王玉成

濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 濰坊 261000

病例簡(jiǎn)述：男，16歲。主訴：左眼視物不清2年，加重1月?，F(xiàn)病史：2年前無明顯原因及誘因出現(xiàn)左眼視物不清，加重1月。既往史：2015-08-02查體檢查：尿蛋白3+，潛血3+，24小時(shí)尿蛋白：3.759g，聽力純音檢測(cè)：中度耳聾，后診斷為“先天性白內(nèi)障(右)、屈光不正(雙)、弱視(右)、Alport綜合征？”。兒科擬診“腎小球腎炎”(Alport綜合征)。右眼已于外院因“先天性白內(nèi)障”行白內(nèi)障手術(shù)，病例記錄：視力：右眼HM/50cm(矯正無助)；左眼0.3(矯正無助)。晶狀體：右眼晶狀體混濁，前囊破裂皮質(zhì)溢出；左眼晶狀體混濁，鼻側(cè)圓錐狀改變。個(gè)人史：其母自訴孕早期有“上感”病史。家族史：外祖母30歲診斷為“腎炎”，治療后好轉(zhuǎn)。此次入院眼部查體：視力 右眼：0.6(-3.50DC×165=1.0)左眼：0.1(-7.5DS/-4.5DC×180=0.4) IOP:右18mmHg左17mmHg。雙眼外眼及眼前段未見明顯異常，右眼人工晶體位正，眼底未見明顯異常，左眼晶狀體圓錐狀凸起伴混濁，眼底檢查欠清。治療：2019/12/23行左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后視力1.0，出院后囑于腎內(nèi)科繼續(xù)隨診。

討 論

阿爾伯特綜合征(Alport syndrome,AS)也稱遺傳性腎炎神經(jīng)性耳聾綜合征， 1875年被發(fā)現(xiàn)，1927年由Alport報(bào)道[1]。該病多累及腎臟、耳、眼的基底膜，從而引起結(jié)構(gòu)或功能的異常。當(dāng)前研究發(fā)現(xiàn)，AS的發(fā)病機(jī)制為COL4A5 (X-linked)、COL4A3和COL4A4(常染色體隱性遺傳)的遺傳突變，所致IV型膠原蛋白異常[2]。IV型膠原中，Heterotrimerα3α4α5(異元三聚體)在各器官的基底膜中功能中起著重要作用，如腎小球基底膜,耳蝸血管紋,角膜前、后彈力層、晶狀體囊膜,視網(wǎng)膜色素上皮層(Retinal Pigment Epithelium,RPE)、內(nèi)叢狀層(ILM)和Bruch膜等[3]。因此當(dāng)出現(xiàn)基因突變時(shí)，基底膜異?？梢鸩∽儼l(fā)生。國(guó)外報(bào)道中，該病的流行率約為1:10000，X連鎖變異占85%，男性較女性病情重。該病的診斷需多學(xué)科綜合診斷：1、腎內(nèi)科；2、耳鼻喉科；3、眼科：眼前節(jié)多有特征改變，病變嚴(yán)重時(shí)眼底檢查也會(huì)有顏色的異常。

AS在眼部表現(xiàn)較多見，晶狀體形態(tài)的異常，常表現(xiàn)為圓錐樣改變，Choi觀察Alport綜合征患者晶狀體發(fā)現(xiàn)前囊膜明顯變薄，各細(xì)胞器結(jié)構(gòu)也明顯異常，這也證明了IV型膠原蛋白異常導(dǎo)致晶狀體基底膜結(jié)構(gòu)異常的存在[4]。在角膜上較少表現(xiàn)出異常，均與IV型膠原纖維異常所致，如角膜上皮基底膜異常所致糜爛等，也可見報(bào)道并發(fā)圓錐角膜等[5]。而眼底視網(wǎng)膜并發(fā)癥較多，如色素紊亂、視網(wǎng)膜地毯樣改變、黃斑區(qū)異常暗反光等。視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)中，尤其色素上皮層(RPE層)及玻璃體(Bruch膜)中，含有大量IV型膠原蛋白[6]，因此，當(dāng)發(fā)生異常時(shí)，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)也隨之病變、異常。

該病眼部特征性指標(biāo)多采用計(jì)算顳側(cè)薄變指數(shù)(TTI)，設(shè)備使用德國(guó)海德堡公司OCT測(cè)量黃斑中心凹顳內(nèi)側(cè)(T1)、顳外側(cè)(T2)、鼻內(nèi)側(cè)(N1)、鼻外側(cè)(N2)的視網(wǎng)膜厚度,公式為“TTI=(N1+N2一T1一T2)/(N1+N2)”。最佳診斷臨界值為9.47,靈敏度為73.1%,特異性100.0%。計(jì)算數(shù)值與正常兒童群體相對(duì)比，根據(jù)患兒黃斑顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度是否明顯變薄得出結(jié)論。當(dāng)男性患兒TTI>9.47時(shí)，可輔助診斷AS。該病確診方式還有基因檢測(cè)，對(duì)特定的基因點(diǎn)檢測(cè)異常時(shí)，也可確診。

眼科輔助檢查如下：