覃予思 李元波 薛穎泓 姜衡春 鄭澤斌 陳鈴

自體輸血是預(yù)先采集患者自身血液或血液成分進(jìn)行儲(chǔ)存，根據(jù)需要于術(shù)中或術(shù)后回輸給患者的一種更安全的輸血方法，包括貯存式自體輸血、稀釋式自體輸血和回收式自體輸血。我院作為腫瘤?？漆t(yī)院，收治的惡性腫瘤患者對(duì)比非腫瘤患者病情變化更為復(fù)雜，機(jī)體長(zhǎng)期慢性消耗，病程中需要進(jìn)行手術(shù)、反復(fù)放化療，常導(dǎo)致貧血、凝血功能及免疫功能低下等問題，不可避免需要進(jìn)行輸血，目前研究表明，圍術(shù)期輸注異體血對(duì)免疫功能、腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等方面有影響，另外當(dāng)前較綜合醫(yī)院面臨血液資源分配更為緊張的嚴(yán)峻形勢(shì)，因此，針對(duì)本院住院期間接受擇期手術(shù)的惡性腫瘤患者的輸血特點(diǎn)，目前推行了貯存式自體輸血和急性等容性自體輸血[1-3]。本文對(duì)我院圍術(shù)期婦科惡性腫瘤患者的自體輸血情況進(jìn)行回顧性分析，探討自體輸血對(duì)婦科腫瘤患者免疫功能等方面的影響。

對(duì)象與方法

1 對(duì)象 選取于我院住院期間準(zhǔn)備接受擇期手術(shù)的婦科惡性腫瘤患者432例，年齡范圍19～73歲（平均49.94±10.47歲），其中術(shù)前采集自體血199例，占手術(shù)用血例數(shù)的46.06%；輸注異體紅細(xì)胞233例，占手術(shù)用血例數(shù)的53.94%，包括19例大量用血（＞1 600 mL，占異體輸血例數(shù)的8.15%）。

2 方法

2.1 按《臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)（2019年版）》中規(guī)定儲(chǔ)存式和稀釋式自體輸血以200 mL全血為1單位。手術(shù)患者自體輸血率=手術(shù)患者自體輸血總單位數(shù)/（同期手術(shù)患者異體輸血單位數(shù)+自體輸血單位數(shù)）×100%。匯總上述研究對(duì)象手術(shù)異體紅細(xì)胞用量（由南寧市中心血站提供）和自體輸血量。

2.2 患者納入標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[3]、《自體輸血臨床路徑管理專家共識(shí)（2019）》[4]：估計(jì)術(shù)中出血量較大的擇期手術(shù)患者，一般情況好，無(wú)基礎(chǔ)疾病、感染性疾病或其他并發(fā)癥，Hb＞110 g/L或HCT＞0.33。

2.3 自體輸血操作流程：手術(shù)用血科室的主管醫(yī)師術(shù)前按照自體輸血納入標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)患者，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估手術(shù)出血量＞600 mL且術(shù)中、術(shù)后一定用血者，術(shù)前知情告知并與患者簽署自體輸血知情同意書。主管醫(yī)師開自體輸血申請(qǐng)單，送輸血科（儲(chǔ)存式）或麻醉科（稀釋式），病歷記錄自體采血量及采血過(guò)程，其中儲(chǔ)存式自體血術(shù)前3天致電輸血科，輸血科醫(yī)師至病房采血，血液存于輸血科專用冰箱；急性等容性自體血術(shù)前1天備注于手術(shù)單上并電話告知麻醉科醫(yī)師，在術(shù)前采血存于麻醉科?；颊吒鶕?jù)病情回輸自體血，主管醫(yī)師及時(shí)完成輸血記錄，如不回輸，則記錄血液的報(bào)廢去向。所有自體輸血技術(shù)操作均嚴(yán)格參照《血液治療學(xué)》及《廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)惡性腫瘤患者自體輸血的實(shí)施方案》完成。

