司；規(guī)格：1 mg；國藥準字：H14020811）1.4 mg/m2；d 1～5，潑尼松（P）（山東新華制藥股份有限公司；規(guī)格：5 mg；國藥準字：H37020647）60 mg/m2。每21天一個周期，化療同時給予止吐，水化、堿化及其他對癥治療。

R-CHOP方案化療四周期后進行中期評估。評估結(jié)果適合移植患者采用移植強化治療，或者根據(jù)患者病情調(diào)整使用二線治療方案、CRT-T治療方案等，根據(jù)患者的年齡、臟器功能狀態(tài)等綜合因素考慮是否加用或減少化療藥物劑量?；颊呖崭箷r采集外周血，完成生化、血常規(guī)、T細胞亞群水平的檢查，使用流式細胞學(xué)技術(shù)對患者外周血的淋巴細胞亞群的數(shù)目進行計數(shù)，包括淋巴細胞亞群CD3+、CD3+CD4+（簡稱為CD4+）、CD3+CD8+（簡稱為CD8+）、CD3+CD4+/CD3+CD8+（簡稱為CD4+/CD8+）化療前后的動態(tài)變化情況，結(jié)果用百分數(shù)（%）表示。該項檢查由檢驗科專業(yè)醫(yī)師完成，使用化療藥物前行影像學(xué)檢查，包括PET-CT、臟器彩超及臟器CT。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

觀察患者的臨床特征、化療前后淋巴細胞亞群的變化、患者的預(yù)后及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 臨床特征 記錄比較患者的性別、年齡、病變部位、Ann Arbor分期、血清乳酸脫氫酶（LDH）水平、雙表達情況、β2微球蛋白、ECOG評分、有無B癥狀。其中LDH正常值范圍120～250 IU/L，β2微球蛋白＞1.80 mg/L為升高。雙表達的定義為患者的病理組織經(jīng)免疫組化檢查后MYC和B細胞淋巴瘤/白血病基因2（BCL-2）表達分別達到40%以上和70%以上[6-7]。

1.3.2 化療前后淋巴細胞亞群的變化CD3+正常值范圍59.4%～84.6%；CD4+正常值范圍28.5%～60.5%；CD8+正常值范圍11.1%～38.3%；CD4+/CD8+正常值范圍1.10%～1.72%。

1.3.3 化療后情況 化療四個周期后，按照《中國彌漫大B細胞淋巴瘤診斷與治療指南（2013年版）》[4]對患者治療效果進行評估，包括行全身PET-CT、外周血檢驗及骨髓檢查，評估結(jié)果包括：完全緩解（CR）即病灶疾病消失、部分緩解（PR）即病灶明顯減少、穩(wěn)定（SD）即病灶無明顯改變和進展（PD）即有新病灶出現(xiàn)，有效包括CR及PR，無效包括SD和PD。記錄患者的隨訪時間及無進展生存時間。無進展生存時間為從開始治療到疾病復(fù)發(fā)/進展或任何原因死亡或隨訪終點的時間。

1.3.4 不良反應(yīng) 化療四周期后再按照外周血CD4+/CD8+比值分為升高/正常組（C組）和降低組（D組），比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括粒細胞減少、血小板減少、貧血及肝功能損害。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析；對于符合正態(tài)正態(tài)分布的計量資料，用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）的形式進行描述，采用獨立樣本t檢驗，對于不符合正態(tài)分布的資料，用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]進行描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DLBCL患者化療后的整體情況

56例DLBCL初診患者中，45例患者存在結(jié)外病變，11例患者未發(fā)生結(jié)外病變?；熕膫€周期后全身PET-CT結(jié)果提示，CR者41例，符合淋巴瘤完全緩解的表現(xiàn)，PR者12例，SD者2例，PD者1例。中期評估結(jié)果，治療有效53例，無效3例。所有患者隨訪至2020年12月10日，隨訪時間7～31個月，中位隨訪時間為18個月，到隨訪結(jié)束時共有10例患者病情進展（其中死亡1例），病情穩(wěn)定者46例。

2.2 DLBCL患者臨床特征分布情況

初診患者CD4+/CD8+比值與性別、年齡、病變部位、ECOG、血清β2微球蛋白水平、是否雙表達及有無B癥狀無明顯相關(guān)性（P＞0.05），而與Ann Arbor分期、血清LDH水平有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 DLBCL患者臨床特征分布情況[M（P25，P75）]

