李蘭，王婷，成果，王甜甜，鄧程遠(yuǎn)，封蔚彬，劉靜，王娟，李康，曾亞華*

（1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，湖南 衡陽 421001）

腦卒中可分為出血性和缺血性腦卒中，是世界上第二常見的死亡原因[1-2]，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高死亡率等特點(diǎn)，而腦卒中高致殘率和高死亡率與其肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[3-4]。肺部感染可使原發(fā)疾病惡化，從而影響患者的生活質(zhì)量、功能恢復(fù)及預(yù)后，加重個(gè)人、家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。本研究選取2015年1月至2016年12月在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受治療的495 例腦卒中患者作為研究對象，旨在分析腦卒中患者并發(fā)肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為防治腦卒中患者發(fā)生肺部感染提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015 年1 月至2016 年12 月在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受治療的495 例腦卒中患者的臨床資料。其中腦出血200 例，腦梗死295 例；男366 例，女 129 例；年齡≤65 歲 310 例，＞65 歲 185 例；發(fā)生肺部感染123 例，未發(fā)生肺部感染372 例。所有患者均經(jīng)頭顱CT/MRI 檢查確診，既往有肺部感染病史者不予納入研究。并發(fā)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘等呼吸系統(tǒng)癥狀；②雙側(cè)肺部或一側(cè)肺部可聞及干、濕啰音和/或出現(xiàn)肺實(shí)變體征；③體溫≥38 ℃；④白細(xì)胞≥10×109/L；⑤肺部X線或胸部CT檢查提示肺部感染；⑥痰培養(yǎng)可獲得致病菌生長。上述6項(xiàng)項(xiàng)目滿足≥3項(xiàng)即可確診為肺部感染[6]。

1.2 方法 收集495例腦卒中患者的臨床資料，包括性別、年齡、肺部基礎(chǔ)疾病、卒中類型、意識障礙、長期臥床（臥床時(shí)間≥14 d）、飲酒、吸煙、是否使用質(zhì)子泵抑制劑、白蛋白含量、留置胃管、吞咽障礙、氣管切開、是否氣管插管、高血壓病病史、糖尿病病史、冠心病病史和入院時(shí)ADL 評分等18 個(gè)相關(guān)因素。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者肺部感染率，根據(jù)是否感染分為感染組（n=123）與未感染組（n=372），比較兩組 ADL 評分（大便、小便、上廁所、穿衣、吃飯、步行各10 分，洗漱、修飾各 5 分，上下樓、轉(zhuǎn)移各 15 分，總分 100 分；≤40 分為 ADL 重度損害，41～60 分為 ADL 中度損害，＞61 分為 ADL 輕度損害，100 分為正常），分析腦卒中患者并發(fā)肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以并發(fā)肺部感染為因變量，進(jìn)行單因素分析，再以差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染率 495例腦卒中患者中，發(fā)生肺部感染123例，感染率為24.85%，見表1。

表1 495例腦卒中患者發(fā)生肺部感染的感染率Table 1 Infection rate of lung infection in 495 stroke patients

2.2 兩組ADL 得分比較 感染組ADL 評分為（28.60±24.03）分，未感染組ADL 評分為（53.79±26.50）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 單因素分析 腦卒中患者發(fā)生肺部感染與腦卒中類型、年齡、意識障礙、高血壓病史、肺部基礎(chǔ)疾病、氣管插管、留置胃管、白蛋白含量、氣管切開、質(zhì)子泵抑制劑使用、吞咽障礙及長期臥床相關(guān)（P＜0.05），見表2。

2.4 多因素Logistic 回歸分析 肺部基礎(chǔ)疾病、意識障礙、留置胃管、吞咽障礙及ADL 下降為腦卒中患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

3 討論

導(dǎo)致腦卒中患者并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素較多，本研究結(jié)果顯示，495例腦卒中患者中123例并發(fā)肺部感染，感染率為24.85%，與相關(guān)研究[7-8]結(jié)果相似。其中2015 年237 例腦卒中患者中，有66 例并發(fā)肺部感染，感染率為27.85%；2016年258 例腦卒中患者中，并發(fā)肺部感染57 例，感染率為22.09%，較2015年有所下降，這可能與本科逐漸開展呼吸康復(fù)有關(guān)，患者生命體征平穩(wěn)后立即進(jìn)行呼吸康復(fù)，通過體位管理和咳嗽排痰訓(xùn)練促進(jìn)痰液的排出，呼吸肌訓(xùn)練改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性及呼吸訓(xùn)練保持并改善胸廓活動(dòng)度、矯正無效的呼吸模式，改善患者肺通氣功能，提高咳嗽效能，達(dá)到預(yù)防腦卒中患者肺部并發(fā)癥的目的。