2.4 觀察指標(biāo)：選取手術(shù)治療的婦科腫瘤患者分為觀察組（輸注自體血）和對(duì)照組（輸注異體血）對(duì)比免疫和血液學(xué)指標(biāo)變化情況。①體液免疫：采用美國(guó)西門子全自動(dòng)生化分析儀ADVIA2400和配套試劑測(cè)定IgG、IgA、IgM。②細(xì)胞免疫：采用美國(guó)貝克曼流式細(xì)胞儀NAVIOS和配套試劑測(cè)定NK和T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+的百分比變化。③血液學(xué)指標(biāo)：采用邁瑞全自動(dòng)血液分析流水線CAL8000和配套試劑測(cè)定RBC、Hb、HCT、PLT，希森美康全自動(dòng)血凝分析儀CS5100測(cè)定TT、PT、APTT，試劑由西門子公司提供。所有操作均嚴(yán)格參照說(shuō)明書完成。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 擇期手術(shù)用血基本情況 432例擇期手術(shù)的婦科惡性腫瘤患者術(shù)后診斷中，宮頸癌占40%，卵巢腫瘤占30%，其它婦科腫瘤占30%，用血總量1 325.5 U，其中輸注異體血233例（占手術(shù)用血例數(shù)的53.94%）、用量1 030.5 U，包括大量用血19例、用量195 U；術(shù)前備自體血199例（占手術(shù)用血例數(shù)的46.06%）、采集量295 U，自體輸血率22.26%。儲(chǔ)存式自體血于術(shù)中/后回輸（回輸率41.86%），急性等容性自體血于術(shù)中回輸（回輸率100%），所有自體輸血的病例均未出現(xiàn)發(fā)熱、溶血、細(xì)菌感染等輸血不良反應(yīng)。

2 圍術(shù)期婦科腫瘤患者輸血情況分析 由于不同腫瘤其免疫學(xué)和病理生理機(jī)制并不完全一致，因此我們將婦科腫瘤患者按照宮頸癌、卵巢腫瘤兩大類病種進(jìn)行分類指標(biāo)評(píng)價(jià)。選取術(shù)中回輸400 mL自體血患者作為觀察組，篩選術(shù)中輸注2 U去白細(xì)胞紅細(xì)胞患者作為對(duì)照組。

2.1 宮頸癌指標(biāo)評(píng)價(jià)：觀察組79例，對(duì)照組19例，在免疫學(xué)方面，術(shù)后僅觀察組IgG明顯降低（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；其余指標(biāo)較術(shù)前雖有所變化，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前，兩組指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后，兩組CD4+/CD8+差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見表1。

表1 宮頸癌免疫功能指標(biāo)對(duì)比

表1 宮頸癌免疫功能指標(biāo)對(duì)比

注：“*”與術(shù)前相比, P＜0.05;“#”與對(duì)照組相比, P＜0.05

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后CD3+（%） 70.52±5.1 63.92±6.27 73.15±7.99 63.8±13.15 CD4+（%） 45.03±4.14 40.69±6.31 45.3±6.36 34.85±13.36 CD8+（%） 20.61±2.68 17.08±4 24.65±2.33 23.05±2.62 CD4+/CD8+ 2.22±0.43 2.42±0.38# 1.85±0.07 1.5±0.42 NK（%） 12.38±6.18 14.94±3.89 12.95±3.46 19.05±7.99 IgG（g/L） 12.47±1.57 9.39±1.71* 12.89±3.31 8.5±2.08 IgA（g/L） 2.41±0.77 1.91±0.63 1.91±0.41 1.52±0.33 IgM（g/L） 1.15±0.44 0.88±0.38 1.21±0.33 0.81±0.47

在血液學(xué)方面，觀察組輸血后TT明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組輸血前后相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輸血前后，兩組各血液學(xué)指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表2 宮頸癌血液學(xué)指標(biāo)對(duì)比

表2 宮頸癌血液學(xué)指標(biāo)對(duì)比

注：“*”與術(shù)前相比, P＜0.05

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后RBC（×1012/L） 3.9±0.89 3.66±0.6 3.48±0.98 3.31±0.35 Hb（g/L） 112±22.05 102±14.91 86.25±13.72 83.75±10.34 HCT（%） 33.63±5.94 32.15±4.09 27.73±4.76 26.9±3.3 PLT（×109/L） 227.67±54.46 221.67±61 183.25±38.75 174.75±67.75 TT（s） 15.82±0.86 17.43±1.24* 16.33±2.87 17.65±4.7 PT（s） 13.65±4.2 13.33±1.38 12.4±1.59 14.43±3.5 APTT（s） 33.87±11.39 30.72±9.45 32.93±4.89 31.9±9.41 INR 1.12±0.39 1.15±0.12 1.04±0.13 1.23±0.32