2.3 化療前后淋巴細胞亞群變化情況

化療后患者的CD3+、CD8+高于化療前，CD4+/CD8+低于化療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而CD4+化療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 化療前后淋巴細胞亞群變化情況（±s）

表2 化療前后淋巴細胞亞群變化情況（±s）

治療前治療后t/U值P值70.833±12.520 79.535±9.600 5.605 0.000 39.058±10.812 40.034±11.040 0.608 0.546 28.920±9.208 36.590±11.067 6.360 0.000 1.335（1.025，1.775）1.135（0.770，1.545）5.388 0.000時間 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+[M（P25，P75）]

2.4 A組和B組患者化療后情況的比較

A組復(fù)發(fā)/進展3例（7.69%），B組復(fù)發(fā)/進展7例（41.18%），B組復(fù)發(fā)/進展患者人數(shù)多于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.049，P=0.006）。

A組和B組無進展生存時間的中位時間分別為17個月和15個月，A組患者的無進展生存時間為（18.0±7.0）個月，長于B組的（12.5±6.6）個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.575，P＜0.05）。

2.5 C組和D組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

化療四周期后再按照外周血CD4+/CD8+比值分為升高/正常組（C組）31例和降 低組（D組）25例。兩組患者粒細胞減少、貧血及肝功能損害發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），D組血小板減少的發(fā)生率高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 C組和D組患者治療后不良反應(yīng)分布情況比較[n（%）]

3 討論

DLBCL是全世界范圍內(nèi)最常見的NHL，約占NHL的30%～40%[1]。DLBCL惡性程度高，隨著靶向治療研究的深入，已經(jīng)建立針對CD20+的DLBCL患者的治療標(biāo)準方案，即R-CHOP方案（美羅華、環(huán)磷酰胺、表柔比星、長春新堿、潑尼松）[8]。目前外周血LDH、β2微球蛋白已經(jīng)被證明是與DLBCL預(yù)后相關(guān)的因素[9]。大多數(shù)患者經(jīng)過規(guī)律的R-CHOP方案治療后可以達到緩解，但是仍有約40%的DLBCL患者會進展為難治性淋巴瘤，甚至在緩解一段時間后出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)[6]，故改善一線治療方案的效果一直是國內(nèi)外血液腫瘤學(xué)專家關(guān)注的重點。為了讓更多的腫瘤患者受益，專家學(xué)者們做出了不少努力，值得注意的是基于免疫的診療徹底改變癌癥治療的臨床治療預(yù)后，目前新的治療方式廣泛地應(yīng)用到DLBCL的治療中[10]，主要包括伊布替尼（I）[11]、來那度胺[12]、自體干細胞移植[13]（auto-HSCT）以及嵌合抗原受體T細胞[14]（CAR-T）及雙特異性抗體[15]等。這些治療方案發(fā)揮作用時都或多或少與淋巴細胞亞群分布相關(guān)。

外周血T細胞亞群在正常人群中作用十分重要[16]，它是細胞免疫的重要組成部分，機體免疫力改變時它也會隨之發(fā)生一系列的改變。機體細胞免疫主要是依托于淋巴細胞亞群發(fā)揮作用的，其中實驗室檢測中CD3+細胞是代表總的T細胞數(shù)量，包括效應(yīng)性CD4+和細胞毒性CD8+淋巴細胞以及調(diào)節(jié)性T細胞（Tregs）；輔助性T細胞（Th）是指CD4+淋巴細胞，CD8+淋巴細胞則具有抑制誘導(dǎo)及細胞毒性功能[17]。CD8+是常表現(xiàn)細胞毒活性，一般來說，CD8+含量愈高，患者的免疫抑制愈強，患者的抵抗力愈弱，CD4+/CD8+在一定程度上更能反應(yīng)機體的免疫功能，即其比值降低時免疫功能降低，比值升高時免疫功能增強。

此前，有研究表明惡性腫瘤患者存在免疫力低下的情況，同時惡性腫瘤患者的病情發(fā)生進展與機體的免疫功能之間有著緊密的聯(lián)系，檢測惡性腫瘤患者外周血細胞亞群有助于了解患者機體免疫功能狀況[18]。研究NHL患者外周血T細胞亞群后發(fā)現(xiàn)NHL患者化療后CD3+、CD4+細胞百分比均顯著增高，CD8+百分比顯著降低[19]，此外冉隆榮等[20]對惡性血液病研究中發(fā)現(xiàn)15例NHL患者CD4+顯著下降、CD8+比例顯著上升，而非血液系統(tǒng)惡性病變研究[21]發(fā)現(xiàn)患者全血T淋巴細胞總數(shù)以及其各個亞群細胞都是明顯降低的。雖然，關(guān)于淋巴細胞亞群在惡性腫瘤中動態(tài)改變的研究并不少，而且均提示惡性腫瘤患者存在不同程度的免疫功能失調(diào)，但是目前關(guān)于DLBCL患者體內(nèi)淋巴細胞亞群分布情況的研究數(shù)據(jù)還不夠完善，因此本研究分析初診DLBCL患者外周血淋巴細胞亞群檢測結(jié)果有助于進一步了解患者的免疫功能狀態(tài)。

