張浩天 張 倩 朱 婷 次仁卓瑪 邊 巴▲

1.西藏大學(xué)高原醫(yī)學(xué)研究中心，西藏拉薩 850000；2.上海市第二康復(fù)醫(yī)院腦功能康復(fù)研究中心，上海 201900；3.上海體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)科學(xué)學(xué)院，上海 201900

腦卒中是指腦血管突然出現(xiàn)破裂或阻塞，進(jìn)而引起血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織損傷的一種疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高致死率等特點(diǎn)[1]。腦卒中患者典型的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)是上肢異常屈肌模式和下肢異常伸肌模式，嚴(yán)重影響中老年人的日常生活活動(dòng)能力[2]。研究表明，等速技術(shù)是評(píng)估肌力的金標(biāo)準(zhǔn)，是增強(qiáng)肌力、改善肢體運(yùn)動(dòng)功能的一種有效訓(xùn)練方法[3-4]。腦卒中患者通常伴有上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，其功能恢復(fù)與下肢相比更為困難[5]。本研究采用Meta分析方法，旨在通過(guò)了解等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，科學(xué)指導(dǎo)等速肌力訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者恢復(fù)期上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)治療中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索及篩選

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)等中有關(guān)等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年10月。

中文檢索以腦卒中、腦出血、等速肌力訓(xùn)練、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為關(guān)鍵詞，英文檢索以cerebral apoplexy、cerebral hemorrhag、isokinetic muscle strength training、randomized controlled trial為關(guān)鍵詞。

由2名研究人員按照標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并完成數(shù)據(jù)提取，若2名研究人員提取過(guò)程中存在分歧，則邀請(qǐng)第3名研究人員參與解決，最終達(dá)成一致意見(jiàn)。按照《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》等資料中所提供的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[5]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：腦卒中偏癱患者，其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1996年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)過(guò)臨床及CT或MRI檢查以明確診斷；②所有試驗(yàn)設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、會(huì)議記錄、信息不全的論文；②未設(shè)置對(duì)照研究；③未能提供相關(guān)數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)報(bào)告不完整，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無(wú)法利用。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)包括：屈伸肌峰力矩（peak torque，PT）、平均功率（average power，AP）、總功（total work，TW）和改良Ashworth量表（MAS）評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3和Stata 15.0軟件進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)和異質(zhì)性檢驗(yàn)I2檢驗(yàn)，當(dāng)I2≤50%或P＞0.05時(shí)，選擇固定效應(yīng)模型；反之，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，發(fā)表偏倚采用漏斗圖判斷，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)特征

共檢索出中英文文獻(xiàn)140篇，根據(jù)本研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入7篇文獻(xiàn)[7-13]進(jìn)行Meta分析，樣本量456例。納入文獻(xiàn)的所有患者基線情況良好，詳細(xì)的文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配方案隱蔽、盲法、不完整數(shù)據(jù)、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚。納入的7篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī)對(duì)照，未進(jìn)行盲法試驗(yàn)，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整，無(wú)其他偏倚來(lái)源，僅1篇文獻(xiàn)提及分配方案隱蔽（圖2）。

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例及評(píng)價(jià)圖

2.3 Meta分析結(jié)果

本研究Meta分析結(jié)果顯示，等速肌力訓(xùn)練可以提高腦卒中偏癱患者的肘關(guān)節(jié)屈伸肌PT、AP和TW，結(jié)局指標(biāo)均值差（MD）及其95%置信區(qū)間（CI）分別為：2.06[95%CI（1.06，3.05），P＜0.01]、6.83[95%CI（-0.38，14.03），P＜0.05]、1.69[95%CI（-0.23，3.61），P＜0.05]、4.03[95%CI（2.79，5.26），P＜0.01]、15.38[95%CI（-6.02，36.78），P＜0.05]、28.98[95%CI（25.37，32.58），P＜0.01]。等速肌力訓(xùn)練可以降低腦卒中偏癱患者的MAS評(píng)分，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)局指標(biāo)MD及其95%CI為-0.02[95%CI（-0.04，0.01），P＞0.05]（表2）。

表2 腦卒中偏癱患者肘關(guān)節(jié)屈伸肌等速肌力訓(xùn)練的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

繪制屈伸肌PT漏斗圖，并進(jìn)行Egger′s檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，本研究Meta分析不存在發(fā)表偏倚（P＞0.05）（圖3）。

圖3 屈肌和伸肌PT漏斗圖

3 討論

腦卒中是中老年人常見(jiàn)的一種腦血管疾病，該病發(fā)生后可引起患者上肢肌力減退，同時(shí)患者手功能、上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能和協(xié)調(diào)功能等均會(huì)受到不同程度的影響，因此上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)是腦卒中偏癱患者早期康復(fù)重要內(nèi)容之一，對(duì)于提高患者日常生活質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用[14]。目前，等速技術(shù)多應(yīng)用于腦卒中患者下肢肌力和步行能力的康復(fù)[15-16]，對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練報(bào)道較少。因此，本研究對(duì)納入相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，并進(jìn)行進(jìn)一步闡明，以期對(duì)臨床治療提供資料和指導(dǎo)。

PT是指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肌肉收縮產(chǎn)生的最大力矩輸出，即力矩曲線上最高點(diǎn)的力矩值，具有較高的可信度和準(zhǔn)確性，被認(rèn)為是等速肌力測(cè)試的金指標(biāo)[17]。AP指肌肉做功效率，與運(yùn)動(dòng)過(guò)程中角速度密切相關(guān)，即角速度越大，平均功率越大，肌肉做功效率越高[18]。TW是等速肌力測(cè)試中常見(jiàn)的做功指標(biāo)，功是力與距離的乘積，主要用來(lái)反映關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的指標(biāo)，TW主要與力矩密切相關(guān)[19]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)等速訓(xùn)練干預(yù)后，患者上肢屈伸肌PT、AP和TW得到了提高，與Sin等[20-22]的研究結(jié)果一致。分析原因可能在于，上肢進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練過(guò)程中，不斷激活腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦區(qū)，促進(jìn)大腦相關(guān)功能重組；另外，上肢進(jìn)行等速肌力康復(fù)過(guò)程中，在視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)信號(hào)刺激下，關(guān)節(jié)和肌肉的運(yùn)動(dòng)不斷地向大腦中樞傳送大量本體感覺(jué)沖動(dòng)信息，修復(fù)受損神經(jīng)組織，有助于腦功能重組及中樞神經(jīng)功能的再塑，對(duì)于改善腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的改善具有重要意義[23]。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)等速訓(xùn)練干預(yù)后，MAS評(píng)分改善不明顯，這與Abdollahi等[24]和Harris等[25]的研究結(jié)果相一致，但有學(xué)者[26]研究發(fā)現(xiàn)，MAS評(píng)分結(jié)果與等速肌力測(cè)試所得結(jié)果高度相關(guān)，反映肌肉痙攣方面具有一致性，但其研究樣本量少，若要驗(yàn)證尚需未來(lái)加大樣本量進(jìn)行深度研究。

綜上所述，等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)有著積極治療效果，在今后的研究中仍需要高質(zhì)量、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證等速肌力訓(xùn)練改善腦卒中偏癱患者的療效。