2.2 卵巢腫瘤指標(biāo)評(píng)價(jià)：觀察組59例，對(duì)照組25例，在免疫學(xué)方面，術(shù)后僅觀察組IgM、IgG、IgA明顯降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余指標(biāo)未有顯著變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前，兩組CD8+差異明顯（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組CD8+均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表3。

表3 卵巢腫瘤免疫功能指標(biāo)對(duì)比

表3 卵巢腫瘤免疫功能指標(biāo)對(duì)比

注：“*”與術(shù)前相比, P＜0.05;“#”與對(duì)照組相比, P＜0.05

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后CD3+（%） 71.67±6.36 66.37±8.66 62.96±21.73 51.48±39.43 CD4+（%） 47.17±8.28 39.95±8.67 35.3±6.32 34.13±5.65 CD8+（%） 17.77±3.42# 19.55±3.1# 29.13±7.09 31.23±6.37 CD4+/CD8+ 2.8±1.12 2.1±0.61 1.27±0.38 1.13±0.32 NK（%） 11.03±6.42 11.95±8.34 9.33±2.44 8.3±2.25 IgG（g/L） 12.86±2.48 8.31±1.89* 14.08±2.98 9.44±2.56 IgA（g/L） 2.87±1.13 1.79±0.53* 3.46±1.27 2.32±0.65 IgM（g/L） 1.26±0.47 0.86±0.34* 1.16±0.43 0.72±0.24

在血液學(xué)方面，兩組患者組內(nèi)及組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表4。

表4 卵巢腫瘤血液學(xué)指標(biāo)對(duì)比

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后RBC（×1012/L） 3.29±1.34 3.3±0.52 3.48±0.73 3.29±0.35 Hb（g/L） 87.4±31.22 89.4±19.27 91.2±16.93 86±10.98 HCT（%） 27.44±10.17 28.12±5.97 29.22±5.12 27.64±3.85 PLT（×109/L） 274.2±96.93 325.8±104.09 305.8±181.43 231.4±81.16 TT（s） 15.3±2.6 15.5±1.02 17.6±1.08 17.58±2.1 PT（s） 13.68±3.4 16.63±2.13 13.3±2.29 14.56±1.43 APTT（s） 37.65±5.88 37.6±6.69 30.36±2.09 32.7±6.15 INR 1.14±0.32 1.42±0.18 1.12±0.23 1.25±0.12

討 論

明確診斷的惡性腫瘤患者常常優(yōu)先采取手術(shù)治療方案，由于惡性腫瘤組織血供豐富，術(shù)中可出現(xiàn)大出血導(dǎo)致失血性貧血，需要術(shù)前備血。然而，目前血液資源有限，且圍術(shù)期輸注異體血可引起特異性免疫抑制，對(duì)術(shù)后早期復(fù)發(fā)、感染及癌癥轉(zhuǎn)移等有影響，全面開展自體輸血已得到越來(lái)越多臨床醫(yī)生的重視[2,5-7]。

根據(jù)最新公布的數(shù)據(jù)顯示，在廣西發(fā)病前十的惡性腫瘤中，宮頸癌、子宮腫瘤、卵巢癌赫然在列，而婦瘤科作為我院手術(shù)大量用血科室，用血就主要集中在宮頸癌、卵巢腫瘤及其它婦科腫瘤患者，圍術(shù)期自體輸血完成度較高，自體輸血率22.26%，但對(duì)于術(shù)后回輸?shù)膬?chǔ)存式自體血仍然存在較高的報(bào)廢率，有待持續(xù)改進(jìn)。對(duì)于納入本次分析的婦瘤科手術(shù)患者，包含大量用血（＞1 600 mL）19例，總用量高達(dá)195 U，在目前的實(shí)際工作中，術(shù)中大出血的病人采用異體血加儲(chǔ)存式或（和）稀釋式自體血結(jié)合輸注，兩者結(jié)合可以使大出血病人在術(shù)中輸血治療達(dá)到最佳的療效。然而，術(shù)中大出血的病人理論上更適于實(shí)施回收式自體輸血，目前已有研究顯示回收式自體輸血可以高效應(yīng)用于部分腫瘤手術(shù)中，是否真正于臨床開展腫瘤病人回收式自體輸血，有待進(jìn)一步研究[8]。