表2 單因素分析Table 2 Single factor analysis

表3 多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis

當(dāng)腦卒中累及呼吸中樞或影響呼吸運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路時(shí)，呼吸調(diào)控機(jī)制異常、呼吸肌受累，導(dǎo)致胸廓活動(dòng)能力減弱，呼吸肌的肌力、耐力下降，協(xié)調(diào)性變差[9]，長時(shí)間還可出現(xiàn)呼吸肌萎縮、無力。特別是當(dāng)膈肌受影響時(shí)，因膈肌是最主要的吸氣肌，也是進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)效率最高的肌肉，患者肺部氣體交換不能有效進(jìn)行，咳嗽效力降低，導(dǎo)致肺部分泌物不易排出，甚至可因呼吸肌無力發(fā)生窒息而危及生命，這增加了肺炎的發(fā)生率及腦卒中患者的死亡率。此外，發(fā)生卒中的患者通常伴有基礎(chǔ)疾病，如以慢性阻塞性肺疾病為代表的肺部基礎(chǔ)疾病，患者呼吸道反復(fù)感染，氣管、支氣管發(fā)生炎性改變，痰液分泌增加，機(jī)體免疫力下降，呼吸功能減弱，咳嗽無力，痰不易排除，潴留于肺部，極易并發(fā)肺部感染[10]。因此，對腦卒中患者進(jìn)行有效的呼吸康復(fù)非常必要，通過對腦卒中患者進(jìn)行體位管理、咳嗽排痰訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練等治療，可改善腦卒中患者的肺功能，降低患肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

意識水平的改變在腦卒中患者較為常見，意識障礙患者通常存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，且需長期臥床，存在自主咳嗽減弱或消失，氣道、肺部分泌物排出障礙、進(jìn)食困難等問題，均可增加肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。吞咽困難也是腦卒中一種常見的功能障礙，是卒中后肺炎公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，因吞咽反射的有效性是氣道保護(hù)的決定性因素[12]，當(dāng)腦卒中患者傷及雙側(cè)皮質(zhì)腦干束時(shí)，吞咽調(diào)控機(jī)制異常，咽部感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，咽反射減弱或消失，吞咽時(shí)喉部抬高受阻或會(huì)厭關(guān)閉不全，唾液處理能力差，可能導(dǎo)致咽部內(nèi)容物誤吸、嗆咳；另外，當(dāng)自發(fā)性吞咽減少而會(huì)厭開放的情況下，咽部分泌物可流入氣管，增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[13]。長期的吞咽功能障礙還可導(dǎo)致口顏面部肌肉功能及協(xié)調(diào)性變差、言語障礙、機(jī)體營養(yǎng)不良、免疫力下降及產(chǎn)生焦慮抑郁情緒等問題，這在某種程度上增加了卒中后肺炎的發(fā)生率。留置胃管是意識障礙患者保證營養(yǎng)供給的途徑之一，也是預(yù)防吞咽困難的腦卒中患者并發(fā)肺炎的常見治療措施，然而，效果非常有限。當(dāng)出現(xiàn)胃管置入位置不當(dāng)，或因咳嗽、用力排便使腹壓增高，或營養(yǎng)液注入過快、過多，或因長時(shí)間的胃管刺激,造成呼吸道黏膜、括約肌損傷及功能障礙,呼吸道黏膜防御能力下降等情況時(shí)均可導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生[14]，且有研究報(bào)道腦卒中患者經(jīng)鼻飼進(jìn)食肺部感染率高于經(jīng)口喂食[15]。

腦卒中患者肺部感染的發(fā)生與患者ADL 評分相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，感染組ADL 評分低于未感染組，這可能與卒中患者長期臥床，日?；顒?dòng)減少、活動(dòng)能力下降，導(dǎo)致全身肌肉萎縮、肺功能下降相關(guān)。

本研究存在以下不足：①數(shù)據(jù)部分缺失，危險(xiǎn)因素選擇不全面，如有無房顫病史、有無預(yù)防性使用抗生素及有無使用激素等；②本研究與類似研究報(bào)道的危險(xiǎn)因素存在一定差異，如將吸煙、高齡等已被初步承認(rèn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素排除在外，這可能與樣本量不足、研究設(shè)計(jì)不同有關(guān)；③本研究為回顧性研究，易產(chǎn)生回憶偏倚和選擇偏倚。

綜上所述，對存在上述危險(xiǎn)因素的腦卒中患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以重視，盡早給予個(gè)性化、規(guī)范化康復(fù)治療，及時(shí)、有效的防治肺部感染，以縮短腦卒中患者住院時(shí)間，提高治愈率，改善預(yù)后。未來還需進(jìn)行大樣本、多中心的臨床研究以得出更具科學(xué)性的結(jié)果。