李娟 李杰

摘要 以“少陽為樞”理論入手，提出樞機不利、相火妄動是乳腺癌患者合并混合性焦慮抑郁障礙的重要病機。以和解少陽、調(diào)陽安神作為主要治則，臨床運用小柴胡湯辨證加減治療該病，為惡性腫瘤的臨床治療提供新思路和策略。

關鍵詞 少陽為樞;乳腺癌;乳巖;混合性焦慮抑郁障礙;樞機不利;相火妄動;和解少陽;調(diào)陽安神

Treatment of Mixed Anxiety-Depressive Disorder in Patients with Breast Cancer from “Shaoyang as the Pivot”

LI Juan1，2，LI Jie1

（1 Oncology Department，Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China; 2 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract Based on the theory of “Shaoyang as the pivot”，it is pointed out that the mechanism of mixed anxiety-depressive disorder in breast cancer is disadvantage of Shaoyang pivot and hyperactivity of ministerial fire.In clinics，Xiaochaihu decoction is used to treat the disease with the theory of reconciling Shaoyang and strengthening body，and comforting spirit.It provides a new way and strategy for clinical treatment of malignant tumors

Keywords Shaoyang as the pivot; Breast cancer; Mammary cancer; Mixed anxiety-depressive disorder; Obstructive cardinalate; Hyperactivity of ministerial fire; Harmonizing Shaoyang; Regulate Yang and tranquilizing the mind

中圖分類號：R242文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.03.023

混合性焦慮抑郁障礙（Mixed Anxiety-Depressive Disorder，MAD）是惡性腫瘤臨床常伴見的心理障礙，其中尤以乳腺癌患者合并MAD最為多見。有研究顯示，乳腺癌患者中抑郁的發(fā)病率可達38.07%～58.9%[1-2];焦慮的患病率為9.4%～66.1%[3]。MAD通常指焦慮和抑郁同時出現(xiàn)，但2組癥狀分別考慮時不足以診斷為焦慮或抑郁癥，并且是與自主神經(jīng)癥狀（口干、心悸、顫抖）相關的一類綜合征，通?？蓪⑵湟曌鳌伴撓码p相情感障礙”[4]。臨床可見不同程度的胸脅脹滿、不寐、口苦咽干、急躁易怒等“陽證”;同時伴有興趣減退、郁郁寡歡、不欲飲食等“陰證”。MAD不但嚴重影響患者的生命質(zhì)量，還可通過抑制機體的免疫功能，從而促進腫瘤進展及轉移[5-6]。多數(shù)醫(yī)家臨床從肝論治，以疏肝解郁為主要治法，本文從“少陽為樞”理論入手，以和解少陽、調(diào)陽安神治療乳腺患者MAD，以期為惡性腫瘤的臨床治療提供新的思路。

1 中醫(yī)對“少陽為樞”的認識

從陽氣布散角度，“少陽為樞”首見于《素問·陰陽離合論》，“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”。體現(xiàn)了陽氣的基本運動形式：開、闔、樞，其中“樞”即為“樞紐、中介”之意。少陽處于中樞之位，為人體陽氣消長輸布的樞紐，起到了協(xié)助太陽陽氣之外達及陽明陽氣之內(nèi)收的作用。且從經(jīng)絡角度，少陽經(jīng)包括手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)，手足少陽經(jīng)均循行于手足陽明、太陽經(jīng)之間，太陽主表、陽明主里，少陽位其中則主半表半里，起著疏通表里內(nèi)外、通達氣血陰陽的樞紐作用。正如《類經(jīng)》所說：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也”。綜上所述，普遍認為少陽具有調(diào)節(jié)、疏理陽氣的作用。

從臟腑氣機角度，少陽包括足少陽膽、手少陽三焦。足少陽膽為奇恒之腑，陽氣初始，主人體升發(fā)之氣，行春生之令?！镀⑽刚摗穂7]中提到：“膽者，少陽春升之氣。春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之，所以十一臟皆取決于膽也”。此外，少陽膽與厥陰肝相表里，可協(xié)助肝主疏泄的生理作用。少陽三焦為“孤府”，包容五臟六腑，通行元氣，轉輸全身津液?！叭拐撸戎缆?，氣之所終始也”。提示了三焦運行之氣是津液氣化的動力，也是津液氣化代謝的場所。膽與三焦的生理作用均說明了少陽為臟腑氣機之樞，影響余臟腑之氣機調(diào)達，并通過氣推動津液運行。