按照宮頸癌和卵巢腫瘤兩類病種將患者分為自體輸血的觀察組和異體輸血的對(duì)照組。據(jù)報(bào)道[9]，圍術(shù)期低于3 U的異體輸血量并不影響患者的預(yù)后，此次篩選的兩組患者輸血量相同，均為2 U，且對(duì)照組輸注的是由南寧市中心血站提供的去白細(xì)胞紅細(xì)胞，白細(xì)胞碎片減少以減輕異體全血輸注產(chǎn)生的免疫抑制、提高輸血療效。

已有研究表明[10-12]，惡性腫瘤可致CD3+水平降低，提示總的免疫功能受到抑制；CD4+不僅能識(shí)別腫瘤細(xì)胞可溶性抗原，還可釋放多種參與抗腫瘤效應(yīng)的細(xì)胞因子；CD8+介導(dǎo)ADCC，負(fù)向調(diào)節(jié)，抑制免疫反應(yīng)；CD4+/ CD8+是反映機(jī)體免疫功能紊亂的敏感指標(biāo)；NK在機(jī)體抗病毒感染、防止腫瘤擴(kuò)散中有重要作用。術(shù)后卵巢腫瘤兩組指標(biāo)均無(wú)顯著差異，宮頸癌對(duì)照組CD4+/ CD8+比觀察組明顯降低，其余無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明宮頸癌患者回輸自體血后可能在一定程度上維持了機(jī)體細(xì)胞免疫功能的平衡，但僅從單指標(biāo)變化上不足以明確兩種輸血方法在細(xì)胞免疫方面存在顯著差異。體液免疫方面，IgA參與抗菌、抗毒素、抗病毒；IgM抗感染早期出現(xiàn)，提示新近感染；IgG是主要的抗感染抗體，發(fā)揮效用最持久。術(shù)后宮頸癌自體輸血組IgG顯著降低，卵巢腫瘤自體輸血組指標(biāo)均顯著降低，有研究顯示[13]，手術(shù)后發(fā)熱、傷口感染及延遲愈合等影響回輸自體血仍可出現(xiàn)免疫抑制，且IgG、IgM、IgA的變化與圍術(shù)期容量密切相關(guān)，有待進(jìn)一步研究明確。

實(shí)際上腫瘤患者由于病情特殊復(fù)雜，常存在明顯的個(gè)體差異，且機(jī)體免疫功能變化與腫瘤源性免疫抑制、不同手術(shù)方法、術(shù)中麻醉以及手術(shù)創(chuàng)傷等一系列應(yīng)激反應(yīng)有一定關(guān)聯(lián)。另外目前外科的腫瘤綜合治療方法包括手術(shù)、術(shù)前或（和）術(shù)后輔助放化療，若聯(lián)合輔助放化療，可減輕腫瘤源性的免疫抑制，有利于建立免疫應(yīng)答的微環(huán)境，因此不同的治療方案也會(huì)對(duì)腫瘤患者的免疫指標(biāo)有不同程度的影響[14-24]。

血液學(xué)方面，從數(shù)據(jù)上看卵巢腫瘤患者輸注自體血較異體血對(duì)恢復(fù)相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)方面療效相對(duì)顯著，而兩種輸血方法在宮頸癌患者身上療效體現(xiàn)不如卵巢腫瘤患者明顯，這與宮頸癌進(jìn)展至中晚期引發(fā)局部血管侵蝕，出現(xiàn)陰道流血進(jìn)而出現(xiàn)失血性貧血相關(guān)。但整體來(lái)看，兩類腫瘤患者運(yùn)用兩種輸血方法在血液學(xué)方面并無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩種方法的血液療效相當(dāng)，且采集自體血并不會(huì)成為影響患者血液指標(biāo)變化的因素。

綜上，盡管不同婦科腫瘤病理分型和發(fā)病機(jī)制不盡相同，但本次結(jié)果總體來(lái)說(shuō)，不論是哪類病人，兩種輸血方法在提升免疫和血液功能方面并無(wú)明顯差異，且術(shù)前采集自體血并不會(huì)使相關(guān)指標(biāo)產(chǎn)生變化。在兩種輸血方法療效相當(dāng)?shù)那闆r下，自體輸血不僅可以避免同種異體血液成分產(chǎn)生的同種免疫反應(yīng)，且反復(fù)自身采血可增強(qiáng)骨髓造血功能，大大緩解了臨床用血緊張的局面，減少相關(guān)醫(yī)療糾紛，挽救生命；另一方面，自身采血可降低患者成本、節(jié)約費(fèi)用，減輕腫瘤患者不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增加社會(huì)效益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突