李 亮 劉穎涵 寧勢力 趙婷婷 羅福文

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院急腹癥外科，大連 116021)

梅克爾憩室(Meckel’s diverticulum，MD)是胚胎時期卵黃囊末端未閉而形成的一種先天性消化道畸形，是小兒最常見的消化系統(tǒng)發(fā)育疾病之一，成人MD的發(fā)生率占消化道疾病的2%[1]。成人MD患者可終身無癥狀，大約4% MD患者會在一生中出現(xiàn)癥狀[2]。MD內翻引起腸套疊多見于兒童，成人病例少有報道。我科2020年11月收治1例成人MD內翻導致腸套疊，報道如下。

1 臨床資料

男，33歲，因反復臍周疼痛不適6個月，再發(fā)并加重5 h于2020年11月11日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)臍周疼痛不適，可自行緩解，腹痛反復出現(xiàn)；入院5 h前再次出現(xiàn)腹痛，較前加重，以臍周為著，為間斷性絞痛，無放散痛，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，惡心未嘔吐，發(fā)病以來未排氣排便。既往患者體健，無腹部手術史。查體：腹平軟，未觸及包塊，下腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音5次/min。急診血WBC 6.97×109/L(我院正常值3.50×109/L～9.50×109/L)，全血CRP 16.96 mg/L(我院正常值0～10 mg/L)，D-二聚體 0.35 μg/ml(我院正常值0～1.0 μg/ml)，血淀粉酶39.3 IU/L(我院正常值30～110 IU/L)，急診腹部CT考慮腹內疝(圖1)。急診以“腹痛待查”收入我科。入院后給予禁食水、抗感染等對癥支持治療，口服造影劑(泛影葡胺48 g)，5 h后復查腹部CT，考慮小腸套疊(圖2)。建議患者手術治療，但患者入院后排氣排便，腹痛癥狀較前明顯好轉，拒絕手術治療。入院第2天，患者再次出現(xiàn)腹痛并陣發(fā)性加重，遂要求手術治療。

圖1 急診腹部CT見局部腸管腫脹、增厚 圖2 口服造影劑后復查CT見“雙腸管征”(套入部及套鞘部腸管，為掃描方向與套疊腸管一致或接近一致時形成的征象) 圖3 提出腸管證實為腸套疊 圖4縱行切開腸管證實為MD 圖5 小腸大部分被覆腸型黏膜，黏膜及黏膜下層水腫、充血、出血伴急慢性炎細胞浸潤 A.黏膜見潰瘍部分區(qū)域被覆異位的胃黏膜，可見混雜的幽門腺及胃底腺(HE染色 ×100)；B.局部黏膜及黏膜下層見異位的胰腺組織(HE染色 ×100)

2020年11月12日行腹腔鏡探查術。仰臥位，氣管插管全身麻醉。取臍下切口長約1.5 cm，置入10 mm trocar作為觀察孔，氣腹壓力12 mm Hg，臍右側腹直肌外緣、左下腹反麥氏點分別切開約5 mm，置入5 mm trocar作為操作孔。術中可見下腹部腫脹套疊腸管，腸管無缺血壞死改變，腸套疊明確，腔鏡下復位腸管失敗，中轉開腹，延長臍部切口至5 cm逐層入腹，提出套疊腸管(圖3)，還納正常腸管，探及小腸內腫物約6 cm，距回盲部約40 cm，遂決定行小腸部分切除。切除腫物及兩側約15 cm腸管，扇形切除小腸系膜，直線切割閉合器行側(遠端)側(近端)吻合。切除腸管后縱行切開腸管見腫物為小腸憩室內翻所致，證實為MD內翻導致腸套疊(圖4)。手術過程順利，手術時間65 min，術中出血50 ml。術后病理(圖5)：大體檢查(小腸)，送檢小腸長13 cm，周徑4～7 cm，局部可見套疊，套疊腸管長6 cm，局部黏膜缺失，頂端可見黏膜粗糙區(qū)，6.8 cm×5.5 cm，余黏膜未見異常；病理診斷: 符合腸套疊病理改變?；颊呋謴晚樌g后5 d出院。術后電話隨訪2個月，患者未訴不適，飲食及大小便正常。