從少陽相火角度，張志聰[8]提到：“少陽三焦之氣，生于命門，游行于內(nèi)外，合于包絡而為相火”。相火的本質(zhì)為人體陽氣，根源于腎、命門，寄位于少陽三焦、膽或肝之處，通過少陽三焦而通行全身。“君火以明，相火以位”相火與君火相對應。《格致余論》提到：“肝腎皆有相火，而其系上屬于心。心，君火也，為物所感而動，心動則相火亦動”。因此相火可輔佐少陽心君火之外達，以完成溫煦臟腑經(jīng)絡、腠理百骸，維持臟腑功能。其中少陽發(fā)揮了重要的通道與樞紐作用，少陽之氣機運行正常，則可保證“相火”守其位從而發(fā)揮正常生理作用。

總得來講，“少陽為樞”本質(zhì)在其為氣機之樞[9]，作為樞紐調(diào)控氣機的升降出入，維持氣機的正常運轉，起到了其布散陽氣、調(diào)節(jié)臟腑、輸布相火的作用，進而維持機體正常的生命活動。

2 樞機不利、相火妄動是乳腺癌合并MAD的重要病機

乳腺癌在中醫(yī)角度屬于“乳巖”范疇，臨床以乳房腫物，堅硬不移，邊界不清，甚則潰破如菜花樣，滲惡臭膿血為主要癥狀。歷代醫(yī)家普遍認為情志不暢是其主要致病因素：《外科正宗》提出“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得者，致經(jīng)絡痞澀，聚結成核”?！秼D人大全良方》有言：“肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖”。而對于已患乳腺癌的患者，其性別、年齡、疾病及治療因素、社會因素也使患者易伴發(fā)MAD。較多的臨床研究也提示，“氣郁質(zhì)”患者同是乳腺癌及焦慮抑郁狀態(tài)的常見體質(zhì)[10-11]，擁有相同“易患人群”。從激素水平探討，因去勢治療等導致的雌激素水平降低，也易引起乳腺癌患者的焦慮抑郁情緒[12]。兩者相互作用，形成惡性循環(huán)，從而導致疾病極易惡化，其中少陽樞機不利、氣機不舒起到了重要作用。

足少陽之脈其直者，從缺盆處下腋，循胸，過季脅，下合髀厭中。手少陽三焦經(jīng)行過足少陽膽經(jīng)之后，又向前入鎖骨上窩，于兩乳之間分布，向下貫穿膈肌。手足少陽經(jīng)絡均循行過乳房及其周圍，相互溝通，運行氣血。內(nèi)因情志過極、外因邪氣襲絡，均可影響少陽對氣機的轉輸，導致樞機不利，經(jīng)絡氣血運行受阻，則經(jīng)絡痞澀，氣滯血瘀停于乳絡，日久而成乳巖。膽為中正之官，決斷出焉，主初升陽氣，起到了協(xié)調(diào)余臟腑對情志及事物的決斷作用，故為樞機。三焦主持諸氣、聯(lián)絡臟腑，協(xié)助膽平調(diào)情志、決斷之用。若機體長期處于焦慮抑郁狀態(tài)，超過少陽樞機的協(xié)調(diào)能力，則氣機升降失調(diào)，神機失用。影響至相表里的肝，肝失疏泄，則氣機不暢，血行不利。三焦為決瀆之官，水道出焉，通過氣化調(diào)控津液代謝。若三焦氣機運轉失常，對津液輸布失用，則津液停聚成痰凝。郭婧瑤[13]認為少陽三焦對水津失司，是惡性腫瘤的病因之一。