本研究顯示初診患者外周血T細胞亞群分布情況發(fā)現(xiàn)初診DLBCL患者的免疫功能并不是都受到抑制，只有30%左右患者的CD4+/CD8+出現(xiàn)下降，這可能與淋巴瘤一般以無痛性包塊發(fā)病，患者常常在體表可捫及腫大的包塊，而且這些包塊不像炎癥包塊那樣可以自動消退，這種特別的臨床表現(xiàn)經(jīng)常會引起患者的重視而就診，因此，大多數(shù)患者從起病到確診的時間相對短于其他腫瘤確診時間，可能正是源于這點，DLBCL患者機體免疫力還沒破環(huán)的相對少；另外，通過隨訪發(fā)現(xiàn)初始免疫功能受到抑制的患者中有47%發(fā)生疾病進展，預(yù)后相對于初診免疫功能正常的患者差，這提示我們免疫功能缺陷會影響化療的效果，因此，針對免疫功能受到抑制的患者在進行R-CHOP化療時可適當(dāng)使用一些增強免疫力的食物或者藥物，在治療期間保證適量的蛋白和維生素的攝取以期增加患者免疫力。

此外，經(jīng)過四個周期R-CHOP方案化療后DLBCL患者外周血中的T淋巴細胞亞群分布發(fā)生了較大的改變，一方面，患者CD3+和CD8+較化療前明顯升高，另一方面，患者的CD4+/CD8+比值明顯下降，兩者比值反映初診患者經(jīng)過聯(lián)合化療后免疫功能受到一定程度抑制，說明首次接受R-CHOP樣化療方案后患者的普遍出現(xiàn)免疫功能下降，發(fā)生這樣的改變可能是因為常規(guī)化療產(chǎn)生耐藥或化療對機體免疫功能的破壞后T淋巴細胞恢復(fù)周期有關(guān)[22]。

本研究結(jié)果亦顯示，首診DLBCL患者中，Ann Arbor分期越遲的患者相對于分期早的患者的免疫功能低下，而且LDH升高明顯的患者免疫功能也存在一定程度的抑制，考慮到Ann Arbor分期較晚和LDH升高的DLBCL患者免疫功能通常存在不同程度的抑制或是受損，在臨床中對于LDH升高及Ann Arbor分期較晚的患者在治療方案的劑量選擇及預(yù)防不良反應(yīng)應(yīng)予以重視以提高患者的生活質(zhì)量。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)免疫功能出現(xiàn)抑制后會發(fā)生各種不良反應(yīng)，而且發(fā)生血小板減低者的患者免疫功能出現(xiàn)明顯抑制，血小板在之止血過程中承擔(dān)著重要作用[23]，因此，對于免疫功能下降患者也需要注意患者的出血風(fēng)險，警惕臟器內(nèi)出血。另一方面，不同免疫功能狀態(tài)患者發(fā)生進展及不良反應(yīng)的風(fēng)險也不一樣，化療過程中的不良反應(yīng)將在一定程度上影響患者生存質(zhì)量及藥物作用的發(fā)揮。因此，患者處于免疫功能不同接受R-CHOP治療可以適當(dāng)調(diào)整免疫靶向藥物的劑量以降低藥物的免疫抑制作用，從而提高患者的免疫功能，進而減少不良反應(yīng)，對改善DLBCL患者的生存質(zhì)量有積極作用。

綜上所述，經(jīng)受化療的DLBCL患者免疫功能受到一定程度的抑制，動態(tài)監(jiān)測患者的淋巴細胞亞群分布情況可以及時觀察到患者體內(nèi)是否存在免疫功能紊亂，可以及時采取一些合適的干預(yù)手段，淋巴細胞亞群細胞分布監(jiān)測作為一種簡單易行的臨床檢測手段希望可以在更多的淋巴瘤患者中得到應(yīng)用，以期更好的評估患者免疫功能，從而在一定程度上改善患者預(yù)后。