2 討論

MD是一種先天性消化道系統(tǒng)疾病，通常位于距離回盲瓣100 cm內的回腸系膜對側緣。腸套疊常見于兒童，成人腸套疊占所有患者的5%，成人腸梗阻患者中腸套疊發(fā)生率1%～5%[3]。成人MD臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性，多以消化道出血就診，也表現(xiàn)為腸梗阻、憩室炎或穿孔等。本例表現(xiàn)為腹痛伴排氣排便減少，為不全腸梗阻表現(xiàn)，所以成人MD內翻導致腸套疊最終引起腸梗阻發(fā)生率更低。MD的臨床癥狀主要與其異位胃、胰腺黏膜有關，本例術后病理可見異位胃、胰腺黏膜。MD倒置的原因尚不清楚。一種理論認為由于潰瘍或MD底部的異位組織引起的異常蠕動可能會導致MD內翻[4]。MD病例中21%會出現(xiàn)內翻，但其中只有72%會導致腸套疊[5]。目前，小兒腸套疊的診斷主要依靠超聲檢查，超聲對于成人與檢查者經驗相關，且受腸管內氣體等影響，診斷難度較大，因此，超聲檢查對成年腸套疊幾乎沒有價值[6]。成人主要依靠CT，CT已被證明優(yōu)于其他檢查方法，具有良好的診斷準確性，提高術前診斷率，被稱為成人腸套疊檢查的金標準[5]，其典型的CT表現(xiàn)為“同心圓征”或“雙腸管征”。本例口服造影劑后復查CT表現(xiàn)為“雙腸管征”，診斷考慮腸套疊。

對于成人MD引起的腸套疊，首選手術治療[7]。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展及術者技術的不斷成熟，近年來多采用腹腔鏡手術取代開腹手術。Bandi等[8]報道2種術式的手術時間、術中出血量差異無統(tǒng)計學意義，但腹腔鏡組術后胃腸蠕動恢復和術后住院時間明顯短于開腹組，故腹腔鏡手術治療MD已經成為多數(shù)術者優(yōu)先考慮的手術方式[9],但切除前是否復位腸管及腸管切除范圍目前尚有爭議[10]。對于考慮為良性腸套疊，可嘗試復位后切除憩室；若懷疑惡性，存在受累腸管時則不建議復位，需將受累腸管一并切除，若受累腸管較多在不殘留腫瘤的情況下盡量分離腸管，這樣可最大程度保留功能腸管。手術方式包括單純憩室切除及包含憩室的部分腸管切除。對于單純憩室切除還是局部腸管切除，目前尚沒有確切依據(jù)。Yang等[11]認為憩室基底部柔軟與正常腸管組織相同時，可行憩室局部切除；基底部不清或基底部水腫、僵硬及瘢痕等與正常腸管組織不同或憩室壞疽時，建議連同憩室的局部腸管切除。

結合此病例我們的經驗體會如下：①術前CT檢查意義重大，既可以明確診斷腸套疊，又可以判斷套疊腸管的位置、大小及與周圍組織有無粘連等，對指導手術入路及制定具體手術方案非常重要。②腹腔鏡探查優(yōu)勢明顯，可定位病灶位置，并可探查整個腹腔，減少疾病的漏診及誤診。③腹腔鏡手術對非腫瘤及粘連較輕病例可鏡下對腸管周圍的粘連進行分離、腸管切除及腸管吻合等操作，對術后胃腸功能恢復及減少腸粘連方面效果顯著；切除的標本應置入取物袋中，減少污染。④對于不能除外腫瘤或粘連較重病例，不要腔鏡下強行分離，由于腹腔鏡的定位可就近取口，縮短切口長度；另外，切口處可使用切口保護器，避免污染切口造成感染或種植。

綜上所述，成人MD患病率較低，MD引起腸套疊并最終導致腸梗阻者發(fā)生率更低,CT對于成人腸套疊的診斷意義重大,對于明確MD導致腸套疊病例建議積極手術切除。