對于乳腺癌并發(fā)MAD的患者，臨床常同見口干口苦、急躁易怒等“陽性”之象與郁郁寡歡、憂傷畏寒等“陰性”之象，這與少陽相火妄動關系密切。王心恒[14]總結前人理論，認為相火靜而藏則稟命守位于右腎命門之中，動而發(fā)則寄于肝、膽、三焦等臟腑。各種原因所致的少陽氣機郁滯均會影響相火的正常輸布，相火郁結則可出現(xiàn)妄動不安而成病理之相火;相火不得外展至全身，郁于體內(nèi)日久漸成熱毒，而表現(xiàn)以易怒急躁為主的“偏陽”焦慮狀態(tài)。王克勤[15]也從少陽郁熱理論入手，提出相火妄動是廣泛性焦慮癥重要病機之一。“少火生氣，壯火食氣”，相火本為人體之陽氣，若妄動日久，必耗氣傷陽，而成郁郁寡歡為主的“偏陰”抑郁狀態(tài)。由于導致相火妄動的本質(zhì)少陽樞機不利未解決，故可見焦慮與抑郁兩者伴見。另外，妄動相火侵犯心少陰君火之位，擾動心君之主神功能，出現(xiàn)情志方面異常。我們認為，心神不明所致的情志失常是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的關鍵因素[16]。有研究者們[17-18]也認為相火妄動，少陽之氣不正常生發(fā)，可誘發(fā)局部異常增生惡變而成腫瘤。

總的來說，樞機不利、相火妄動是乳腺癌焦慮抑郁狀態(tài)的重要病機。少陽之樞開闔正常，則調(diào)控氣機升降有度，從而維持陽氣、臟腑、相火之正常運轉，行使其生理功能，情志得暢。若少陽樞機不利，氣機壅塞，相火妄動，心神不明，情志調(diào)節(jié)失常而出現(xiàn)焦慮抑郁的癥狀相伴出現(xiàn);氣滯、血瘀、痰凝、熱毒聚于局部而成乳巖。

3 和解少陽、調(diào)陽安神治療乳腺患者合并MAD

3.1 和解少陽，樞轉氣機 MAD屬于中醫(yī)學“郁證”“臟躁”等范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“百病皆由氣生”，《醫(yī)方論》亦提出“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁與何有”，由此可見氣機郁滯是情志不得正常舒達而致病的主要原因。少陽樞機不利，氣入里或傳出不得，郁滯之半表半里之處，久則氣郁而化火，順其表里經(jīng)上逆，出現(xiàn)口干口苦、頭暈目眩，沿其經(jīng)絡橫逆則胸脅脹滿。臨床多以疏肝理氣作為治療焦慮抑郁狀態(tài)的治則，但發(fā)現(xiàn)從“少陽為樞”理論入手，樞轉少陽氣機，和解少陽臨床可有較好療效。

少陽樞機不利，氣機郁于半表半里之處，宜以“和法”，取宣透之功解郁，當以小柴胡湯和解少陽為功。方中寒熱并用，柴胡、黃芩清解少陽經(jīng)腑之邪熱，又能疏利肝膽氣機，為和解少陽、表里之主藥;半夏、生姜和胃降逆止嘔，并能通過其辛散得作用，兼助柴胡透達經(jīng)中之邪;人參、甘草、大棗益氣調(diào)中。諸藥共伍，少陽經(jīng)腑同治，兼旁顧脾胃，使氣郁得達。韓慶林等[18]以“疏利少陽法”輔助治療難治性抑郁癥，運用小柴胡劑加減方聯(lián)合口服鹽酸帕羅西汀片比較鹽酸帕羅西汀片單藥，發(fā)現(xiàn)其治療效果顯著高于西藥單藥組，且不良反應均顯著低于西藥單藥組。臨床試驗也提示小柴胡湯輔助化療能有效抑制晚期乳腺癌患者的病情進展，減少腫瘤標志物的分泌與合成，抑制腫瘤血管的形成[20]。從現(xiàn)代藥理學角度[21]，從柴胡中提取的柴胡皂苷D可降低細胞周期相關因子cyclin B1、cyclin B2、cyclin A1、cyclin A2蛋白及mRNA的表達，引起G2/M期細胞周期阻滯，以達到阻滯乳腺癌MDA-MB-231細胞增殖的作用。在此之外，臨床治療時還需關注惡性腫瘤局部“痰、瘀、毒”的特點，尤其對于癌毒邪盛的患者，配合予以化痰、祛瘀、抗毒，使療效更佳顯著。郁仁存主任醫(yī)師[22]在治療乳房腫物紅腫疼痛明顯，甚至潰爛出血，不能收口的毒熱蘊結型乳腺癌患者時，以白英、龍葵、土茯苓、半枝蓮、蒲公英、白花蛇舌草等解毒之品，以解毒抗癌驅邪。

3.2 調(diào)陽安神，君火以明 少陰心內(nèi)藏“君火”，掌控人體生命活動及變化。少陽內(nèi)寄“相火”，輔助“君火”完成正常生理功能，受少陽樞機的調(diào)控。心主神明，狹義之神即指精神、情志、思維活動。若少陽樞機失于調(diào)控，相火妄動，不得“守位”，則侵犯君火之位，導致君火不明，心神失制，難以調(diào)節(jié)情志變化，導致焦慮抑郁的出現(xiàn)。故治療乳腺癌患者焦慮抑郁狀態(tài)時需重視對心神的調(diào)、養(yǎng)、安，使君火以明?？稍谛〔窈鷾幕A上，加入柏子仁、酸棗仁、夜交藤等藥物以養(yǎng)血安神;生磁石、龍骨、牡蠣等藥物以重鎮(zhèn)安神。邵穎等[23]以柴胡加龍骨牡蠣湯治療乳腺癌患者心神不寧，睡眠困難，取得了較好療效。

需要強調(diào)的是，“相火”本為正常生理之火，非外來邪火，主要是因為少陽氣機不利，從而導致郁而不得舒。故治療重點在調(diào)理陰陽，疏利氣機，透發(fā)郁熱，切記使用大量苦寒清熱瀉火藥，而傷及正氣，臨床上我們常用知母、黃芩、仙鶴草、菊花等輕劑解熱;麥冬、石斛、沙參等養(yǎng)陰生津。賈竑曉[24]亦指出“陽亢”“陽弱”為雙相情感障礙交替出現(xiàn)的原因，提出“養(yǎng)陰調(diào)陽、以平為期、以穩(wěn)為要”的治療總則。任玉樂[18]提出清火益髓法，清除妄動之相火，恢復人體相火的正常功能，抑制腫瘤的進展。對于惡性腫瘤的患者，《外證醫(yī)案》中明確指出：“正氣虛則成巖”。中醫(yī)學認為惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展，主要是由于正氣虛損，留滯客邪，導致氣滯血瘀，痰凝毒聚;而相火妄動亦為傷陽傷正。因此，在治療過程中應時刻關注陽氣盛衰，合理運用調(diào)陽藥物，以達到解郁熱而不傷正，扶正而不助火。另外，以雌激素為代表的激素水平波動易影響乳腺癌的進展及療效，對于乳腺癌合并MAD的患者，臨床不推薦直接補充雌激素以緩解焦慮抑郁。而大劑溫熱助陽之品亦會明顯提高雌激素水平[25]，對乳腺癌患者，尤其是“三陽性”乳腺癌患者不利。臨床多以女貞子、墨旱蓮、懷牛膝、益智仁、杜仲、山萸肉、枸杞子等平補肝腎之藥以調(diào)陽而不過于溫熱。龐白冰等[26]通過研究發(fā)現(xiàn)，枸杞總黃酮能夠在不抑制正常乳腺上皮細胞增長的情況下，抑制乳腺癌細胞MCF-7和MDA-MB-231增殖，抑制細胞的生長，從而促進細胞的凋亡。

4 病案舉例

某，女，62歲，2016年6月8日于我院門診初診。主訴：胸脅脹悶10個月余。患者10個月前自覺胸脅脹滿，洗澡時自覺右側乳房有硬塊。于當?shù)蒯t(yī)院就診，行PET-CT提示右乳腫塊惡性可能性大。后行右側乳房切除，術后病理提示：浸潤性導管癌，TNM分期：T2N2M0，ER、PR、Her-2均為陰性。后行AC方案4周期化療。刻下癥見：胸脅脹悶，口干口苦，情緒不寧，急躁，時思慮過多，自汗，納不香，眠差夢多，需艾司唑侖等藥物輔助睡眠，二便調(diào)。舌暗紅苔黃略干，脈弦。既往無特殊病史。中醫(yī)辨證：樞機不利、相火妄動，予小柴胡湯加味。處方：柴胡10 g、黃芩10 g、仙鶴草15 g、知母10 g、清半夏9 g、黨參10 g、枳殼10 g、枸骨葉15 g、荷葉15 g、合歡皮15 g、炒酸棗仁30 g、珍珠母30 g（先煎）、防風15 g、蒲公英15 g、浙貝母15 g、生麥芽30 g、雞內(nèi)金15 g、白花蛇舌草15 g、甘草6 g。28劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。1個月后復診，患者胸脅脹滿、急躁較前緩解，偶有腰膝酸軟，舌暗苔黃。原方加女貞子15 g、墨旱蓮15 g。后每月按時調(diào)整方藥1次，以和解少陽，調(diào)陽安神為治法隨癥用藥。后3年期間，患者其胸脅脹悶、情緒、睡眠等癥狀明顯好轉，未出現(xiàn)復發(fā)及轉移。

按：患者老年女性，既往情緒急躁，日久影響少陽樞機，失于對氣機的調(diào)節(jié)能力，導致樞機不利，相火妄動，癌毒內(nèi)生。癌腫、相關治療等因素更加重患者情志不暢，漸成急躁、寡歡交替出現(xiàn)的MAD，辨證為樞機不利、相火妄動，治療以和解少陽、調(diào)陽安神為主。方中柴胡、黃芩和解少陽;半夏、黨參、麥芽、雞內(nèi)金、甘草固護脾胃;知母、枸骨葉、荷葉之輕品清解郁熱，防傷陽氣;合歡皮、酸棗仁、珍珠母安神養(yǎng)心;蒲公英、浙貝母、白花蛇舌草、仙鶴草以抗癌解毒;防風以固汗。二診時患者述偶有腰膝酸軟，予以女貞子、墨旱蓮平補肝腎陰陽，避免附子、淫羊藿等大補生熱?；颊進AD等相關癥狀明顯改善，口服中藥3年余，定期復查未出現(xiàn)轉移復發(fā)?；颊呤中g時有淋巴結轉移，有轉移復發(fā)的高危因素，在現(xiàn)代醫(yī)學治療的基礎上，針對乳腺癌術后樞機不利、相火妄動的核心病機，采用和解少陽、調(diào)陽安神的治療法則，顯示出了防治轉移復發(fā)、延長生存的作用趨勢，為臨床乳腺癌的防治提供了新的思路，值得臨床借鑒應用。

5 小結

惡性腫瘤的發(fā)病率連年上升，其患者群數(shù)量逐年增加，在針對癌腫本身治療的基礎上，緩解并發(fā)癥、改善生命質(zhì)量亦是治療重點。由于疾病本身及相關治療的特殊性，以乳腺癌為代表的惡性腫瘤患者臨床常合并MAD，同見“陽癥”與“陰癥”。本文從“少陽為樞”理論入手，認為“少陽為樞”實為氣機之樞，提出若樞機不利，少陽布散陽氣、調(diào)節(jié)臟腑、舒布相火的作用失常，而導致氣滯、血瘀、痰凝、熱毒聚于局部成癌腫。相火妄動，相火不得外展至全身，郁于體內(nèi)日久漸成熱毒，而表現(xiàn)以易怒急躁為主的“偏陽”焦慮狀態(tài);而相火本為人體之陽氣，若妄動日久，必耗氣傷陽，出現(xiàn)郁郁寡歡為主的“偏陰”抑郁狀態(tài)。臨床上選用小柴胡湯辨證加減以起到和解少陽、調(diào)陽安神的作用，在乳腺癌合并MAD的患者治療中發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，以期為惡性腫瘤的臨床治療提供新思路和策略。

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（2019-10-21收稿 責任編輯：蒼寧）